馬 玲 黃新梅 劉 軍△ 陳灶萍 盛 勵(lì) 李 悅 張 瑞 于志艷 查兵兵 吳躍躍 楊 敏 丁和遠(yuǎn) 張延荃 孫田歌

(1上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院婦產(chǎn)科 上海 200241; 2復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 200240)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期常見并發(fā)癥之一,可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦羊水過多、妊娠期高血壓、大于胎齡兒(large for gestaional age,LGA)、小于胎齡兒、死胎、死產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥等各種嚴(yán)重并發(fā)癥,因此早期診斷、早期治療、嚴(yán)格達(dá)標(biāo)尤為重要。研究顯示空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)是預(yù)測(cè)LGA的最佳指標(biāo)[1],而李明等[2]研究發(fā)現(xiàn)餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose,2HBG)是最重要的LGA風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。本研究分析了正常糖耐量(normal glucose tolerance,NGT)者、GDM患者和孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus,PGDM)患者的血壓、血脂、血糖(FBG、1HBG和2HBG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)等指標(biāo),旨在探討GDM患者的各種糖代謝指標(biāo)對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

研究對(duì)象按照2014 年中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],入選2016年1月至2017年12月在上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院分娩的妊娠婦女:妊娠NGT者1 092例,年齡(26.82±4.84)歲;GDM患者68例,年齡(28.38±5.16)歲;PDGM患者21例,年齡(31.53±3.85)歲。所有受試者均在24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)。排除急性感染、藥物性糖尿病、肝源性糖尿病、惡性腫瘤、慢性肝腎功能不全、胰腺外分泌疾病、各種內(nèi)分泌高功能腫瘤等引起高血糖的情況。LGA診斷標(biāo)準(zhǔn):新生兒出生體重大于該胎齡正常體重第90百分位。

診斷標(biāo)準(zhǔn)NGT:FBG<5.1 mmol/L,1HBG<10.0 mmol/L及2HBG<8.5 mmol/L。GDM:既往無(wú)糖尿病病史,6.9 mmol/L≥FBG≥5.1 mmol/L或1HBG≥10.0 mmol/L或2HBG≥8.5 mmol/L。PGDM:既往有糖尿病病史,或無(wú)糖尿病病史但合并HbA1c≥6.5%或FBG≥7.0 mmol/L或2HBG≥11.1 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。診斷為GDM或PGDM的患者均就診于產(chǎn)科內(nèi)分泌聯(lián)合門診,并進(jìn)行1周飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),血糖不達(dá)標(biāo)者啟用胰島素治療,直至血糖達(dá)標(biāo)。

檢測(cè)和評(píng)價(jià)采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血漿血糖,采用酶法檢測(cè)血脂譜,采用電化學(xué)免疫發(fā)光法(瑞士羅氏公司)檢測(cè)胰島素,采用G8糖化血紅蛋白分析儀(日本東曹株式會(huì)社)檢測(cè)HbA1c,采用日立7170S型全自動(dòng)生化儀(日本日立公司)檢測(cè)血糖和血脂。

胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FBG×空腹胰島素(fasting insulin,FINS)/22.5;胰島β細(xì)胞功能(HOMA-β)=20×FINS/(FBG-3.5);處置指數(shù)(desposition index,DI)=HOMA-β/HOMA-IR。

研究結(jié)果GDM和PGDM組的孕前體重指數(shù)(body mass index,BMI)、FBG、1HBG、2HBG、HbA1c和LnHOMAIR高于NGT組(P<0.05);PGDM組1HBG、HbA1c高于GDM組(P<0.05);GDM組DI低于NGT組(P<0.05)(表1)。經(jīng)過1周的飲食和運(yùn)動(dòng)治療,GDM患者中49例(72.06%)FBG<5.3 mmol/L,45例(66.17%)1HBG<7.8 mmol/L,52例(76.47%)2HBG<6.7 mmol/L;PGDM患者中11例(52.38%)FBG<5.3 mmol/L,5例(23.81%)1HBG<7.8 mmol/L,3例(14.29%)2HBG<6.7 mmol/L。胰島素治療GDM患者的胰島素平均劑量:孕24周(51.7±22.1)U,孕28周(75.2±28.6)U;孕32周(114.5±61.5)U,孕36周(132.0±51.5)U;PGDM患者的胰島素平均劑量:孕24周(76.7±47.7)U,孕28周(94.7±75.9)U,孕32周(129.5±84.1)U,孕36周(155.2±41.5)U。

表1 各組臨床和實(shí)驗(yàn)室資料Tab 1 Clinical characteristics in different groups

vs.NGT group,(1)P<0.05;vs.GDM group,(2)P<0.05.

NGT、GDM和PGDM組 LGA分別是6.8%、13.8%和20.0%,3組間比較LGA比例逐漸增加(P<0.05)。而產(chǎn)后出血量、胎兒畸形、新生兒畸形、先兆流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、側(cè)切、急產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育滯緩和足月小樣兒發(fā)生率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Spearman相關(guān)分析顯示,新生兒體重與孕前BMI(r=0.183,P<0.001)、FBG(r=0.070,P=0.019)、1HBG(r=0.183,P<0.001)、2HBG(r=0.125,P<0.001)、三酰甘油(triglyceride,TG)(r=0.112,P=0.001)、LnHOMA-IR(r=0.102,P=0.033)呈正相關(guān);與高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)(r=-0.147,P<0.001)呈負(fù)相關(guān)。以新生兒體重為因變量,FBG、1HBG、2HBG、孕前BMI、總膽固醇(total cholesterol,TC)、TG、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)和LnHOMA-IR為自變量,多元逐步回歸分析顯示(表2),FBG和孕前BMI是新生兒體重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),回歸方程:新生兒體重(g)=FBG×152.11+孕前BMI×25.58+2 215.72。

表2 影響新生兒體重的危險(xiǎn)因素Tab 2 Risk factors of neonatal weight

β:Regression coefficient.

