三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行三維房間隔穿刺術(shù)的應(yīng)用體會(huì)

龐玲品，吳源聰，溫 文，黃石安* ， 喻榮輝 （. 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣東湛江52400；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 00029）

三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO3)的應(yīng)用使射頻消融手術(shù)在心律失常治療領(lǐng)域發(fā)展非常迅速。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)使心臟結(jié)構(gòu)及心電信號(hào)的標(biāo)測(cè)變得直觀、易懂、易學(xué)，易于操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，使傳統(tǒng)二維時(shí)代的射頻消融邁向了三維時(shí)代[1]。二維時(shí)代射頻消融手術(shù)需要在X線透視下完成，而X線也增加了對(duì)患者和術(shù)者身體的損害。多項(xiàng)研究表明，X線曝光可以增加惡性腫瘤的發(fā)生率，且如孕婦等特殊人群心律失?；颊邿o(wú)法采取傳統(tǒng)的射頻消融治療，因此減少或避免X線的曝光顯得尤為重要[2-3]。目前，大部分射頻消融手術(shù)可以在三維系統(tǒng)指導(dǎo)下完成，不需要借助X線，但房間隔穿刺這一環(huán)節(jié)仍需借助X線引導(dǎo)完成操作。三維房間隔穿刺術(shù)目前處在早期的臨床應(yīng)用階段，或可解決上述問(wèn)題。本研究利用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)建模右心房及標(biāo)測(cè)卵圓窩電位，并在其指導(dǎo)下行三維房間隔穿刺術(shù)，探討該技術(shù)在臨床應(yīng)用中的可行性及安全性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017年5月至2018年10月在我院CARTO3系統(tǒng)下經(jīng)三維房間隔穿刺行射頻消融術(shù)患者23例，男14例，女9例，年齡(55.5±12.4)歲，其中陣發(fā)房顫患者16例，持續(xù)房顫患者5例，左側(cè)旁路、左后分支室速各1例。

1.2 方法

1.2.1 一般操作 患者取平臥位，選左鎖骨下靜脈及右側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn)，利多卡因局部麻醉，置入6F動(dòng)脈鞘管(深圳益心達(dá)公司)及8.5F swartz長(zhǎng)鞘(美國(guó)圣猶達(dá)公司)。

1.2.2 右心房建模 送入pentary標(biāo)測(cè)電極或冷鹽水灌注壓力消融導(dǎo)管(ST消融導(dǎo)管，美國(guó)強(qiáng)生公司)進(jìn)入右心房，對(duì)右心房進(jìn)行快速解剖學(xué)標(biāo)測(cè)(fast anatomical mapping，F(xiàn)AM)，同時(shí)標(biāo)記上下腔靜脈、右心房、冠狀竇(coronary sinus，CS)、三尖瓣環(huán)、希氏束(hirschner bundle，HIS)。心腔內(nèi)三維解剖在左前斜45°(left anterior oblique 45 degrees，LAO 45°)及左側(cè)位(Left lateral position，LL)下，如圖1示。

1.2.3 冠狀竇電極的放置 冠狀竇電極連接尾線，三維系統(tǒng)中高亮電極頭端，從鎖骨下靜脈鞘管送至右心房及冠狀靜脈。當(dāng)冠狀竇電極到達(dá)上腔靜脈時(shí)即可顯影，在LAO 45°及后前位(posterior anterior position，PA位)下，體外旋轉(zhuǎn)冠狀竇電極，使冠狀竇電極頭端對(duì)準(zhǔn)冠狀竇開(kāi)口，緩慢向里推送(圖2)。

1.2.4 標(biāo)測(cè)卵圓窩及卵圓窩電位 在LAO 45°和LAO135°體位下，將ST消融導(dǎo)管送至上腔靜脈，將大頭紅色面朝向房間隔面，稍稍打彎，從上腔靜脈往下滑行，到達(dá)卵園窩時(shí)可出現(xiàn)“跳躍”現(xiàn)象，同時(shí)可以觀察到導(dǎo)管頭端電位從大到小的變化。ST消融導(dǎo)管到達(dá)卵圓窩區(qū)域后，緩慢向四周移動(dòng)ST導(dǎo)管頭端，觀察電位變化，標(biāo)記出卵園窩區(qū)域，并在三維系統(tǒng)中做特殊點(diǎn)標(biāo)記。卵圓窩及其電位如圖3示。

圖1 右心房重建后的三維解剖結(jié)構(gòu)

