周 靜

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外五病房 血管外科(哈爾濱 150086)

下肢靜脈曲張是臨床上一種常見的血管外科疾病，通常采用手術治療，但如果術后沒有做好預防措施，則易導致深靜脈血栓的形成，給患者身體健康帶來二次損傷[1]。下肢深靜脈血栓在血管疾病中發(fā)生率較高，發(fā)病急且病情嚴峻。當病情持續(xù)加重后，容易導致肺動脈栓塞。近年來，下肢靜脈曲張術后靜脈血栓的發(fā)病率逐漸上升，對患者生命安全造成極大威脅，術后采取有效的預防措施是抑制深靜脈血栓形成的重要環(huán)節(jié)[2]。因此，本研究針對下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓的預防應用了體位護理聯(lián)合彈力襪進行干預，取得了較好的預防效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2018年1月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的下肢靜脈曲張術后靜脈血栓患者90例為研究對象，納入標準：1)患者均在腔鏡下行大隱靜脈高位結扎與剝脫術；2)通過下肢血管彩超檢查被確診為下肢靜脈曲張患者；3)所選患者皆對本研究知情，同時簽署知情同意書。排除標準[3]：1)術前已有靜脈血栓形成者；2)合并凝血功能障礙者。根據(jù)護理方法的不同將患者分成對照組和觀察組，每組45例。對照組男24例，女21例；年齡25～65(45.9±3.8)歲；病程1～13(8.5±0.9)年；觀察組男27例，女18例，年齡23～62(45.2±3.1)歲；病程1～10(8.1±0.5)年。兩組患者年齡、性別及病程等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施體位護理措施干預：術后取健肢側(cè)臥位或者平臥，患肢抬高30°，以緩解骨盆靜脈壓力，有利于肢靜脈回流，避免下肢靜脈淤血。術后24 h后制動，24～48 h后可在床邊走動，不要久站，運動量逐日增加，感覺舒適即可。在患者能承受的條件下，對其小腿腓腸肌、股四頭肌及股二頭肌進行按摩，20 min/次、2次/d。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上使用彈力襪進行干預：1)對患者心理進行護理干預。由于大隱靜脈高位與剝脫術術后多遺留傷疤，且存在一定的疼痛，故可出現(xiàn)焦躁及抑郁等負面情緒，通過耐心溫和態(tài)度與患者溝通交流，并開展健康教育，或邀請患者、家屬觀看健康宣講小視頻，提升患者及家屬對血管外科疾病及自我保健等知識的了解程度，有助于消除其顧慮；而對彈力襪療效的未知及擔憂，會使患者害怕穿彈力襪,通過上述心理干預措施，可緩解其負面情緒，在與患者的溝通與交流中，注意保護其自尊與尊嚴，強調(diào)穿彈力襪的必要性及重要性，并告知其治療成功病例，提升其對穿彈力襪的配合度；第1次穿時需由護理人員示范并幫助,緩解患者緊張心理,并將彈力襪的正確穿法教給患者及其家屬。2)選擇合適的彈力襪[4-5]。長度的選擇:彈力襪分為長筒襪與短襪,長筒襪于腹股溝下3.0 cm，短襪于膝下3.0 cm，短襪比較容易調(diào)整，并且相對比較舒服,如患者大腿周長>60 cm或大腿伴曲張時,選擇長筒襪最為適宜[6]。尺寸的選擇:對患者腳踝和小腿腓骨處進行測量,依據(jù)測量結果選取尺寸大小合適的彈力襪,若測量結果在兩型號間,盡可能選取尺寸稍小的彈力襪[7]。3)術后合理運動。醫(yī)護人員可鼓勵患者下床多活動，但需量力而行，且不可長久站立一處，可通過散步、打太極拳等方式；床尾上升，保持床面與平面夾角30°，能夠促進靜脈回流,術后第5天便可將原彈力繃帶拆除,給患者穿上彈力襪繼續(xù)治療；康復期間保持良好的生活習慣，清淡飲食，禁煙酒，囑咐患者在睡前脫下彈力襪后，清晨醒后穿前沿血流回流方向適度按摩兩側(cè)下肢；如有條件可邀請中醫(yī)科會診，沿經(jīng)絡按摩四肢，促進血液回流[4]。

1.3 觀察指標

1.3.1 凝血指標 觀察兩組患者護理前后凝血指標變化情況：凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)及活化部分凝血活酶時間(APTT)等，指標檢測時間通常為護理前、后3周。

1.3.2 下肢深靜脈血栓形成情況 下肢深靜脈血栓分度評估標準：Ⅰ度：患者伴：輕微疼痛、無腫脹現(xiàn)象發(fā)生；Ⅱ度：患者患肢疼痛、腫脹突出，運動受限且伴低熱；Ⅲ度：患者術后交叉出現(xiàn)寒戰(zhàn)與高熱現(xiàn)象，體溫高達40 ℃，同時病程長；Ⅳ度：患者患肢出現(xiàn)顯著腫脹，無法站立，體溫上升的同時，局部皮膚表現(xiàn)出蒼白。

1.3.3 炎癥因子 兩組患者白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎癥因子指標：抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心后取上清液，應用試劑盒檢測IL-6、CRP及TNF-α，根據(jù)說明書操作。

1.3.4 預防效果 顯效：術后靜脈曲張康復較好、無任何不良反應及靜脈血栓形成；有效：術后靜脈曲張康復情況較好，有少量不良反應發(fā)生及極少靜脈血栓形成；無效：術后靜脈曲張康復狀況極差，伴多種并發(fā)癥發(fā)生，且形成較多深靜脈血栓[8]。預防有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者護理前后凝血指標比較