討論本研究結(jié)果顯示:(1)隨著糖代謝紊亂加重,LGA發(fā)生率逐漸增加,FBG及孕前BMI是影響LGA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;(2)70%～80%GDM患者通過飲食控制和運(yùn)動(dòng),空腹和餐后血糖均能達(dá)標(biāo);PGDM患者經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng),約50% FBG患者可以達(dá)標(biāo),但僅有14%～24%餐后血糖可以達(dá)標(biāo)。

蘇藝[4]研究發(fā)現(xiàn),隨著OGTT中異常項(xiàng)數(shù)目增加,GDM孕婦先兆子癇、胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒黃疸、新生兒窒息、新生兒肺炎等發(fā)生率逐漸增加。方莉等[5]研究發(fā)現(xiàn),GDM妊高征、羊水過多、胎膜早破、產(chǎn)后出血患者的早產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率與正常組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們的研究發(fā)現(xiàn),LGA比例逐漸增加,而其他并發(fā)癥并無(wú)明顯增加,與方莉等[5]的研究結(jié)果相一致。文獻(xiàn)報(bào)道,GDM孕婦LGA發(fā)生率為15%～45%,是NGT孕婦的3倍左右[6]。GDM孕婦的高血糖通過胎盤輸送給胎兒,刺激胎兒胰腺分泌胰島素,導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥,胰島素具有促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)合成的作用,進(jìn)而引起胎兒體重過度生長(zhǎng)[6],導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷和肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)升高[7]。

LGA的發(fā)生可能與GDM 患者FBG、餐后血糖、肥胖、孕期體重增加過快、高血脂和吸煙等有關(guān)。Kosus等[8]研究發(fā)現(xiàn),巨大兒最重要的風(fēng)險(xiǎn)因子是OGTT后2 h及3 h血糖,而不是FBG。研究發(fā)現(xiàn),隨著FBG、1HBG、2HBG升高,LGA、新生兒C肽、新生兒低血糖發(fā)生率明顯升高[9];而Black等[10]研究顯示僅FBG升高與LGA風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān);本研究顯示新生兒體重與FBG獨(dú)立相關(guān)。張淙越等[11]發(fā)現(xiàn),GDM患者孕前BMI每增加1 kg/m2,發(fā)生LGA的風(fēng)險(xiǎn)為1.183倍。本研究也顯示新生兒體重與孕前BMI獨(dú)立相關(guān)在未校正混雜因素的情況下,本研究顯示新生兒體重與孕前BMI、FBG、1HBG、2HBG、TG、LNHOMAIR呈正相關(guān),提示糖脂代謝紊亂與LGA有一定關(guān)系,但相關(guān)系數(shù)僅為0.07～0.18,這可能與研究納入的GDM和PGDM患者較少有關(guān),而且這些糖代謝異?；颊咧写蟛糠譃镚DM,均為輕度血糖異常,80%在飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療后血糖就能達(dá)標(biāo),因此導(dǎo)致相關(guān)系數(shù)較低。

妊娠期婦女隨著孕周的增加,體內(nèi)拮抗胰島素的激素不斷增加,對(duì)胰島素的敏感性下降,為維持正常的糖代謝水平,需要更多的胰島素分泌,其血糖代謝的特點(diǎn)是餐后或糖負(fù)荷刺激后血糖更容易升高,因此餐后血糖更難達(dá)標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)70%～80%的GDM患者通過生活方式干預(yù),FBG和餐后血糖就能達(dá)標(biāo),這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12];而PGDM患者通過生活方式干預(yù),約50% FBG可以達(dá)標(biāo),但僅有14%～24%餐后血糖可以達(dá)標(biāo)。因此,診斷PGDM的患者應(yīng)該及時(shí)應(yīng)用胰島素治療,以便使1HBG和2HBG盡快達(dá)標(biāo)。

本研究為回顧性研究,存在一定的局限性。首先,糖代謝指標(biāo)對(duì)妊娠結(jié)局的影響存在人群差異,本研究納入人群為在2家醫(yī)院就診的患者,可能缺乏代表性;其次,本研究為觀察性研究,GDM患者往往經(jīng)過飲食控制及體重管理就能實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo),因此對(duì)妊娠結(jié)局的評(píng)估存在偏差(LGA發(fā)生率可能存在低估現(xiàn)象)。

隨著二胎政策開放、肥胖患者增加及生活方式改變,女性妊娠年齡推遲,妊娠期糖代謝異常的患者呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。糖代謝異常的加重將進(jìn)一步增加母嬰相關(guān)不良結(jié)局,尤其是LGA發(fā)生率。FBG水平及孕前BMI是新生兒體重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,孕前體重管理、孕后早期篩查糖代謝及盡早治療對(duì)減少GDM并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。