丁佐佑 陳增淦

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科 上海 200032)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是指在排除其他原因的情況下,糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)相關(guān)的癥狀和/或體征。DPN是糖尿病最為常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一,有較高的致殘率和死亡率。在所有DPN的臨床表現(xiàn)中,疼痛是最突出的癥狀,也是促使患者就診的主要原因。DPN影響患者的生活質(zhì)量,增加患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),進(jìn)一步加重患者對(duì)截肢的焦慮。DPN的治療方法尚無(wú)定論,傳統(tǒng)的內(nèi)科治療包括控制血糖、對(duì)癥治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等,可于早期延緩DPN的進(jìn)展,但對(duì)已經(jīng)存在疼痛、麻木或感覺(jué)異常,甚至缺失的患者不能有效緩解其神經(jīng)病變的癥狀。因此,外科治療(即周圍神經(jīng)減壓術(shù))為DPN提供了一種新的治療選擇。

周圍神經(jīng)減壓術(shù)由Dellon于1992年提出并應(yīng)用于松解DPN患者四肢多處神經(jīng),目前已在臨床逐步推廣。其理論基礎(chǔ)是高血糖使神經(jīng)組織內(nèi)的山梨醇產(chǎn)生過(guò)多,高滲性的山梨醇會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞水腫、髓鞘腫脹、使神經(jīng)產(chǎn)生病變,尤其在解剖狹窄的部位,體積增加的神經(jīng)會(huì)受到卡壓而造成損傷。因此以手術(shù)方式在解剖狹窄部位對(duì)受慢性卡壓的周圍神經(jīng)進(jìn)行松解,可在一定程度上緩解疼痛,使患者病變肢體部位的感覺(jué)得以恢復(fù)。隨著周圍神經(jīng)減壓術(shù)的推廣應(yīng)用,相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)多種因素,如患者的血脂水平、糖尿病病程長(zhǎng)短、疼痛的性質(zhì)和分布、解剖變異等,均會(huì)對(duì)手術(shù)療效產(chǎn)生影響[1-2]。良好的血糖控制是延緩DPN病情進(jìn)展的基本方法,但對(duì)患者神經(jīng)癥狀的改善效果有限。有研究表明血糖控制良好的DPN患者接受相同劑量的三環(huán)類抗抑郁藥后,疼痛緩解的程度要優(yōu)于血糖控制不佳的患者[3]。但血糖控制情況是否會(huì)對(duì)DPN患者接受手術(shù)治療后的預(yù)后產(chǎn)生影響,目前尚無(wú)定論。本研究以糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)反映DPN患者近期血糖控制情況,分析40例DPN患者實(shí)施下肢周圍神經(jīng)減壓術(shù)之后的療效差異。

資料和方法

一般資料40例患者均于2014年12月至2016年6月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院診斷為DPN并行單側(cè)下肢周圍神經(jīng)減壓術(shù),其中男性患者24例、女性患者16例,左側(cè)手術(shù)17例、右側(cè)手術(shù)23例,平均年齡(64.7±9.08)歲,糖尿病平均病程(12.7±5.6)年,患肢出現(xiàn)疼痛的平均時(shí)間(1.97±1.46)年?？崭寡?fasting blood glucose,FBG)平均值(7.03±0.83)mmol/L,HbA1c平均值9.43%±2.84%。將HbA1c≤8%(18例)的患者定義為血糖控制尚可,HbA1c>8%(22例)的患者定義為血糖控制不佳。血糖控制尚可組有男性9例,女性9例,平均年齡(69.11±6.54)歲,糖尿病平均病程(13.39±5.19)年,患肢出現(xiàn)疼痛的平均時(shí)間(1.54±0.94)年,FBG平均值(6.59±0.81)mmol/L,HbA1c平均值7.32%±0.51%。血糖控制不佳組有男性15例,女性7例,平均年齡(61.14±9.41)歲,糖尿病平均病程(12.25±5.96)年,患肢出現(xiàn)疼痛的平均時(shí)間(2.32±1.72)年,FBG平均值(7.19±0.67)mmol/L,HbA1c平均值11.14%±2.82%。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)(1)Ⅱ型糖尿病的診斷符合1999年WHO提出的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)術(shù)前嚴(yán)格控制血糖:術(shù)前空腹血糖<8.0 mmol/L;(3)神經(jīng)電生理檢查證實(shí)下肢神經(jīng)存在神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,動(dòng)作電位波幅降低;(4)符合以下外科手術(shù)指征(全部):①出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變,如麻木、疼痛、感覺(jué)減退等表現(xiàn);②糖尿病是患者神經(jīng)癥狀的唯一病因,排除血管病變、酒精中毒、放射線損害、重金屬中毒、維生素缺乏、尿毒癥等;③患肢外周血管功能正常;④兩點(diǎn)辨別覺(jué)(two point discrimination,TPD)增寬:拇趾TPD>9 mm;⑤病變部位Tinel征陽(yáng)性;(5)足部無(wú)潰瘍創(chuàng)面或潰瘍病史。無(wú)心、肝、腎功能不全等嚴(yán)重合并癥。

