賀丹， 葛儉儉， 萬梓鳴， 賴其權(quán)， 涂波， 陳利群

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科(重慶 400016)

動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎臟病患者維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的生命線。自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)具有高存活率和低感染率等優(yōu)點，是目前MHD患者最理想的血管通路[1]。隨著AVF在臨床中的大量應(yīng)用，其發(fā)生功能障礙、影響透析效率進(jìn)而影響患者的生存質(zhì)量也成為腎內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問題。動靜脈內(nèi)瘺失功是指由瘺靜脈血栓形成、瘺管狹窄和閉塞等原因引起的內(nèi)瘺血流量降低以致無法進(jìn)行正常的血液透析[2]。在相關(guān)報道中，糖尿病、高血壓、鈣磷代謝紊亂、血小板、血紅蛋白、白蛋白、年齡、性別等均是動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素[3]。在血液透析患者AVF失功后的內(nèi)瘺再通治療中，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已獲得廣泛的認(rèn)可，并作為一種有效的治療方法在臨床上應(yīng)用[4]。然而在PTA治療過程中，血管受到鈍性撕裂,內(nèi)膜瘢痕化增生,極易導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺PTA術(shù)后發(fā)生再次狹窄, 通常需要重復(fù)PTA治療以維持動靜脈內(nèi)瘺的通暢。與此同時，血液透析患者常發(fā)生鈣磷代謝紊亂，目前關(guān)于鈣磷代謝紊亂對PTA手術(shù)效果影響的報道較少。本文通過分析186例患者的臨床資料，探討了鈣磷代謝紊亂與PTA手術(shù)效果之間的關(guān)系。旨在幫助患者及臨床醫(yī)生更好地管理鈣磷代謝、改善動靜脈內(nèi)瘺PTA術(shù)后通暢率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集因為AVF失功于2015年7月至2016年12月期間在我院接受PTA治療的MHD患者，獲得知情同意并隨訪，每3個月進(jìn)行1次隨訪，隨訪終點為動靜脈內(nèi)瘺PTA術(shù)后發(fā)生再次失功時間，而動靜脈內(nèi)瘺PTA術(shù)后未再出現(xiàn)失功患者隨訪終點為20個月，平均隨訪時間為(13.35±7.37)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有內(nèi)瘺均為前臂自體頭靜脈-橈動脈動靜脈內(nèi)瘺；(2)內(nèi)瘺吻合方式均為端-側(cè)吻合；(3)動靜脈內(nèi)瘺經(jīng)彩超檢查并經(jīng)醫(yī)師核實診斷AVF失功；(4)所有內(nèi)瘺均由2名同質(zhì)化醫(yī)師進(jìn)行PTA手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)PTA術(shù)后未達(dá)到手術(shù)技術(shù)成功和臨床成功患者；(2)PTA術(shù)后失訪患者；(3)PTA術(shù)后死亡患者；(4)有外周血管疾病患者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入186例患者。其中男106例，女80例，平均年齡(58.05±13.88)歲。原發(fā)疾病為糖尿病59例、高血壓41例、慢性腎小球腎炎72例、多囊腎6例，其他8例。

1.2 變量及定義 臨床變量：收集所有選定病例的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及PTA手術(shù)前常規(guī)檢測的血小板、血紅蛋白、白蛋白、血鈣及血磷指標(biāo)，并計算鈣磷乘積。

內(nèi)瘺失功標(biāo)準(zhǔn)：動靜脈內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑≤鄰近正常管徑的50%，或透析血流量<200 mL/min。手術(shù)技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后狹窄的內(nèi)徑增加2倍或更多且不小于相鄰正常管徑的70%。臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：能提供足夠的血流量(≥250 mL/min)完成1次血液透析[4]。

1.3 研究方法 根據(jù)2007年KDOQI慢性腎臟病骨代謝及其疾病臨床指南，血鈣磷乘積≤55 mg2/dL2符合標(biāo)準(zhǔn)，使用鈣磷乘積進(jìn)行分組。將186例患者分為對照組(鈣磷乘積≤55 mg2/dL2)和高鈣磷乘積組(鈣磷乘積>55 mg2/dL2)[5]。

PTA手術(shù)效果采用終點事件進(jìn)行評價，發(fā)生終點事件則手術(shù)效果欠佳；從PTA手術(shù)時間到終點時間越短，手術(shù)效果越差。終點事件定義為：PTA術(shù)后內(nèi)瘺再次失功以致不能適應(yīng)血液透析(復(fù)查內(nèi)瘺彩超后經(jīng)醫(yī)師核實需再次手術(shù)治療者)。

2 結(jié)果

2.1 首次行PTA后內(nèi)瘺總體生存情況描述 186例患者首次行PTA治療后，至隨訪終點，患者內(nèi)瘺使用中位時間為13個月(1～20月)。PTA術(shù)后內(nèi)瘺總體生存率為51.6%，內(nèi)瘺累積生存率曲線如圖1所示。