圖2 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下放置冠狀竇電極

圖3 心房電位與卵圓窩電位標(biāo)測(cè)及變化

1.2.5 三維房間隔穿刺過(guò)程 (1)卵園窩標(biāo)記結(jié)束后，將ST消融導(dǎo)管送至上腔靜脈，再將swartz鞘送至上腔靜脈，ST導(dǎo)管近端雙環(huán)顯示為黑色，提示ST導(dǎo)管已經(jīng)在鞘管內(nèi)，且swartz鞘已經(jīng)到達(dá)上腔靜脈，此時(shí)退出ST導(dǎo)管并保留swartz鞘的位置。(2)長(zhǎng)導(dǎo)絲尾端連接鱷魚(yú)夾，與CARTO3主機(jī)相連，將長(zhǎng)導(dǎo)絲經(jīng)swartz鞘送至上腔靜脈，出鞘后導(dǎo)絲頭端在三維系統(tǒng)中可以顯影。在長(zhǎng)導(dǎo)絲的引導(dǎo)下送內(nèi)鞘至上腔靜脈，鞘管尾端指向3、4點(diǎn)鐘方向。(3)退出長(zhǎng)導(dǎo)絲，經(jīng)長(zhǎng)鞘送入圣猶達(dá)穿刺針，且穿刺針尾端連接鱷魚(yú)夾，且穿刺針尾端與鞘管尾端同軸。將穿刺針?biāo)椭辽锨混o脈，穿刺針出鞘時(shí)可見(jiàn)頭端顯影。(4)同步向下拉鞘管及穿刺針，至卵圓窩位置可見(jiàn)“跳躍”現(xiàn)象。調(diào)整穿刺針?lè)较蚺c卵園窩中央的特殊點(diǎn)重疊，緩慢推送穿刺針及穿刺鞘，LAO45°體位下穿刺針指向1點(diǎn)鐘方向和LAO135°體位下穿刺針向前且向上方向進(jìn)針，有落空感后進(jìn)入左房，穿刺針尾端回抽可見(jiàn)鮮紅血液，連接壓力傳感器，確認(rèn)左房壓力曲線后，再送入左房1～2 cm距離。退出穿刺針，進(jìn)入長(zhǎng)導(dǎo)絲，尾端連上鱷魚(yú)夾，使長(zhǎng)導(dǎo)絲在LAO45°體位下成一條線，繼續(xù)送入鞘管，不超過(guò)CS水平，退出長(zhǎng)導(dǎo)絲及內(nèi)鞘，送入pentary標(biāo)測(cè)電極或ST消融導(dǎo)管，隨后重建左心房，進(jìn)行手術(shù)操作。房間隔穿刺過(guò)程如圖4示。

圖4 房間隔穿刺過(guò)程中穿刺針軌跡

2 結(jié)果

23例采用三維標(biāo)測(cè)零射線房間隔穿刺患者，右心房重建時(shí)間為(18.5±5.6) min，房間隔穿刺時(shí)間為(7.6±2.1) min，卵園窩標(biāo)出率為100.0%，穿刺成功率為100.0%，射線曝光時(shí)間為0 min，心包填塞并發(fā)癥發(fā)生0例。

3 討論

三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用使心律失常射頻消融術(shù)的成功率顯著提高，而且顯著縮短了射線接觸時(shí)間。目前仍有大部分心律失常的射頻消融手術(shù)需經(jīng)過(guò)房間隔穿刺，如房顫、房室折返型心動(dòng)過(guò)速(左側(cè)旁路)以及左心室起源的室性心律失常等。臨床上應(yīng)用的馬長(zhǎng)生等[4]經(jīng)典的房間隔穿刺術(shù)需要在X線透視下完成心腔內(nèi)超聲(ICE)指導(dǎo)下的零射線房間隔穿刺，因價(jià)格昂貴在臨床應(yīng)用中受到限制。國(guó)內(nèi)以馬長(zhǎng)生、喻榮輝為首的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的三維房間隔穿刺術(shù)在臨床處于早期應(yīng)用階段，本研究在喻榮輝指導(dǎo)下探討該技術(shù)在臨床應(yīng)用中的可行性及安全性。

傳統(tǒng)的房間隔穿刺方法是在X線引導(dǎo)下將穿刺鞘管和穿刺針?biāo)椭辽锨混o脈，沿房間隔下滑至卵園窩，鞘管貼靠卵園窩后出針穿透房間隔，造影證實(shí)在左心房?jī)?nèi)，然后送入穿刺鞘管[4]，該方法是在二維下完成的。

三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以清晰建模右心房及重要解剖部位，且實(shí)時(shí)標(biāo)測(cè)局部電位，使三維房間隔穿刺可在多個(gè)體位指導(dǎo)下進(jìn)行操作。三維房間隔穿刺必須解決3個(gè)問(wèn)題：(1)穿刺針在三維重建心腔內(nèi)的顯影；(2)卵園窩的定位確認(rèn)穿刺部位；(3)確保穿刺針穿過(guò)房間隔后不偏離安全的方向。

在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)重建的心臟模型中，房間隔穿刺針和穿刺鞘管是不顯影的。國(guó)內(nèi)喻榮輝教授首選發(fā)現(xiàn)穿刺針突出鞘管并連接尾線至CARTO主機(jī)后穿刺針的頭端可以在三維標(biāo)測(cè)的心臟解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)顯影，因此我們可以在整個(gè)操作過(guò)程中看到穿刺針和鞘管所在的位置。

