楊春 閻日成 姚建偉 景永明

多數(shù)情況下房性早搏(簡稱房早)代償間歇不完全，即聯(lián)律間期(NS)+代償間期(SN)<2倍竇性心律周期(NN)；頻發(fā)房早的Lorenz-RR散點圖特征為：早搏前點集與早搏點集不對稱分布于等速線兩邊，早搏后點集主軸斜率大于0.5，與竇性心律點集貼近[1]；如果是房性并行心律，則早搏點集(NSN)、早搏前點集(NNS)、早搏后點集 (SNN)均向等速線延伸，形成特征的倒“Y”字型結(jié)構(gòu)或早搏點集呈銳角三角形的特征[2-3](圖 1)。

A：Lorenz-RR散點圖：房早點集(NSN)與房早前點集(NNS)不對稱分布于等速線兩邊，房早后點集(SNN)貼近竇性心律點集(NNN)但二者不重疊；B：差值散點圖：房早起點集(NNNS)與房早止點集(SNNN)不對稱，房早始點集(NNSN)與房早終點集(NSNN)不對稱(關(guān)于y=x線)，提示代償不完全，SN>NN

圖1普通房性并行心律的心電散點圖

特殊情況下，房早可發(fā)生等周期代償，即SN=NN，相當于房早重整了竇性心律的節(jié)律，如果房性并行心律反復重整竇性心律的節(jié)律，將形成房性并行心律伴節(jié)律重整的心電散點圖，特征性的心電散點圖將是快速識別此類心律失常的秘密武器。筆者結(jié)合散點圖的逆向技術(shù)，分析房性并行心律伴節(jié)律重整的典型病例，總結(jié)其心電散點圖特征，為快速分析此類動態(tài)心電圖奠定基礎(chǔ)。

1 病例分析

1.1例1 患者，女，78歲，心慌胸悶三天。典型動態(tài)心電圖片段(圖2)：基礎(chǔ)心律為竇性心律，可見提前出現(xiàn)的P′-QRS-T波群，P′波形態(tài)略有畸形，QRS波群形態(tài)正常，P′R>0.12s，聯(lián)律間期不固定，P′、P′之間有倍數(shù)關(guān)系，代償間歇不完全，SN周期約等于NN周期(圖 2A)，提示頻發(fā)房早伴節(jié)律重整，圖2B顯示有寬大畸形的QRS-T提前出現(xiàn)，聯(lián)律間期相對固定，代償間歇完全。動態(tài)心電圖診斷：竇性心律合并房性并行心律伴節(jié)律重整，頻發(fā)室性早搏(簡稱室早)。

心電散點圖特征：圖 3A是本例24 h Lorenz-RR散點圖，竇性心律點集(NNN)呈棒球拍狀縱向分布于等速線，等速線近端為快頻率竇性心律點集，重疊有少量成對房早(NSS)及短陣房性心動過速(SSS)點集，遠端為竇性心律點集(NNN)，重疊有房早后點集(SNN)。等速線上方的短長周期區(qū)：室早點集(NVN)沿垂直方向分布；房早點集(NSN)沿水平方向向等速線延伸。等速線下方長短周期區(qū)：房早前點集(NNS)沿垂直方向向等速線延伸，與短長周期區(qū)的NSN點集幾乎對稱分布于等速線的兩側(cè)，這種聯(lián)律間期在主導心律基本固定的情況下連續(xù)變化，體現(xiàn)了并行心律的電生理特征；而房早后點集(SNN)基本淹沒在竇性心律點集中而不能單獨顯露，體現(xiàn)的是等周期代償、節(jié)律重整的電生理特征；室早前點集(NNV)淹沒在NNS點集中不能單獨顯露，室早后點集(VNN)分布于竇性心律點集的右側(cè)，近端重疊在NNS中，遠端伸出部分顯示其長軸斜率約為0.5，代表頻發(fā)室早代償間歇完全。差值散點圖顯示：竇性心律點集(NNNN)呈類圓形分布于坐標原點，y軸負側(cè)的密集點集為早搏起點集(包括NNNS及NNNV)，Ⅱ象限分布有早搏始點集，其中基本分布于Ⅱ象限角分線的為房早始點集(NNSN)，主軸斜率約為-2的為室早始點集(NVNN)；Ⅳ象限分布有早搏終點集，其中房早始點集(NSNN)基本沿x軸正側(cè)分布(略下方)，室早終點集(NVNN)主軸斜率約為-0.5；可以看出NNNS點集與NSNN點集基本關(guān)于y=-x的直線對稱分布，與Ⅱ象限角分線分布的NNSN點集形成特征性右下向斜倒的”Y”字形結(jié)構(gòu)，是房早伴節(jié)律重整的特征性差值散散點圖。室早止點集(VNNN)分布于x軸負側(cè)，與室早始、終點集密集程度相等，房早止點集(SNNN)重疊在坐標原點而不能單獨顯露。第Ⅳ象限的角分線上可見稀疏的散點，表示有少量的二聯(lián)律(NSNS或NVNV)。

