高俊英， 黃婷婷， 劉暢， 盧靜誼

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣東廣州 510260)

卒中是中老年最常見的心腦血管疾病，卒中后導(dǎo)致了患者的神經(jīng)功能受損，嚴(yán)重影響患者生活的質(zhì)量和心理狀態(tài)[1]。研究[2]表明，卒中后患者普遍存在心理健康的問題，包括由卒中引起相關(guān)的焦慮和抑郁心理，以及對生活缺乏樂趣，影響飲食和睡眠質(zhì)量，對生活造成嚴(yán)重的影響[3]。雖然對于卒中患者其早期干預(yù)及護理對患者預(yù)后具有重要的影響，但患者在出院后的康復(fù)也對患者的后續(xù)康復(fù)效果及生活質(zhì)量具有重要影響。而且卒中患者其心理疾病多發(fā)生在卒中后2個月后，由于發(fā)生心理疾病時多缺乏后續(xù)的護理干預(yù)措施[4]，因此，對于首次卒中患者后續(xù)康復(fù)過程中采取早期的相關(guān)護理干預(yù)非常重要。雖然延續(xù)性護理已經(jīng)比較廣泛地應(yīng)用于臨床疾病的社區(qū)干預(yù)等，并也取得了一定的效果，但目前延續(xù)護理模式的干預(yù)方法多為單一化，多通過遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)干預(yù)和家庭隨訪，或者通過社區(qū)護理人員進行一定的干預(yù)，在其應(yīng)用的過程中仍有較大的優(yōu)化空間[5]。奧馬哈系統(tǒng)是由問題評估分類系統(tǒng)，護理計劃/服務(wù)系統(tǒng)和效果評價系統(tǒng)組成的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療術(shù)語[6]。目前奧馬哈系統(tǒng)在國外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床實踐的方案改進、結(jié)構(gòu)記錄和分析數(shù)據(jù)[7]。既往研究[8]采用奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的出院后護理干預(yù)模式，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。同時也有研究[9]采用奧馬哈系統(tǒng)對慢性阻塞性肺疾病進行個案管理，并取得了顯著的改進效果。但目前對于奧馬哈系統(tǒng)在卒中患者延續(xù)性護理的應(yīng)用仍比較少。本研究旨在通過基于奧馬哈系統(tǒng)擬建立延續(xù)護理模式，進一步優(yōu)化延續(xù)性護理的模式，并探討其在首次腦卒中患者的應(yīng)用策略及對患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的作用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隊列研究，選擇2017年1—6月共60例于我院住院治療的首次腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并經(jīng)CT和MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)初次發(fā)病；(3)年齡25～80歲；(4)病情穩(wěn)定并達到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者；(5)獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并病情不穩(wěn)定的患者；(2)預(yù)計生存時間小于6個月的患者；(3)合并精神病史或認(rèn)知功能障礙的患者；(4)不能完成完整隨訪的患者。60例患者根據(jù)住院時間按順序編號，通過Excel生成的隨機數(shù)字分配到觀察組和對照組，每組30例。觀察組患者采用奧馬哈系統(tǒng)建立的延續(xù)護理方案進行干預(yù)，對照組患者采用常規(guī)的延續(xù)性護理策略。兩組患者的性別比例、平均年齡、住院時間、教育程度、職業(yè)狀態(tài)及既往病史的比例對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項目觀察組(n=30)對照組(n=30)2/t值P值性別(例)0.6010.438 男1714 女1316年齡(歲)62.5±8.664.7±7.91.0320.306住院時間(d)15.3±3.116.4±2.81.4420.155教育程度[例(%)]0.3170.573 初中以下20(66.7)22(73.3) 初中以上10(33.3)8(26.7)職業(yè)狀態(tài)[例(%)]0.0980.754 在職6(20.0)7(23.3) 退休24(80.0)23(76.7)既往病史[例(%)]0.2780.598 ≤1種11(36.7)13(43.3) >1種19(63.3)17(56.7)

1.2 處理方法

1.2.1 常規(guī)延續(xù)護理模式 在出院時具體對于患者進行卒中后康復(fù)的注意事項，同時給予宣教資料和具體的康復(fù)鍛煉計劃，讓家屬加強對患者的關(guān)懷，增加患者的社交能力以減少抑郁的發(fā)生。同時建立科室電話專線及時了解患者的康復(fù)情況，讓患者或者家屬遇到問題時可隨時與本病區(qū)護士進行交流溝通，并定期通過醫(yī)院的微信公眾號推送相關(guān)宣傳資料，對患者在出院后第2周、第1個月、第3個月的電話回訪方式了解患者的情況，并給予相應(yīng)的護理指導(dǎo)。

