張 瑩 葛圣金

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 上海 200032; 2中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院麻醉科 上海 200030)

分娩疼痛劇烈,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),臨床上產(chǎn)婦因不堪忍受分娩疼痛而中轉(zhuǎn)開腹的案例時(shí)有發(fā)生。疼痛使產(chǎn)婦的交感神經(jīng)興奮,隨著兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、內(nèi)啡肽大量釋放,產(chǎn)婦心率和血壓發(fā)生變化。子宮收縮抑制、子宮血管收縮、過(guò)度換氣、體內(nèi)酸堿平衡改變等均會(huì)對(duì)產(chǎn)程和胎兒產(chǎn)生影響。

羥考酮是半合成阿片類生物堿蒂巴因的衍生物,結(jié)構(gòu)與嗎啡類似,比嗎啡起效快且并發(fā)癥少[1]。動(dòng)物研究和人體疼痛模型顯示,羥考酮治療內(nèi)臟性疼痛比嗎啡效果好,且不會(huì)導(dǎo)致組胺釋放,不會(huì)抑制副交感神經(jīng),無(wú)心動(dòng)過(guò)緩,無(wú)呼吸抑制及胃腸道蠕動(dòng)抑制[2-3]。這是因?yàn)榱u考酮同時(shí)激動(dòng)μ和κ受體的雙受體激發(fā)作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,特別是κ受體對(duì)內(nèi)臟痛有很好的抑制作用[4]。第一產(chǎn)程分娩痛主要由于子宮收縮引起內(nèi)臟疼痛,羥考酮對(duì)于內(nèi)臟疼痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他阿片類藥物,更適合分娩鎮(zhèn)痛。

羥考酮用于硬膜外鎮(zhèn)痛[1,5]、選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]和分娩鎮(zhèn)痛[8]已有報(bào)道。阿片類藥物作用的主要部位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)[6],硬膜外注射羥考酮后,在蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液內(nèi)可測(cè)出羥考酮[7]。本研究擬探討羅哌卡因復(fù)合羥考酮用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響,以及羅哌卡因復(fù)合羥考酮與單純羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和效果的差異。

資料和方法

病例資料本研究經(jīng)中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批件號(hào):國(guó)科倫委(GKLW)2017-131,所有入組產(chǎn)婦均簽署知情同意書。選擇2017年2月至2018年1月我院112例年齡21～35歲的初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn):孕周≥37周,單胎,初步評(píng)估可以陰道分娩;排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病,宮口>5 cm及硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌征。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:A組(57例)采用羥考酮復(fù)合羅哌卡因硬行膜外分娩鎮(zhèn)痛,B組(55例)采用羅哌卡因行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

鎮(zhèn)痛方法產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征,用胎心監(jiān)護(hù)儀(英國(guó)Oxford公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心,開放靜脈通道。出現(xiàn)規(guī)律性宮縮,宮口達(dá)到約1.5 cm時(shí),于左側(cè)位經(jīng)L2～L3間隙行硬膜外穿刺置管,回抽無(wú)腦脊液和血液后,觀察組(A組)給予2 mg羥考酮(英國(guó)Hamol公司,批號(hào):AY923,規(guī)格:10 mg/mL)+0.1%羅哌卡因(北京阿斯利康公司,批號(hào):20160516,規(guī)格:75 mg/10 mL)共15 mL作為首劑量行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,對(duì)照組(B組)給予0.1%羅哌卡因15 mL作為首劑量行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,連接電子鎮(zhèn)痛泵(江蘇愛(ài)朋醫(yī)療器械公司)。A組參數(shù)設(shè)置如下:維持量8 mL/h,患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)8 mL/次,鎖定30 min,鎮(zhèn)痛泵藥物為0.2 mg/mL羥考酮+0.1%羅哌卡因;B組參數(shù)設(shè)置如下:維持量8 mL/h,PCA 8 mL/次,鎖定30 min,鎮(zhèn)痛泵藥物為0.1%羅哌卡因100 mL。第1次疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)[1](0為無(wú)痛,10為劇烈疼痛)大于3時(shí),開啟鎮(zhèn)痛泵,宮口開全時(shí)停止給藥,縫合會(huì)陰時(shí)繼續(xù)給藥直至出產(chǎn)房。兩組產(chǎn)程管理按照產(chǎn)科常規(guī)處理。