手術(shù)方法[4]由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生對(duì)患者行下肢四聯(lián)周圍神經(jīng)減壓手術(shù),松解脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓深神經(jīng)和腓淺神經(jīng)等4條神經(jīng)。

脛后神經(jīng)減壓術(shù) 在患肢踝管脛后神經(jīng)走行處作一長(zhǎng)約6 cm的切口,分離皮下組織,顯露并切開(kāi)屈肌支持帶,于踝管內(nèi)暴露脛后神經(jīng),游離脛后神經(jīng)主干。將足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)之間的筋膜予以切除,仔細(xì)游離脛后神經(jīng)的3個(gè)分支,即足底內(nèi)側(cè)支、足底外側(cè)支及足跟支。

腓總神經(jīng)減壓術(shù) 于患肢腓骨頸下方作一長(zhǎng)約3～4 cm的斜形切口,切開(kāi)深筋膜,定位并充分暴露腓總神經(jīng),游離神經(jīng)周圍粘連組織直至腓總神經(jīng)進(jìn)入肌肉處,用顯微器械分離神經(jīng)外膜,徹底減壓神經(jīng)。

腓深神經(jīng)減壓術(shù) 于足背第一、二趾骨近足趾端作一長(zhǎng)約4 cm的切口,切開(kāi)皮下組織,游離腓深神經(jīng)。由于拇短伸肌腱橫跨于腓深神經(jīng)之上,是造成腓深神經(jīng)卡壓的原因之一,因此需由近端和遠(yuǎn)端切斷并切除拇短伸肌腱,徹底松解神經(jīng)。

腓淺神經(jīng)減壓術(shù) 在外踝近端10～12 cm處作一平行腓骨的切口,分離皮下組織及神經(jīng)周圍存在的粘連組織。由于腓淺神經(jīng)變異較多,應(yīng)仔細(xì)探查可能的分支以充分減壓,并使用顯微器械解壓神經(jīng)外膜,徹底松解神經(jīng)。

術(shù)前和術(shù)后檢測(cè)指標(biāo)隨訪期間囑咐患者維持原先的糖尿病治療方案,注意監(jiān)測(cè)血糖水平。在術(shù)后6個(gè)月由專人對(duì)患者進(jìn)行隨訪,采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、TPD和10 g單絲測(cè)驗(yàn)(10 g-monofilament examination)來(lái)評(píng)估患者下肢疼痛、麻木的感覺(jué)癥狀,比較患者術(shù)前和術(shù)后下肢感覺(jué)的變化,并記錄潰瘍及截肢發(fā)生率。感覺(jué)神經(jīng)功能的評(píng)估采用TPD和10 g單絲測(cè)驗(yàn)。

疼痛程度的評(píng)估 采用VAS評(píng)分,以0～10分表示疼痛程度逐漸增強(qiáng)。以手術(shù)前后VAS評(píng)分的下降率來(lái)評(píng)定疼痛緩解的程度,若術(shù)后VAS評(píng)分下降>80%為明顯緩解,20%～80%為緩解,<20%為無(wú)變化,VAS上升者為惡化。

TPD 選擇患者第1、3、5足趾掌側(cè)面進(jìn)行測(cè)量。測(cè)試前告知患者流程并囑咐其保持閉眼。在室溫下將探針作用于固定的足趾部位且不引起疼痛,詢問(wèn)患者認(rèn)為接觸是單點(diǎn)還是兩點(diǎn)。偶爾使用單根探針,這樣可以避免受試者認(rèn)為被傳遞的總是雙點(diǎn)刺激。當(dāng)受試者多次感知單點(diǎn)而不是兩點(diǎn)時(shí),達(dá)到閾值,并將該閾值記錄在數(shù)據(jù)表中。