1.2.2 奧馬哈系統(tǒng)建立的延續(xù)護理模式 在常規(guī)延續(xù)護理模式的基礎(chǔ)上，(1)患者的初次跟蹤隨訪在出院后2周內(nèi)進行，具體奧馬哈系統(tǒng)的問題分類系統(tǒng)初步擬定評估表的一級指標(biāo)，分為環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為 4 個領(lǐng)域，每一領(lǐng)域又包含若干常見問題，根據(jù)既往研究[11]及本院實際情況修改形成40項二級指標(biāo)， 其中環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為每個領(lǐng)域各10個問題，每個問題采用認(rèn)知(knowledge，K)、行為(behavior，B) 和狀況(status，S) 三方面進行評價，K-B-S評分采用0～5分進行評分，分?jǐn)?shù)越高表明患者對該問題認(rèn)知、行為和實際狀況越好。按照初次評估的效果，根據(jù)各條問題的等分情況從低到高排列，評估需要優(yōu)先解決的問題，并給予各條問題中相應(yīng)的干預(yù)方式，某些特殊的問題具體可通過社區(qū)護士進行幫助干預(yù)；(2)第2次和第3次隨訪在出院后第1、3個月進行，同樣采用相同的奧馬哈系統(tǒng)評分，評估環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為的改善情況，同時進一步給予相應(yīng)的干預(yù)建議，具體的奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)護理模式流程圖如圖1所示。

圖1 奧馬哈系統(tǒng)建立的延續(xù)護理模式的實施流程圖

1.3 評價指標(biāo) (1)記錄觀察組患者初次、第2次和第3次隨訪時奧馬哈系統(tǒng)的環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為K-B-S評分，以評價各領(lǐng)域的改善情況。(2)兩組患者的生活質(zhì)量評定在出院時和出院3個月后采用ADL(Activities of daily living)日常生活活動能力量表進行評估，ADL評分總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。(3)心理狀態(tài)評定：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)量表(14項)和漢密頓抑郁(HAMD)量表(17項)在患者出院時和出院后3個月評估患者的心理狀態(tài)。其中HAMA量表總分56分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮越狀態(tài)越嚴(yán)重，得分大于14分為肯定存在焦慮。HAMD量表總分為54分，總分超過17分為確定存在抑郁癥。

2 結(jié)果

2.1 奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)護理隨訪評估變化 觀察組患者在3次系統(tǒng)隨訪評估，其中初次隨訪的主要問題為心理領(lǐng)域的心理健康問題，主要表現(xiàn)為憂傷、情緒波動；同時健康相關(guān)行為中較為突出的問題為身體活動少，未按醫(yī)囑服用控制藥物。對觀察組給予患者加強認(rèn)識和干預(yù)后，其奧馬哈系統(tǒng)評估的環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為 4 個領(lǐng)域K-B-S得分均顯著上升，其中第3次隨訪時4個領(lǐng)域的K-B-S評分均顯著高于初次隨訪和第2次隨訪，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

領(lǐng)域初次隨訪第2次隨訪第3次隨訪KBSKBSKBS環(huán)境2.4±0.31.9±0.52.2±0.33.1±0.6?2.8±0.7?2.7±0.5?4.6±0.3?△4.4±0.4?△4.2±1.0?△社會2.1±0.42.3±0.32.0±0.43.6±0.5?3.1±0.4?2.9±0.6?4.3±0.4?△4.2±0.8?△3.9±0.7?△心理1.8±0.31.6±0.41.5±0.23.4±0.8?3.2±0.6?2.5±0.4?4.5±0.4?△4.0±0.7?△3.8±0.6?△健康相關(guān)行1.9±0.41.7±0.62.1±0.33.3±0.5?2.7±0.8?2.8±0.4?4.6±0.3?△4.0±0.9?△4.1±0.5?△

*與初次隨訪比較P<0.05；△與第2次隨訪比較P<0.05

2.2 兩組患者出院時及3個月的生活質(zhì)量比較 觀察組和對照組患者于出院時的ADL評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.994,P=0.324)，出院3個月兩組患者的ADL評分較出院時均顯著提升(P<0.05)，而觀察組的ADL評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.647,P<0.001)。見表3。

2.3 兩組患者的心理狀態(tài)比較 兩組患者在出院時的HAMA評分和HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出院3個月后兩組患者的HAMA和HAMD評分較出院時均顯著下降(P<0.05)，但觀察組的HAMA評分和HAMD評分顯著低于對照組(P<0.001)。見表4。

項目例數(shù)出院時出院后3個月t值P值觀察組3049.4±7.277.8±12.410.848<0.001對照組3051.3±7.664.7±9.26.151<0.001t值0.9944.647P值0.324<0.001

項目例數(shù)HAMA評分HAMD評分出院時出院后3個月出院時出院后3個月觀察組3010.7±4.96.6±2.5?12.5±3.6?5.3±2.5?對照組3011.1±4.38.6±2.8?13.4±2.8?8.4±3.1?t值0.3362.9181.0814.264P值0.7380.0050.284<0.001