觀察指標(biāo)觀察最高感覺(jué)阻滯水平、起效時(shí)間、作用維持時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、分娩結(jié)局及新生兒Apgar評(píng)分。最高感覺(jué)阻滯平面采用酒精棉球每隔2 min測(cè)量1次,冷感覺(jué)消失定義為感覺(jué)阻滯平面;起效時(shí)間定義為硬膜外給藥至VAS<3時(shí)的間隔時(shí)間;維持時(shí)間定義為從硬膜外給藥至第一次感覺(jué)VAS>3時(shí)的間隔時(shí)間。采用VAS評(píng)估兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后的疼痛程度,硬膜外給藥后VAS>3視為分娩鎮(zhèn)痛無(wú)效,予以排除。采用Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況:0分為正常無(wú)阻滯;1分為不能抬高下肢,但能運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié);2分為不能運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié),但能活動(dòng)踝關(guān)節(jié);3分為不能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。記錄鎮(zhèn)痛前(T0)、鎮(zhèn)痛后30 min(T1)、鎮(zhèn)痛后2 h(T2)、鎮(zhèn)痛后4 h(T3)及宮口開全(T4)時(shí)的VAS和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(收縮壓、舒張壓和心率)。采用丹麥ABL8000血?dú)夥治鰞x測(cè)量臍動(dòng)脈血?dú)?記錄母嬰并發(fā)癥,低血壓定義為收縮壓低于90 mmHg或下降大于20%基礎(chǔ)值(1 mmHg=0.133 kPa,下同),尿潴留定義為超聲下膀胱殘留尿量>50 mL。

結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦一般情況比較兩組產(chǎn)婦均完成研究,無(wú)脫落病例。兩組產(chǎn)婦一般情況及最高感覺(jué)阻滯平面具有可比性(表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較Tab 1 Comparison of the general characteristics between the two groups

鎮(zhèn)痛效果比較兩組產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛后VAS與鎮(zhèn)痛前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間鎮(zhèn)痛后30 min至鎮(zhèn)痛后2 h的VAS比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,鎮(zhèn)痛后2 h兩組間VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間快于對(duì)照組,且鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(表2)。

產(chǎn)程及Apgar評(píng)分比較兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間及Apgar評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間VAS評(píng)分比較Tab 2 Comparison of VAS score at different time points between the two groups

vs.T0,(1)P<0.05;vs.group B,(2)P<0.05.T0:Before analgesia;T1:30 min after analgesia;T2:2 h after analgesia;T3:4 h after analgesia;T4:10 cm of cervical dilation.

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分比較Tab 3 Comparison of duration of labor and neonatal Apgar score between the two groups

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組組內(nèi)鎮(zhèn)痛后30 min與鎮(zhèn)痛前的收縮壓和舒張壓比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組組間收縮壓、舒張壓及心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獗容^,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

分娩結(jié)局比較A組經(jīng)陰道自然分娩57例(95%),中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)3例(5%,胎兒窘迫2例,產(chǎn)程延長(zhǎng)1例);B組經(jīng)陰道分娩55例(91.7%),中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)5例(8.3%,胎兒窘迫3例,產(chǎn)程延長(zhǎng)2例),兩組分娩方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.143)。

不良反應(yīng)比較A組中3例皮膚瘙癢,1例惡心嘔吐,5例尿潴留;B組中1例惡心嘔吐,2例尿潴留;兩組均無(wú)低血壓,亦無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻。雖然A組皮膚瘙癢和尿潴留發(fā)生率高于B組,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較Tab 4 Comparison of hemodynamics between the two groups

(1)vs.hemodynamics before analgesia,P<0.05.T0:Before analgesia;T1:30 min after analgesia;T2:2 h after analgesia;T3:4 h after analgesia;T4:10 cm of cervical dilation.SBP:Systolic blood pressure;DBP:Diatolic blood pressure;HR:Heart rate.