A:竇性心律合并房性并行心律伴節(jié)律重整;B:竇性心律合并房性并行心律伴節(jié)律重整,頻發(fā)室性早搏，可見房室早連發(fā)及室房早連發(fā)

圖2例1相關(guān)動態(tài)心電圖片段

圖3 例1 24 h Lorenz-RR散點圖(A)與差值散點圖(B)

1.2例2 患者，男，73歲，因胸悶，心悸就診。動態(tài)心電圖特征(圖 4、5)：基礎(chǔ)心律為竇性心律，可見提前出現(xiàn)的P′-QRS-T波群，P′R>0.12 s，P′形態(tài)與竇性P波類似，P′、P′之間有倍數(shù)關(guān)系，等周期代償。動態(tài)心電圖提示：頻發(fā)房早呈并行心律，伴節(jié)律重整，成對房早，短陣房速。

心電散點圖特征：Lorenz-RR散點圖(圖6A)：竇性心律點集(NNN)呈短棒狀沿等速線分布，短長周期區(qū)的NSN點集沿水平方向向等速線延伸，長短周期區(qū)的NNS點集沿垂直方向向等速線延伸，房早后點集(SNN)重疊在竇性心律點集中沒有單獨顯露，呈現(xiàn)出曲尺狀的散點圖特征，提示頻發(fā)房早伴節(jié)律重整；另外在NSN點集的正下方可見成勢的NSS點集局限分布在等速線略下方，同一水平略左為局限分布的房速點集(SSS)，SSS點集正上方有垂直方向分布的SSN點集，提示本例有少量成對房早及短陣房速，散點圖顯示SS周期相對固定，提示成對房早及短陣房速的機理為折返機理，而聯(lián)律間期顯著不等的單發(fā)房早則提示并行心律。

頻發(fā)房早伴節(jié)律重整

房性并行心律伴節(jié)律重整，成對房早

差值散點圖(圖6B)：竇性心律點集(NNNN)呈類圓形位于原點，早搏起點集(NNNS)分布于y軸負側(cè)，早搏始點集(NNSN)分布于第二象限，始點集(NSNN)分布于x軸正側(cè)，止點集(SNNN)與主導心律(NNNN)重疊而沒有單獨顯露，總體上呈特征性倒“Y”字型結(jié)構(gòu)。第Ⅳ象限的角分線上可見有密集的散點，提示有大量的二聯(lián)律(NSNS)，各點集均向坐標原點延伸，與竇性心律點集連成一片，代表房早聯(lián)律間期不固定，提示并行心律。

圖6 例2的Lorenz-RR散點圖和差值散點圖

2 討論

房性并行心律是指心房的異位激動點有保護性傳入阻滯，其自律性不受主導心律的控制，間斷或連續(xù)性的發(fā)出激動，與主導心律相互競爭、相互干擾，共同或交替控制心臟的一種主動性心律失常[3]。其顯著的心電圖特征為頻發(fā)房早聯(lián)律間期不固定，代償間歇不完全，早搏之間有倍數(shù)關(guān)系，可見房性融合波。如果房性異位起搏點離竇房結(jié)近(比如起源于右房上部的激動點)，在其控制心房的同時侵入竇房結(jié)而重整其節(jié)律，造成房早伴等周期代償，房性并行心律伴節(jié)律重整的動態(tài)心電圖與普通房性并行心律似乎并沒有太多的區(qū)別，但通過典型病例分析，我們發(fā)現(xiàn)二者的散點圖特征明顯不同，伴有節(jié)律重整的房并，早搏點集(NSN)與早搏前點集(NNS)基本對稱分布于等速線的兩邊，并向等速線延伸，早搏后點集(SNN)淹沒在竇性心律點集中而不能顯露，Lorenz-RR散點圖形成特征性橫折豎曲尺狀結(jié)構(gòu)；而差值散點圖形成特征性右下向斜倒的“Y”字型結(jié)構(gòu)，而普通房并Lorenz-RR散點圖卻可見特征明顯的早搏后點集(SNN)分布于竇性心律點集的略下方，差值散點圖可見明顯的房早止點集(SNNN)分布于x軸的負側(cè)，起(NNNS)、始(NNSN)、終(NSNN)點集也不是標準的倒“Y”字型結(jié)構(gòu)(圖 1)。

