趙郁虹, 徐鳳艷, 李晗笑, 孫德胤, 孫藝

沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院 1腎內科, 2營養(yǎng)科(遼寧沈陽 110024)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者容量超負荷臨床較常見，經常因此而導致頑固性高血壓、嚴重心衰等相關并發(fā)癥，是導致腹透患者迅速死亡的重要原因；同時，多數(shù)容量超負荷患者呈現(xiàn)低血白蛋白血癥，后者是營養(yǎng)不良的重要指標。營養(yǎng)不良會大大增加腹透患者病死率，故而容量超負荷與營養(yǎng)不良之間的關系越來越受到人們重視。目前尚無公認的評價腹透患者容量超負荷的客觀方法，多頻生物電阻抗技術(multifrequency bioelectrical impedanceanalysis，MBIA)是近年來發(fā)展起來的一種人體成分檢測技術，可無創(chuàng)、快速檢測人體多項指標，可應用于臨床協(xié)助判斷容量、營養(yǎng)狀態(tài)等[1]。本研究擬采用MBIA技術檢測腹透患者容量超負荷情況，同時觀察不同程度容量超負荷患者的尿量、超濾量、收縮壓、血生化及營養(yǎng)不良發(fā)生率等指標，進一步了解腹透患者容量超負荷與營養(yǎng)狀況的關系，并探討其可能的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月在沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院透析中心進行居家腹膜透析的患者為研究對象。入選標準：(1)透析齡≥3個月；(2)年齡≥18歲。排除標準：(1)有肢體殘缺或者無法站立3分鐘配合檢查者；(2)體內放置金屬物品或者起搏器者；(3)近期有急性心血管事件、感染、手術或者創(chuàng)傷足以影響檢查者；(4)不愿參加研究者。

1.2 研究方法 采集患者人口學資料，檢測生化指標、評估患者腹膜透析充分性，利用多頻生物電阻抗分析儀測定患者的容量負荷狀態(tài)，并根據(jù)負荷程度將患者分為組，比較各組患者的體質量增加量、24 h尿量、24 h腹透液超濾量、血壓、24 h腹透液蛋白丟失量、血清白蛋白、超敏C反應蛋白、血糖、鐵蛋白、血紅蛋白、血肌酐、尿素清除指數(shù)(Kt/V)等指標。采用主觀全面營養(yǎng)評估(subjective globalassessment,SGA)方法對患者的營養(yǎng)狀況進行評價，比較各組營養(yǎng)不良發(fā)生情況及其與容量負荷狀況的關系。

收集并記錄受試者性別、年齡、體重、透析齡、血壓等一般人口學資料及臨床指標；對受試者進行SGA評分并評估為輕、中、重度營養(yǎng)不良狀態(tài)。

1.2.1 分組 入選患者共81例，患者中男33例，女48例；中位年齡63歲，透析齡中位數(shù)26個月。容量正常組21例，容量超負荷4組60例。利用多頻生物電阻抗分析儀測定患者的容量負荷狀態(tài)，根據(jù)浮腫指數(shù)將患者分為容量正常組(ECW/TBW<0.400)歸為A組，及容量超負荷(ECW/TBW≥0.400)，后者再分為4組：B組:ECW/TBW=0.400～0.410，18例; C組:ECW/TBW=0.411～0.420，14例; D組:ECW/TBW=0.421～0.430，14例; E組:ECW/TBW=0.431～0.440，14例。

5組患者的年齡、性別及透析齡間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而容量超負荷的4組(B、C、D、E組)與容量正常組(A組)在營養(yǎng)狀態(tài)、收縮壓、體質量增加量、24 h尿量、24 h腹透超濾量、24 h腹透蛋白丟失量及Kt/V方面差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2.2 實驗室檢查 早晨干腹及空腹檢測靜脈血紅蛋白、血肌酐、血尿素氮、白蛋白、血糖、血清鐵蛋白、血甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣、血磷、血鉀。留取24 h尿液(記錄尿量)檢測尿素氮和24 h腹透超出液(記錄超濾量)檢測超濾液肌酐、蛋白、尿素氮，計算24 h腹透液蛋白丟失量及Kt/V。

1.2.3 人體成分檢測 空腹并干腹，排空大小便、去除體表金屬物、去除厚重衣物并脫襪，應用Biospace公司生產的Inbody720人體成分檢測儀檢測人體成分。記錄體質量、體質量增加量、身體總水量(TBW)、細胞外液量(ECW)及浮腫指數(shù)(ECW/TBW)。Inbody720儀器推薦健康人群浮腫指數(shù)為<0.400。