表5 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^Tab 5 Comparison of umbilical arterial blood gas between the two neonatal groups

討 論

羥考酮可用于治療中重度急性疼痛,如癌性疼痛、神經(jīng)性疼痛、慢性重度非癌性疼痛等,療效確切,臨床應(yīng)用廣泛[9]。硬膜外鎮(zhèn)痛因效果好且不良反應(yīng)少而被普遍應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛[10-12]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛通常使用低濃度局麻藥聯(lián)合芬太尼或舒芬太尼,鮮有單獨(dú)使用羅哌卡因?？紤]到芬太尼對(duì)本研究的影響,所以對(duì)照組采用單純羅哌卡因行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。本研究中采用羥考酮復(fù)合羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,發(fā)現(xiàn)羥考酮能加快硬膜外鎮(zhèn)痛起效時(shí)間,顯著延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,增強(qiáng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果,且不影響產(chǎn)程,不增加母嬰并發(fā)癥。

羥考酮主要通過(guò)同時(shí)激動(dòng)μ和κ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[5],其有良好鎮(zhèn)痛效果,不良反應(yīng)較嗎啡輕微,多為惡心嘔吐、瘙癢等。本研究中,羥考酮用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí),兩組新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,羥考酮不會(huì)造成新生兒呼吸抑制等不良反應(yīng)。

羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥,心臟毒性低于布比卡因[13],臨床上廣泛用于硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛。0.1%低濃度羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較小,兩組無(wú)低血壓發(fā)生(低于90 mmHg或基礎(chǔ)血壓20%)。羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛可以減少阻滯交感神經(jīng)的傳入,使產(chǎn)婦的疼痛減輕[14-16]。另一方面,良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以使盆底和陰道肌肉松弛,有利于胎頭下降,加快產(chǎn)程[17-18]。本研究中兩組第一產(chǎn)程時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此認(rèn)為羥考酮不影響產(chǎn)婦第一產(chǎn)程。

本研究中,A組硬膜外鎮(zhèn)痛后4 h至宮口開全時(shí)產(chǎn)婦VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這一結(jié)果證明羥考酮能增強(qiáng)硬膜外鎮(zhèn)痛的效果。本研究中羥考酮硬膜外鎮(zhèn)痛4 h后產(chǎn)婦VAS為4～5分,此時(shí)產(chǎn)婦宮口一般為5 cm以上。產(chǎn)婦VAS評(píng)分普遍較高一方面可能與產(chǎn)婦主觀評(píng)價(jià)有關(guān),另一方面說(shuō)明產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不足。后續(xù)實(shí)驗(yàn)中可以嘗試增加藥物濃度,以降低產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后期的VAS評(píng)分,給予產(chǎn)婦更舒適的生產(chǎn)條件。

羥考酮復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單用羅哌卡因鎮(zhèn)痛,不僅加快羅哌卡因鎮(zhèn)痛起效時(shí)間并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間,而且對(duì)產(chǎn)程、分娩結(jié)局及對(duì)新生兒Apgar評(píng)分均無(wú)影響。羥考酮不增加剖宮產(chǎn)率,對(duì)分娩結(jié)局無(wú)影響,不增加產(chǎn)婦惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中新生兒Apgar評(píng)分和血?dú)夥治稣f(shuō)明羥考酮復(fù)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒是安全的,因此羥考酮復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛是安全可行的。

綜上所述,羥考酮能加快硬膜外鎮(zhèn)痛起效時(shí)間,顯著延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,增強(qiáng)硬膜外鎮(zhèn)痛效果,不影響產(chǎn)程,不增加母嬰并發(fā)癥,羥考酮復(fù)合羅哌卡因是一種安全可行的分娩鎮(zhèn)痛方式。