圖1 186例PTA術(shù)后內(nèi)瘺生存分析曲線

186例患者的臨床變量分析結(jié)果如表1所示。其中鈣磷乘積<55 mg2/dL2組97例，鈣磷乘積>55 mg2/dL2組89例。由于分組需要，兩組間鈣磷乘積差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，實驗室指標(biāo)血小板、白蛋白相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間血紅蛋白雖有差異，但我們將術(shù)后再次失功內(nèi)瘺以同樣方法分組比較血紅蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故排除血紅蛋白混雜因素。將上述混雜因素排除后進(jìn)行組間比較，對照組PTA術(shù)后內(nèi)瘺再次失功率明顯低于高鈣磷乘積組(40.2%vs57.3%,P=0.02)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

項目對照組(n=97)高鈣磷乘積組(n=89)P值年齡(歲)59.42±14.4856.55±13.100.16性別(例)0.27 男5947 女3842高血壓[例(%)]90(92.8)86(96.6)0.25糖尿病[例(%)]34(35.1)29(32.6)0.72吸煙史[例(%)]45(46.4)36(41.9)0.54血紅蛋白(g/L)110.59±18.32122.18±41.990.018血小板(×109·L-1)179.48±69.37183.68±89.750.72白蛋白(g/L)38.57±5.7039.82±4.130.11鈣磷乘積(mg2/dL2)39.58±8.5070.30±15.06<0.001再次失功內(nèi)瘺[例(%)]39(40.2)51(57.3)0.02

2.2 PTA術(shù)后再次失功內(nèi)瘺的生存情況描述 186例患者中，90 例(48.4%)發(fā)生PTA術(shù)后再次內(nèi)瘺失功并進(jìn)行二次手術(shù)。這90例患者內(nèi)瘺平均生存時間為(6.26±0.38)個月，內(nèi)瘺累積生存率曲線如圖2所示。

圖2 90例再次失功患者內(nèi)瘺生存分析曲線

這90例患者中對照組有39例，高鈣磷乘積組有51例。兩組的年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、血小板、白蛋白、血紅蛋白等變量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組失功內(nèi)瘺平均存活時間長于高鈣磷乘積組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

兩組內(nèi)瘺累積生存曲線如圖3所示：PTA術(shù)后同一時間節(jié)點上，對照組內(nèi)瘺的累積生存率明顯大于高鈣磷乘積組。

項目對照組(n=39)高鈣磷乘積組(n=51)P值年齡(歲)61.26±14.4256.12±13.140.81性別(例)0.29 男2527 女1424高血壓[例(%)]35(89.7)49(96.1)0.23糖尿病[例(%)]15(38.5)18(35.3)0.76吸煙史[例(%)]21(53.8)22(44.90.40血紅蛋白(g/L)111.21±18.07119.20±39.300.25血小板(×109·L-1)173.97±62.85176.26±75.600.88白蛋白(g/L)38.59±5.1740.25±4.040.11鈣磷乘積(mg2/dL2)39.57±9.2070.34±17.20<0.001生存時間(月)8.00±4.314.92±2.310.001

圖3 兩組再次失功患者內(nèi)瘺生存分析曲線

4 討論

眾所周知，AVF是目前臨床上MHD患者建立永久性血管通路的最佳選擇。然而在動靜脈內(nèi)瘺使用過程中經(jīng)常發(fā)生各種并發(fā)癥，例如瘺管狹窄、血栓形成、感染、缺血和瘤樣擴(kuò)張，其中內(nèi)瘺狹窄、閉塞最為常見[6]。

目前因PTA 技術(shù)簡便、微創(chuàng)、治療效果確切，同時可最大限度地保留血液透析患者寶貴的血管資源等特點,它逐漸代替了外科手術(shù), 成為治療動靜脈內(nèi)瘺失功的首選治療方案。盡管PTA治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄具有顯著的短期效果，但長期觀察發(fā)現(xiàn)血管狹窄的復(fù)發(fā)率較高，約30%～50%，PTA術(shù)后血管再狹窄多發(fā)生在數(shù)月至1年之內(nèi)[4, 7]。本研究發(fā)現(xiàn)對于動靜脈內(nèi)瘺狹窄行PTA治療后再狹窄發(fā)生率約48.4%，與文獻(xiàn)報道一致。