項目A組(n=21)B組(n=18)C組(n=14)D組(n=14)E組(n=14)P值性別0.409? 男67695 女1511859年齡(歲)59.43±12.9661.11±13.4960.43±10.9268.71±13.4161.93±9.900.488透析齡(月)46.71±27.7032.61±34.5645.50±33.8532.79±27.5433.93±29.100.300SGA評分[例(%)]0.018 輕8(9.9)10(16.7)4(6.7)3(5.0)2(3.3) 中8(9.9)6(10.0)5(8.3)5(8.3)4(6.7) 重5(6.2)2(3.3)5(8.3)6(10.0)8(13.3)收縮壓[例(%)]0.027 正常11(13.6)8(13.3)5(8.3)3(5.0)2(3.3) 1級7(8.6)7(11.7)3(5.0)2(3.3)3(5.0) 2級2(2.5)2(3.3)4(6.7)5(8.3)4(6.7) 3級1(1.2)1(1.7)2(3.3)4(6.7)5(8.3)體質量增加量(kg)-3.09±4.90-1.77±3.281.54±3.770.46±3.501.53±5.010.03524 h尿量(mL)391.91±316.90366.67±268.44267.08±246.43201.78±192.86145.00±95.710.01524 h腹透1 188.57±270.821 158.89±239.75946.43±212.55810.71±233.02764.29±291.170.000 超濾量(mL)24 h腹透1.63±0.632.43±0.802.86±0.562.63±0.613.59±0.690.001 蛋白丟失量(g)Kt/V2.73±1.432.40±0.982.09±1.721.57±0.881.65±1.430.020

*為2值

1.2.4 腹膜透析方法 所有患者均采用標準的持續(xù)非臥床式腹膜透析方式，均使用美國Baxter公司的乳酸鹽透析液，雙聯(lián)系統(tǒng)管路，葡萄糖濃度為1.5%和或2.5%，每天交換透析液在4 L以上，臨床狀況平穩(wěn)。

1.3 營養(yǎng)狀態(tài)判斷標準 利用SGA方法評定患者營養(yǎng)狀況：按照MNA分級標準，各項評分相加，若≥24，表示營養(yǎng)良好；若17≤MNA<24，表示輕度營養(yǎng)不良；若MNA<17，表示明顯營養(yǎng)不良。

1.4 收縮壓分級標準 收縮壓<140 mmHg為血壓正常，140～159 mmHg為1級高血壓，160～179 mmHg為2級高血壓，≥180mmHg為3級高血壓。

2 結果

2.1 生化指標(營養(yǎng)狀態(tài)指標)的比較 容量正常組與容量超負荷4組患者間血鉀的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；各容量超負荷組與容量正常組之間血糖、血清白蛋白水平、超敏C反應蛋白水平、鐵蛋白、血紅蛋白、血肌酐、PTH、血鈣、血磷的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

項目A組(n=21)B組(n=18)C組(n=14)D組(n=14)E組(n=14)P值血糖(mmol/L)5.82±2.305.21±1.067.40±3.177.25±2.548.00±3.530.004血清白蛋白(g/L)39.333±3.9136.37±3.7632.86±4.8628.64±4.268.00±3.530.000超敏C反應蛋白(mmol/L)11.65±16.516.40±2.4618.65±24.2217.36±20.2523.46±12.350.002鐵蛋白(ng/mL)200.95±110.79289.55±117.91154.92±139.29223.11±224.23144.90±142.080.003血紅蛋白(g/L)104.00±9.94105.22±14.2592.57±17.5077.36±13.6294.50±20.880.000PTH(pg/mL)623.83±542.37577.13±242.63355.71±264.41346.20±181.14302.91±336.300.002血鈣(mmol/L)2.14±0.212.22±0.242.04±0.221.90±0.211.93±0.180.001血磷(mmol/L)2.15±0.562.12±0.271.70±0.431.89±0.581.77±0.550.025血鉀(mmol/L)4.42±0.924.32±0.704.30±0.914.15±0.854.38±1.030.931血肌酐(mmol/L)1 062.71±302.55981.67±155.53825.93±204.66787.78±206.78755.50±203.920.005

2.2 腹透各組容量變化與營養(yǎng)狀態(tài)指標之間的相關關系 所有81例患者的浮腫指數(shù)與上述各項指標中體重增加量(P<0.01)、24 h腹透液蛋白丟失量(P<0.01)、血糖(P<0.01)、超敏C反應蛋白(P<0.01)呈正相關。見表3。

所有81例患者的浮腫指數(shù)與上述各項指標中血清白蛋白(P<0.01)、鐵蛋白(P<0.01)、血紅蛋白(P<0.01)、血肌酐(P<0.01)、PTH(P<0.01)、血鈣(P<0.01)、血磷(P<0.01)水平及SGA評分(P<0.01)呈負相關，見表4。