體表骨性標(biāo)記有利于判斷電極進(jìn)入下腔靜脈后的高度，ST導(dǎo)管在胸骨角的位置相當(dāng)于上腔靜脈的入口，胸骨與第四肋間交接點(diǎn)相當(dāng)于HIS水平，胸骨與第五肋間交接點(diǎn)相當(dāng)于下腔靜脈口水平。體表骨性標(biāo)記點(diǎn)在三維重建心臟結(jié)構(gòu)時(shí)起到重要的引導(dǎo)作用，標(biāo)測(cè)電極從下腔靜脈向上推送到達(dá)最低標(biāo)記點(diǎn)時(shí)，開(kāi)始注意觀察心腔內(nèi)電位的變化，從無(wú)電位到有電位，提示下腔靜脈口，從有電位到無(wú)電位，提示上腔靜脈開(kāi)口。

三維重建右心房后，首先標(biāo)測(cè)出希氏束。在LAO135°體位下，卵園窩在希氏束右側(cè)，卵園窩是結(jié)締組織薄膜，直徑大約1 cm。消融導(dǎo)管在標(biāo)記卵園窩電位時(shí)，導(dǎo)管從卵圓窩周?chē)姆考∠蚵褕A窩移動(dòng)時(shí)可以觀察到電位從大到小的變化，卵園窩中央可以標(biāo)測(cè)不到電位。

傳統(tǒng)X線引導(dǎo)房間隔穿刺的穿刺針在鞘管里面，而三維引導(dǎo)房間隔穿刺為了使穿刺針能夠在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)中顯影，其穿刺針是突出在鞘管的外面。進(jìn)穿刺針之前，先把穿刺鞘送至上腔靜脈，進(jìn)穿刺針時(shí)的方向與傳統(tǒng)方法相同，指向3點(diǎn)到6點(diǎn)的方向，連接尾線，在穿刺針快出鞘時(shí)，固定穿刺針退鞘管，避免穿刺針對(duì)上腔靜脈的損傷。當(dāng)穿刺針出鞘時(shí)，即可在三維心臟模型內(nèi)顯影，從上腔靜脈逐漸往下滑，滑落至卵園窩附近時(shí)，微調(diào)導(dǎo)管及穿刺針?lè)较?，使穿刺針正?duì)卵園窩中央。在推進(jìn)穿刺針時(shí)，需在LAO45°和LAO135°兩個(gè)體位下進(jìn)行操作，稍用力，有突破感，結(jié)合三維影像可見(jiàn)穿刺針頭端已在左心房?jī)?nèi)，提示穿刺針已經(jīng)穿過(guò)房間隔。從穿刺針尾端回抽可見(jiàn)鮮紅色血液，繼續(xù)推送穿刺針和穿刺鞘管，可以感受到二次突破感，即穿刺鞘管外鞘進(jìn)入左房。該穿刺過(guò)程中LAO135°與LAO45°兩個(gè)體位剛好是正反兩面，原理同經(jīng)典房間隔穿刺術(shù)一致。

房間隔穿刺的主要并發(fā)癥是心包填塞，其次是穿刺針誤入主動(dòng)脈。房間隔穿刺并發(fā)癥主要與穿刺點(diǎn)的部位、穿刺針的高低和方向有很大的關(guān)系。穿刺針穿過(guò)房間隔后，太高容易穿出左房頂部，太后容易穿透左房后壁，太前容易穿到主動(dòng)脈根部。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下卵圓窩的解剖定位和卵圓窩電位定位，可以明確房間隔穿刺點(diǎn)。穿刺針的活動(dòng)軌跡即是穿刺針的方向，在LAO45°體位下，穿刺針的活動(dòng)軌跡指向1點(diǎn)鐘方向，在LAO135°體位下，穿刺針的活動(dòng)軌跡與上腔靜脈方向平行向上，指向前上方，使穿刺針頭端垂直卵圓窩進(jìn)入左房，在推送過(guò)程中輕柔、速度緩慢。同時(shí)可以借助長(zhǎng)導(dǎo)絲在左心房?jī)?nèi)顯影，左心房壓力曲線的變化以及冠狀靜脈遠(yuǎn)端水平，指引穿刺針和穿刺鞘管的推送，避免穿透左心房。在推送過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)左房壓力曲線消失，提示穿刺針頭端貼壁，此時(shí)要后退并調(diào)整穿刺針的方向。此外，可以通過(guò)送入壓力消融導(dǎo)管和pentary標(biāo)測(cè)電極指引鞘管在左心房的推進(jìn)。

與傳統(tǒng)X線引導(dǎo)的房間隔穿刺比較，三維房間隔穿刺更為直觀，卵園窩定位更準(zhǔn)確，因此穿刺是安全的，且可以避免X線的輻射。