隨著AVF的廣泛應(yīng)用，關(guān)于內(nèi)瘺失功的危險因素的研究報道也逐漸增多，目前主要集中在糖尿病、高血壓、鈣磷代謝紊亂、血小板、血紅蛋白等方面。而關(guān)于能有效預(yù)測PTA術(shù)后內(nèi)瘺存活情況的因素的研究較少，最近的報道[8]也僅僅在患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及AVF的類型、手術(shù)技術(shù)因素等方面進(jìn)行了分析。對其他引起AVF失功的常見原因與PTA手術(shù)效果之間的關(guān)聯(lián)性分析缺失。其中，鈣磷代謝紊亂是一種易于識別、早期發(fā)現(xiàn)、易于臨床監(jiān)測的指標(biāo)。本研究分析了鈣磷代謝紊亂及患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、血小板、白蛋白、血紅蛋白及手術(shù)差異等普遍危險因素，通過對186例維持性血液透析患者PTA術(shù)后隨訪調(diào)研，發(fā)現(xiàn)高鈣磷乘積患者與鈣磷代謝正常者相比，PTA術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)瘺再次失功概率增加了17.1%。同時，發(fā)生終點事件時，高鈣磷乘積患者的內(nèi)瘺平均生存時間減少了約3個月。故高鈣磷乘積患者內(nèi)瘺失功后行PTA手術(shù)治療效果較差。本研究得出結(jié)論與文獻(xiàn)提出的鈣磷代謝紊亂損害血管、增加手術(shù)難度的觀點相符[9-11]，亦是對現(xiàn)階段探討PTA手術(shù)結(jié)果的預(yù)測因素方面的有效補(bǔ)充。

在終末期腎臟病患者骨代謝及其疾病中，鈣磷代謝紊亂仍然是一個突出的問題。鈣磷代謝紊亂是尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和鈣磷乘積變化的重要原因。鈣磷代謝的平衡由甲狀旁腺激素-維生素D軸調(diào)節(jié)，尿毒癥患者腎臟分泌能力下降，甲狀旁腺素的升高不僅會引起患者出現(xiàn)貧血、皮膚瘙癢等癥狀，它還導(dǎo)致活性維生素D減少、血鈣降低，并最終嚴(yán)重?fù)p害骨骼。我國終末期腎臟病患者常服用含鈣磷結(jié)合劑來控制血磷水平，從而也增加鈣的攝入量，增加了鈣磷乘積。異常升高的鈣磷刺激平滑肌細(xì)胞增殖，加劇血管鈣化防御，引起動脈血管的硬化度升高，加速血管鈣化(vascular calcification，VC)[9]。一項長達(dá)5年的隨訪研究證實鈣磷代謝紊亂繼而發(fā)生VC是AVF遠(yuǎn)期失功的獨(dú)立危險因素[10]。橈動脈鈣化之后出現(xiàn)順應(yīng)性下降、血流量降低；VC伴隨的血管內(nèi)膜增生、中膜纖維化，最終導(dǎo)致AVF吻合口直徑縮小或內(nèi)瘺閉塞。而另一方面，鈣磷代謝紊亂繼而發(fā)生VC，內(nèi)瘺處鈣化的血管順應(yīng)性下降，增加了PTA手術(shù)難度，術(shù)中血管更難擴(kuò)張，血管狹窄(閉塞)區(qū)組織更易發(fā)生損傷壞死，導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳。

在鈣磷代謝紊亂影響PTA手術(shù)效果的同時，它也是MHD患者發(fā)生心腦血管疾病的危險因素，既往報道顯示血磷升高與尿毒癥患者死亡率呈正相關(guān)。有研究結(jié)果顯示，對于慢性腎臟病患者，血磷水平每增加0.3 mmol/L(1.0 mg/dL)，患者死亡率將增加18%[12]。本研究指出鈣磷代謝紊亂對動靜脈內(nèi)瘺失功后補(bǔ)救手術(shù)的負(fù)面影響，最終亦將影響患者的透析質(zhì)量，增加患者死亡率。根據(jù)KDIGO(Kidney Disease：Improving Global Outcomes)[13]建議，慢性腎臟病5期患者血磷水平應(yīng)控制在0.81～1.45 mmol/L，血鈣水平應(yīng)控制在2.1～2.5 mmol/L，也就是鈣磷乘積<55 mg2/dL2，這將減少M(fèi)HD患者心腦血管疾病的發(fā)生，減少透析患者出現(xiàn)內(nèi)瘺功能不良的風(fēng)險，降低AVF失功后行PTA治療的手術(shù)難度，最終延長患者壽命。

本研究還存在一定的局限性。本研究分析了入選患者常見動靜脈內(nèi)瘺失功危險因素，但未對內(nèi)瘺的病變因素即術(shù)前內(nèi)瘺損害的嚴(yán)重程度進(jìn)行分析；本研究也未對不同透析模式影響內(nèi)瘺功能進(jìn)行分析。下一步研究中，我們將對更多的有關(guān)挽救失功內(nèi)瘺PTA手術(shù)成效的常見因素進(jìn)行分析，為糾正有害因素、改善手術(shù)效果提供依據(jù)。同時將增加不同的透析模式、內(nèi)瘺狹窄的數(shù)量、部位、嚴(yán)重程度等的分組比較，力求盡可能排除混雜因素后得出結(jié)論。統(tǒng)計學(xué)上，本研究為一項單中心研究，樣本量及隨訪時間有待進(jìn)一步擴(kuò)大。