表3 容量負荷與體質增加量等營養(yǎng)指標的相關關系

表4 容量負荷與血清白蛋白等生化營養(yǎng)指標及營養(yǎng)評分的相關關系

3 討論

浮腫伴或不伴漿膜腔積液是大多數(shù)ESRD患者常見的臨床表現(xiàn)，可導致心力衰竭、肺水腫等急慢性病癥，嚴重影響患者的生存質量，對于接受血液凈化的患者透析不充分甚至可以導致退出透析或者死亡[2]。而臨床也觀察到長期容量負荷過重的腹膜透析患者存在難以糾正的超濾減少、貧血、營養(yǎng)不良等情況。那么這些容量超負荷的表現(xiàn)對腹透患者的營養(yǎng)狀況是否存在明確的影響呢？其影響機制怎樣呢？本研究通過隨機對照研究觀察到了隨著容量超負荷的增加，腹膜透析患者體質增加量、血壓、血糖、24 h腹膜透出液蛋白丟失量及超敏C反應蛋白等升高；而24 h腹透液超濾量、24 h尿量、而血肌酐值、Kt/V水平，血清白蛋白、鐵蛋白、血紅蛋白、PTH、血鈣及血磷等指標降低，可能是導致營養(yǎng)不良的原因之一。研究結果提示，腹透患者營養(yǎng)不良與容量超負荷密切相關，發(fā)生機制可能與營養(yǎng)物質攝入不足、丟失過多及其產生的微炎癥狀態(tài)有關。

近年國內外多數(shù)研究證實容量超負荷與高血壓和動脈粥樣硬化相關，并且可能導致這樣的患者心血管疾病風險明顯增加[3]、左室肥厚[4]；與蛋白質能量消耗、衰老和殘余尿量減少獨立相關[5]；多數(shù)結論提示與容量負荷過重產生微炎癥狀態(tài)可能是導致營養(yǎng)不良的原因之一[6]。但是判斷容量負荷的標準多以臨床評估法為主，雖簡便易行，但可靠性差，只有組織間隙液體增加大于正常值的30%時臨床才能觀察到顯性水腫，且難以量化，易導致研究結果不夠精準[7]。本研究采用生物電阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis,BIA)對患者的容量負荷狀態(tài)進行分析，并根據(jù)其指標：細胞外液/身體總水量(ECW/TBW)比值(即浮腫指數(shù)，被認為是目前評價容量負荷的金指標[8])。目前國內外應用BIA技術評估腹膜透析患者容量負荷的研究尚不多見。

本研究中，腹透患者隨著容量負荷加重，體質增加量明顯上升，血壓明顯升高，顯而易見是與其導致的鈉水潴留密切相關的。國外有研究證實體質指數(shù)(BMI)的增加與腹膜透析患者的體液超載和消瘦癥狀有關[9]；也有研究證實糖尿病患者ECW與TBW的比值較高,容量超負荷與高血糖相關[10]，這與本研究觀察到的結果一致，可能與此類患者為了減輕容量負荷較多應用高葡萄糖濃度的腹透液有關。而我們觀察到隨著容量負荷加重，患者出現(xiàn)血漿白蛋白水平下降、24 h腹膜透出液蛋白丟失量增多及超敏C反應蛋白升高，這提示容量超負荷的腹透患者可能由于收縮壓升高，心肺負荷加重及胃腸道黏膜水腫均可抑制食欲[11]，并且水腫的胃腸道黏膜也會導致食物營養(yǎng)吸收下降[12]，這樣嚴重影響蛋白質的攝入。同時由于腹透超濾增加可導致蛋白經腹透液丟失增多，低蛋白血癥更易發(fā)生。CRP值是體內炎癥反應的標志物，有研究證實其也與腹透患者的蛋白能量消耗相關[13]。因此，提示容量超負荷與腹透患者的營養(yǎng)不良密切相關。

本研究還發(fā)現(xiàn)容量超負荷的腹透患者組血肌酐值、Kt/V水平、鐵蛋白、血紅蛋白、血鈣、血磷及PTH水平也較容量正常組低，而且隨著容量負荷的加重，上述指標趨于惡化，并證明了統(tǒng)計學意義的負相關關系。這些指標在某種程度上也是提示患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標[14]，提示容量超負荷患者也可能通過抑制食欲減少上述營養(yǎng)物質及造血原料的攝入及誘發(fā)微炎癥反應來引起上述指標的改變。這也證實了容量超負荷與患者營養(yǎng)不良的密切相關，并且導致透析不充分，營養(yǎng)評分下降。因此，嚴格控制腹透患者的容量狀態(tài)，有助于通過改善患者上述指標而改善營養(yǎng)狀態(tài)。

本研究結果證實了腹膜透析患者長期容量超負荷與營養(yǎng)不良密切相關，而后者往往導致患者易患各種感染性疾病尤其是反復不愈的腹膜感染、心功能不全、心腦血管動脈硬化、腎性骨病、腫瘤等，加快患者死亡或者腹透失敗[15]。那么容量控制需重新認識，并加以強調，對于指導臨床腹透管理的持續(xù)質量改進有重大意義。

本研究提示，腹透患者長期容量超負荷可能通過皮膚及消化道黏膜水腫抑制營養(yǎng)物質消化吸收、鈉水潴留增加心腦血管事件、經腹透液蛋白丟失增多、激活體內炎癥或非炎癥反應等機制影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)。但本研究樣本量相對較少，且為橫斷面研究，具有一定局限性。還需要更進一步較大樣本的前瞻性RCT研究或者應用能夠排除各種混雜因素的臨床大數(shù)據(jù)來開展更符合實際情況的臨床研究，觀察改善腹透患者容量超負荷是否能夠改善患者的營養(yǎng)不良。