*與出院時比較P<0.05

3 討論

近年來延續(xù)護理模式在我國逐漸廣泛應(yīng)用，目前醫(yī)院多建立延續(xù)護理中心，通過回訪的方式增加醫(yī)患的交流，給予患者相應(yīng)的出院后護理指導(dǎo)[12]。但目前的延續(xù)護理模式并未形成固定的形式和標(biāo)準(zhǔn)，在不同疾病的應(yīng)用中仍需要有很大的改進空間，因此，需要進一步通過優(yōu)化護理理念以促進延續(xù)護理的應(yīng)用和發(fā)展[13]。奧馬哈系統(tǒng)是由美國護理協(xié)會建立的標(biāo)準(zhǔn)化護理語言體系，其系通過全面評估、有效干預(yù)及進行相應(yīng)的結(jié)局評價的護理程序[14]。目前奧馬哈系統(tǒng)主要應(yīng)用于護理模式的改進，包括在住院護理、延續(xù)護理和社區(qū)護理中均被廣泛應(yīng)用?；趭W馬哈系統(tǒng)建立的延續(xù)護理模式也在我國逐漸應(yīng)用于高血壓、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等疾病中[15]，但其具體在卒中領(lǐng)域中的應(yīng)用特別對患者心理及生活質(zhì)量的改善情況的評估仍比較少。本研究旨在探討通過奧馬哈系統(tǒng)建立的延續(xù)護理模式在卒中患者出院后生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響。

腦卒中患者出院后的生活質(zhì)量仍與患病前具有較大的差距，特別在出院早期，患者在缺乏醫(yī)院護理的照顧下，容易產(chǎn)生各種生活和心理的問題[16]。本研究中觀察組對首次腦卒中患者出院后2周進行隨訪中，通過奧馬哈系統(tǒng)設(shè)計的問題評價中了解到，患者無論是環(huán)境、社會、心理及健康相關(guān)行為領(lǐng)域的評分仍比較差。表明患者在出院初期的康復(fù)中容易遇到各種問題，在本研究中發(fā)現(xiàn)，出院患者不少存在心理健康問題，主要表現(xiàn)為憂傷、情緒波動，同時健康相關(guān)行為中較為突出的問題為身體活動少，未按醫(yī)囑服用控制藥物。其中心理問題影響的原因主要包括了患者憂慮自己對康復(fù)的擔(dān)憂及對家庭帶來的負(fù)擔(dān)等。不同患者之間的心理領(lǐng)域問題也有一定的差異，有的患者表現(xiàn)為需要情感上的依戀和照顧等。而健康相關(guān)行為中也包括了患者對出院后康復(fù)認(rèn)識的不夠，未能執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑進行積極的活動干預(yù)，以促進患者自身的康復(fù)情況。同時本研究也發(fā)現(xiàn)患者在出院后環(huán)境因素及社交因素的影響，表現(xiàn)為患者住處缺乏相關(guān)幫助早期康復(fù)的工具以及安全設(shè)備不足，以及患者卒中后語言交流障礙等。本研究也與既往高擎擎等[11]調(diào)查研究結(jié)果相接近。因此對于卒中患者出院后患者的進一步延續(xù)護理，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)能更好地評估患者遇到的問題，以及能針對性地進行評估和給予干預(yù)。在第2次和3次隨訪中，所有患者在4個領(lǐng)域的評分均已經(jīng)顯著地改善，顯示了在奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)時主要針對評估問題改進患者認(rèn)知及行為的有效性。

既往研究[17]發(fā)現(xiàn)奧馬哈系統(tǒng)護理模式能夠提高腦卒中患者生存質(zhì)量評價中的精力、家庭角色、活動能力、情緒、自理能力、上肢功能維度得分，且更優(yōu)于常規(guī)護理模式。本研究結(jié)果也顯示應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理模式中顯著提高了患者的生活質(zhì)量評分。同時，在評價患者的焦慮和抑郁狀態(tài)中，奧馬哈系統(tǒng)設(shè)計的延續(xù)護理模式也顯著由于常規(guī)的延續(xù)護理干預(yù)，本研究中將奧馬哈系統(tǒng)特別對4個關(guān)鍵領(lǐng)域進行了全面的評估，準(zhǔn)確診斷患者的健康和心理問題，進而針對性的采取干預(yù)措施，在通過3次隨訪中加強了認(rèn)知、行為、狀況三方面護理干預(yù)和評價，表明了更加規(guī)范及改進了延續(xù)護理模式的應(yīng)用。但對于設(shè)計奧馬哈系統(tǒng)中的相關(guān)問題，需要科學(xué)地進行評估，在評估和干預(yù)過程中也需要提高護士水平，才能得到良好的實施效果[18]。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)建立的延續(xù)護理模式能顯著提高首次腦卒中患者出院后的生活質(zhì)量和改善患者的心理健康狀態(tài)，其效果優(yōu)于常規(guī)的延續(xù)護理模式。