與普通房并相比，伴有節(jié)律重整的房并其散點圖似乎更簡單，特征也更明顯，然而節(jié)律重整不僅僅見于房早重整竇性心律，也見于竇性奪獲節(jié)律重整逸搏心律(室性或交界性等)，房早或室早重整自主心律(房性、室性或交界性)，自身心律重整低限的起搏心律，在這種種復雜心律失常中均可見“曲尺”與倒“Y”的身影，而這種特征的散點圖幾乎是我們分析此類復雜心律失常的鑰匙。

圖7是一例動態(tài)心電圖片段(顯示標準導聯(lián))，可見頻發(fā)房早，聯(lián)律間期略有不等，主導室律基本勻齊，但PR間期似乎并不固定，診斷其實并不容易，然而其心電散點圖卻非常簡潔，24 h時間散點圖(圖 8)顯示主導節(jié)律(NN層)上下起伏，其下有聯(lián)律間期不固定的早搏層(NS層)與其相連，選時段分析可見：Lorenz-RR散點圖可見棒球拍遠端有“曲尺”(圖 9A)，差值散點圖則是倒“Y”字型結(jié)構(gòu)(圖 9B)，一眼可以認出這是一種房并伴節(jié)律重整的散點圖，但結(jié)合動態(tài)心電圖片段，發(fā)現(xiàn)所有房早P′ R間期固定，而主導心律PR間期卻不固定，提示房并發(fā)生在交界性自主心律(散點圖顯示頻率>60次/分)的大背景下，而交界性自主心律與竇性心律心律發(fā)生干擾性房室脫節(jié)，當竇性頻率超過交界性自主心律的頻率時，竇性心律1∶1下傳心室 (圖 10)，提示房室傳導功能正常，從散點圖上看竇性心律頻率也正常，提示竇房結(jié)功能正常，這種頻率60次/分以上的交界性自主心律是低位起搏點自律性增高，與主導心律相互競爭、相互干擾的一種主動性心律失常，是“不速之客”，與病竇綜合征或三度房室阻滯時出現(xiàn)的逸搏心律保護機制是截然不同的，但它們卻有共同的電生理機制，就是沒有保護性的傳入阻滯，都可隨時發(fā)生節(jié)律重整。

圖7 竇性心律合并交界性自主心律，房性并行心律伴節(jié)律重整

圖8 竇性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的24 h時間散點圖

A:Lorenz-RR散點圖;B:差值散點圖

圖9竇性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的分時段(時間散點圖所選時段)散點圖

圖10 竇性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的動態(tài)心電圖片段

心電散點圖展示的是心律失常的整體觀，往往能表現(xiàn)出心律失常的電生理機制[5]。曲尺狀的Lorenz-RR散點圖與倒“Y”字型差值散點圖是附加心律重整主導心律的特征性散點圖，在分析動態(tài)心電圖時，遇到此類散點圖，首先要通過逆向技術(shù)搞清主導心律的性質(zhì)，再搞清附加心律的性質(zhì)，通常情況下，竇性奪獲重整逸搏心律時，曲尺位置高(多在1 s線以上)，其高度體現(xiàn)的是相對固定的逸搏頻率周期；房并重整竇性心律時，曲尺位置低(多在1 s線以下)，其高度體現(xiàn)的是發(fā)生房并時的竇性頻率周期，而自身心律重整低限起搏心律，曲尺低置多固定在1 s線，體現(xiàn)的是低限的起搏頻率周期[5]。曲尺位置的高低可以大概鑒別心律失常的性質(zhì)，但最終的確診還須依靠逆向技術(shù)最后確認。

總之，房性并行心律伴節(jié)律重整的特征性心電散點圖為我們快速分析類似的心律失常提供了新思路，加深了我們對逸搏心律、自主心律及起搏心律的電生理特征認識，明確了它們之間區(qū)別與聯(lián)系，提高了我們的理論水平和實踐能力。