護理前兩組患者凝血指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后觀察組APTT及PT明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Fbg、TT明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者護理前后凝血指標比較

注：與護理前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.2 兩組患者下肢靜脈血栓發(fā)生情況比較

血栓發(fā)生情況：觀察組Ⅰ度2例，Ⅱ度1例，Ⅲ度1例，未見Ⅳ度發(fā)生，各度嚴重程度患者均較對照組低。觀察組下肢靜脈血栓總發(fā)生率為8.9%，明顯低于對照組31.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

2.3 兩組患者炎性因子比較

兩組患者治療前IL-6、CRP及TNF-α等炎癥因子指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者各項指標均明顯降低，同時觀察組患者各指標明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表2 兩組患者下肢靜脈血栓發(fā)生情況比較[n(%)，n=45]

表3 兩組患者護理前后炎性因子比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.4 兩組患者預防效果比較

經(jīng)過治療兩組患者均有明顯效果，觀察組患者顯效率和有效率均高于對照組患者，且觀察組患者未發(fā)生無效治療，整體預防有效率為100%，顯著高于對照組的88.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者預防有效率比較[n(%)，n=45]

3 討論

深靜脈血栓是下肢靜脈曲張術后并發(fā)癥，下肢靜脈曲張術后，受到疼痛、麻醉及運功量減少等因素干擾，血液流速減慢，凝血因子在局部聚集，凝血障礙風險增加，此為靜脈血栓形成的基礎病變條件[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，提升患者術后肢體運動率，使下肢靜脈血流暢通，可改善凝血指標，且采取有效的干預措施，對降低靜脈血栓產(chǎn)生有積極作用。近年來，臨床上提出了一種新型的抗血栓形成護理方法，即體位護理聯(lián)合彈力襪的干預措施，此方式受到廣大醫(yī)患青睞，對抑制術后靜脈血栓的形成效果極佳，對機體血液的高凝狀態(tài)具有促進功能，可控制血栓的發(fā)生率，降低靜脈曲張術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者的生存質(zhì)量[11]。

人體在站立時，由于地心引力重力作用比靜脈內(nèi)滲透壓大，導致部分水分子從心血管系統(tǒng)迅速流入組織間質(zhì)，而蛋白等大分子難以穿過血管壁，故血液被濃縮。當人體處于臥位時，機體靜脈滲透壓水平不斷增加，使得肢體腫脹，血管內(nèi)凝血因子被稀釋，F(xiàn)IB水平下降[12-13]。由此可見，地心引力和靜脈滲透壓間的相互作用是誘導體位對機體凝血狀態(tài)產(chǎn)生影響的重要原因。

本研究結果顯示，大部分患者具有皮膚瘀斑和肢體腫脹等臨床體征，部分甚至可出現(xiàn)下肢靜脈血栓，提示術后患者血液多處于高凝狀態(tài)，血流遲緩，血流黏度高。本研究結果與相關文獻報道基本一致。因此，體位干預聯(lián)合彈力襪干預方式，能夠有效預防血液高凝狀態(tài)，抑制地心引力和靜脈滲透壓間的相互作用，以此改善各項凝血指標。本研究護理前兩組患者凝血指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后觀察組APTT及PT顯著高于對照組(P<0.05)，而FIB顯著低于對照組(P<0.05)，證實了上述理論。

本研究觀察組依從性明顯高于對照組(P<0.05)，下肢靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，這可能是因為采用體位護理聯(lián)合彈力襪對下肢靜脈曲張術后靜脈血栓患者實施干預，不僅可降低體內(nèi)靜脈血栓形成風險，還可通過彈力襪刺激下肢血管，恢復內(nèi)皮細胞功能，減少凝血因子活性，調(diào)節(jié)體內(nèi)血栓溶解機制[14-15]，減少下肢靜脈血栓發(fā)生風險，并引導已發(fā)生的下肢靜脈血栓逐步溶解，提升患者生活質(zhì)量。

在使用彈力襪時，應注意：1)護士需要對患者患肢創(chuàng)口是否被感染、皮膚濕疹以及皮下組織炎癥等進行仔細檢查,如果患者有以上問題,在穿上彈力襪時，需要對傷口進行處理；2)每日清晨起床后，適當提高下肢，維持30 min后，穿著彈力襪,休息時需要將彈力襪脫下,夜間切忌穿著彈力襪入眠；3)勤剪指甲,防止腳后跟皮膚皸裂,刮破彈力襪；4)術后初期盡量穿露出腳趾頭的彈力襪,以便掌握患者血運情況,及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取針對性的處理措施；5)按照要求對彈力襪進行清洗,避免頻繁清洗及暴曬于陽光下；6)雖然彈力襪很少存在過敏現(xiàn)象,但少數(shù)產(chǎn)品中有乳膠及其他相關的過敏物質(zhì),所以還是存在過敏的可能性；一旦出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，立即脫下彈力襪，聯(lián)絡醫(yī)師，予以對癥處理，比如服用抗過敏藥物，使用無過敏物質(zhì)的彈力襪等。

綜上所述，體位護理聯(lián)合彈力襪對下肢靜脈曲張術后的靜脈血栓患者進行干預，不僅可緩解患肢酸脹負重感，提升患者舒適度，還可緩解血液高凝狀態(tài)，有效預防術后發(fā)生靜脈血栓，臨床上值得進一步推廣應用。