10 g單絲測(cè)驗(yàn) 以患肢的大腳趾,中趾,小趾,1、3、5跖骨頭掌面,足底中央,足側(cè)面,足背及足跟等10處為檢查部位,測(cè)試前向告知患者流程并囑咐其保持閉眼;采用觸覺(jué)檢查筆的10 g尼龍絲端,將其垂直于測(cè)試處皮膚,施壓使尼龍絲彎曲約1 cm,詢問(wèn)患者是否感受到刺激;如重復(fù)2次均不能感覺(jué)到刺激,判斷此點(diǎn)為陰性,檢查部位順序隨機(jī)。將能感覺(jué)到刺激的部位數(shù)目詳細(xì)記錄,若患側(cè)感覺(jué)到 8個(gè)刺激點(diǎn)或不足8個(gè)點(diǎn)視為異常[5]。

結(jié) 果

患者一般資料血糖控制尚可患者(HBA1c≤8%)與血糖控制不佳患者(HBA1c>8%)在性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、糖尿病病程等和DPN病程方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組間人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及相關(guān)指標(biāo)的比較Tab 1 Comparison of demographic data and relevant index between the two groups

術(shù)后血糖控制情況術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)患者FBG平均值為(7.37±1.28)mmol/L,與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;HbA1c平均值8.15%±1.93%,較術(shù)前明顯下降(P<0.05)。

術(shù)后潰瘍發(fā)生率及截肢率在術(shù)后6個(gè)月隨訪過(guò)程中,所有患者下肢手術(shù)切口愈合良好,未出現(xiàn)感染,未發(fā)生因DPN所致的潰瘍和截肢。

下肢VAS的檢測(cè)結(jié)果術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí),37.5%(15/40)的患者手術(shù)側(cè)下肢疼痛癥狀得到明顯緩解,47.5%(19/40)的患者手術(shù)側(cè)下肢疼痛癥狀緩解,所有患者VAS評(píng)分由術(shù)前(6.83±0.96)分下降至(3.73±1.28)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。血糖控制尚可患者的術(shù)前VAS評(píng)分與血糖控制不佳患者的評(píng)分無(wú)明顯差異,而前者術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于后者(P<0.01,表2)。

表2 DPN患者術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分Tab 2 VAS values before and after operation in DPN patients

下肢10 g單絲測(cè)驗(yàn)的結(jié)果術(shù)后6個(gè)月隨訪,10 g單絲測(cè)驗(yàn)的均值由術(shù)前3.83±0.78上升至5.30±0.88,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。血糖控制尚可患者的術(shù)前10 g單絲測(cè)驗(yàn)的分值與血糖控制不佳患者的分值無(wú)明顯差異,而術(shù)后的10 g單絲測(cè)驗(yàn)結(jié)果前者顯著高于后者(P<0.01,表3)。

表3 DPN患者術(shù)前和術(shù)后10g單絲測(cè)驗(yàn)Tab 3 10 g-monofilament examination before and after operation in DPN patients

下肢TPD的檢測(cè)結(jié)果術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí),77.5%(31/40)的患者手術(shù)側(cè)下肢麻木癥狀有明顯緩解,術(shù)側(cè)拇趾TPD平均值由術(shù)前(13.10±1.36)mm下降至(7.35±1.59)mm,術(shù)側(cè)第3趾TPD平均值由術(shù)前(10.45±1.48)mm下降至(6.10±1.32)mm,術(shù)側(cè)小趾TPD平均值由術(shù)前(10.08±1.19)mm下降至(7.03±1.05)mm,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。血糖控制尚可患者第1、3、5足趾術(shù)前TPD與血糖控制不佳患者無(wú)明顯差異,而前者術(shù)后TPD均顯著低于后者(P<0.05)(表 4)。

表4 DPN患者術(shù)前和術(shù)后TPDTab 4 TPD before and after operation in DPN patients

討 論

周圍神經(jīng)減壓術(shù)通過(guò)松解神經(jīng)通路上的受壓部位,使神經(jīng)纖維恢復(fù)正常的營(yíng)養(yǎng)和血供,從而緩解癥狀。自Dellon于1992年首先應(yīng)用周圍神經(jīng)減壓術(shù)治療多發(fā)DPN,國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究也證實(shí)了這項(xiàng)技術(shù)在DPN治療中的效果。一項(xiàng)包含1 526名糖尿病患者的隊(duì)列研究描述了周圍神經(jīng)減壓手術(shù)的結(jié)果,并指出該技術(shù)對(duì)患者的疼痛癥狀、感覺(jué)功能及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的恢復(fù)有積極作用[1]。然而,有學(xué)者對(duì)該技術(shù)持保留態(tài)度,認(rèn)為報(bào)道的研究多為觀察性研究,缺乏隨機(jī)對(duì)照研究,且部分研究長(zhǎng)期隨訪后反饋的療效要略差于術(shù)后短期內(nèi)的療效。最近一項(xiàng)對(duì)42例DPN患者進(jìn)行的單中心、非盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以同一患者的術(shù)測(cè)下肢為試驗(yàn)組,對(duì)側(cè)下肢作為對(duì)照組。在這項(xiàng)研究中,74%的患者在術(shù)后3、6、12月的隨訪中顯示疼痛及感覺(jué)功能障礙癥狀改善,但第12個(gè)月時(shí)的療效略差于第3個(gè)月[6]。周圍神經(jīng)減壓術(shù)可以解除慢性卡壓造成的外周神經(jīng)損傷,恢復(fù)感覺(jué)、緩解疼痛和麻木等癥狀,但不是所有DPN患者都具有手術(shù)指征。該術(shù)式適用于伴有疼痛、麻木等癥狀的確診為糖尿病的Tinel征陽(yáng)性的患者。Tinel征是判斷手術(shù)預(yù)后的重要標(biāo)志,Tinel征陽(yáng)性提示神經(jīng)再生能力尚存,在術(shù)后獲得滿意療效的概率較高[7]。此外TPD也是評(píng)估外周神經(jīng)受壓程度的重要指標(biāo),TPD喪失提示患者周圍神經(jīng)軸索缺失,預(yù)后較差。

以往研究多集中在對(duì)周圍神經(jīng)減壓術(shù)治療DPN臨床效果的評(píng)估和各種評(píng)估方式的比較。很少有研究對(duì)可能影響手術(shù)療效的因素進(jìn)行分析。本研究中,將40例DPN患者以HbA1c=8%為界限,分為血糖控制尚可組和血糖控制較差組。這一分組標(biāo)準(zhǔn)考慮到DPN患者糖尿病病程多超過(guò)10年,對(duì)血糖的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和控制不夠嚴(yán)格。根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)2017年發(fā)布的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn),血糖控制不佳患者HbA1c目標(biāo)值可定為8%。HbA1c可有效反映患者2～3個(gè)月內(nèi)血糖的控制情況。本研究采用VAS評(píng)分、10 g單絲測(cè)驗(yàn)和TPD作為評(píng)估手術(shù)療效的指標(biāo)。雖然這3項(xiàng)指標(biāo)都較為主觀,但成本低廉、應(yīng)用方便且能直觀反映患者術(shù)后恢復(fù)情況。神經(jīng)電生理檢查是在評(píng)估DPN病情的多種方法中最為客觀、敏感、可靠,然而由于其費(fèi)時(shí)、費(fèi)力及成本高,難以在門診隨訪過(guò)程中廣泛應(yīng)用;因此本研究?jī)H將其作為DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。研究結(jié)果表明,血糖控制尚可患者和血糖控制不佳患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P>0.05),前者術(shù)后疼痛和感覺(jué)障礙的改善程度均明顯高于后者(P<0.05)。由此說(shuō)明血糖控制尚可患者接受周圍神經(jīng)減壓術(shù)的效果要優(yōu)于血糖控制不佳患者。長(zhǎng)期良好的血糖控制不僅可預(yù)防、延緩DPN發(fā)生與進(jìn)展,還可改善神經(jīng)減壓術(shù)的治療效果,因此嚴(yán)格控制血糖是治療DPN的基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果表明,周圍神經(jīng)減壓術(shù)可有效緩解DPN患者的疼痛和感覺(jué)障礙癥狀,術(shù)前血糖控制情況對(duì)手術(shù)患者的預(yù)后至關(guān)重要。VAS評(píng)分、10 g單絲測(cè)驗(yàn)和TPD的結(jié)合對(duì)DPN患者的術(shù)前術(shù)后綜合評(píng)估有重要價(jià)值。