袁敬改 祁艷華

眼底病,是臨床中常見的一種眼科疾病的統(tǒng)稱,確切的說是一個(gè)近代的醫(yī)學(xué)稱謂。眼底是人體惟一能直接看到血液循環(huán)的微循環(huán)的部分。其中,“底”在醫(yī)學(xué)上是一個(gè)解剖術(shù)語,通常指有開口的通過瞳孔能看到的眼內(nèi)部分,即眼球的內(nèi)部襯里,包括視網(wǎng)膜(布魯赫膜(Bruch膜,俗稱玻璃膜)、脈絡(luò)膜)、視盤和黃斑。因此,眼底的疾病包括視網(wǎng)膜、視盤和脈絡(luò)膜的疾病,許多眼底病與玻璃體的改變密切相關(guān),因此,玻璃體病變也包括在內(nèi)。眼底病對(duì)患者的危害主要是影響視覺能力,病情嚴(yán)重的可致盲。目前臨床對(duì)于眼底病的治療激光治療、玻璃體手術(shù)治療和藥物治療。其中藥物治療主要從控制新生血管、或改善眼底微循環(huán),增加眼底供血水平方面入手。近年來,隨著中醫(yī)藥在眼科疾病治療領(lǐng)域中的經(jīng)驗(yàn)積累愈發(fā)豐富,相應(yīng)藥物的使用率也愈發(fā)得到認(rèn)可[1-3]。

本研究主要對(duì)復(fù)方樟柳堿對(duì)眼底病的療效進(jìn)行分析,選取2015年06月至2018年09月期間,符合眼底病的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)我院確診為眼底病的患者,通過檢測(cè)其治療前和治療后視覺功能變化以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況,來探究復(fù)方樟柳堿對(duì)眼底病的療效。

1 資料

1.1 臨床資料

選取2015年06月至2018年09月期間,符合眼底病診斷標(biāo)準(zhǔn)、之前未有過任何治療措施,就診于我院且采取復(fù)方樟柳堿注射液進(jìn)行治療的102例患者進(jìn)行治療前和治療后情況變化的回顧性分析(男55例,女47例,平均年齡46.18±5.02)。

1.2 納入與排除[4-6]

納入標(biāo)準(zhǔn):①就診前未采取任何治療措施;②存在中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變;③ 存在年齡相關(guān)性黃斑變性;④視力嚴(yán)重下降;等。

排除標(biāo)準(zhǔn):①有普魯卡因過敏史或麻醉禁忌癥者;②合并患有青光眼、白內(nèi)障等其他眼部疾病者;③合并心腦血管疾病者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤存在溝通障礙或依從性較差者。

1.3 主要儀器

ACUSON NX3多普勒超聲診斷系統(tǒng)(德國西門子股份公司);GT-2008V視覺電生理儀(重慶國特醫(yī)療設(shè)備有限公司);Zl9600全自動(dòng)血流變測(cè)試儀(北京眾馳偉業(yè)科技發(fā)展有限公司)。

2 治療方法[7-8]

復(fù)方樟柳堿注射液,華潤紫竹藥業(yè)有限公司,規(guī)格2mL:0.2mg。取2mL復(fù)方樟柳堿注射液,于患者患側(cè)的顳淺動(dòng)脈旁皮下注射,一日一次(十四次為一個(gè)療程),持續(xù)治療十五天。

3 指標(biāo)檢測(cè)

3.1 視覺功能變化檢測(cè)[9-10]

采用GT-2008V視覺電生理儀,對(duì)患者進(jìn)行治療前和治療后圖形視網(wǎng)膜電圖(P-ERG)和圖形視網(wǎng)膜誘發(fā)電位(P-VEP)檢測(cè),評(píng)估視網(wǎng)膜功能。

①圖形視網(wǎng)膜電圖(P-ERG)檢測(cè):受檢者與圖形刺激器保持一定距離(一米左右),由醫(yī)護(hù)人員用電極清潔膏仔細(xì)清理患者電極安裝部位的相應(yīng)皮膚后,按照要求放置DTL電極,記錄相應(yīng)b波的潛伏期以及振幅。

②圖形視網(wǎng)膜誘發(fā)電位(P-VEP)檢測(cè):暗室環(huán)境下,患者正面面對(duì)圖形刺激屏而坐(要求受檢者為自然瞳孔,若有屈光不正,需矯正視力),按儀器使用要求安放記錄地極,參考電極和地電極,固視屏幕中心紅點(diǎn),雙眼(先左眼,后右眼)分別進(jìn)行檢查,記錄 P100波的潛伏期與振幅。

3.2 血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)[11-12]

①由醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員使用ACUSON NX3多普勒超聲診斷系統(tǒng),對(duì)納入分析范圍的所有患者治療前和治療后分別進(jìn)行視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈彩色多普勒血流顯像檢查,記錄收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)。

②治療前和治療后均對(duì)患者進(jìn)行血液流變學(xué)指標(biāo)的測(cè)定:每例患者于清晨抽取4 m L空腹靜脈血送檢,移取其中的3 mL轉(zhuǎn)入肝素抗凝管當(dāng)中,充分搖勻后室溫放置備用進(jìn)行全血比黏度(mPa·s)、血漿比黏度(mPa·s)的測(cè)定;剩余的1mL血液轉(zhuǎn)入到1mg的乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管中,充分搖勻,進(jìn)行紅細(xì)胞比容的測(cè)定。將血液流變儀的檢測(cè)環(huán)境調(diào)整為恒溫37 ℃、切變速率120 sd,進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的測(cè)定。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

匯總相關(guān)數(shù)據(jù)后,采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,獨(dú)立數(shù)值驗(yàn)證方差齊性后,進(jìn)行T檢驗(yàn),若P<0.05,則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 視覺功能變化情況統(tǒng)計(jì)

對(duì)患者進(jìn)行治療前和治療后的圖形視網(wǎng)膜電圖(P-ERG)、圖形視網(wǎng)膜誘發(fā)電位(P-VEP)兩項(xiàng)視覺電生理監(jiān)測(cè),匯總相應(yīng)數(shù)據(jù),對(duì)比分析其潛伏期和振幅,發(fā)現(xiàn)治療后PP-VEP的P100波潛伏期縮短,振幅升高;P-ERG的b波潛伏期縮短、振幅升高,與治療前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),結(jié)果見表1。

表1 治療前、后視覺功能變化情況統(tǒng)計(jì)

注:與治療前相比,P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

4.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況統(tǒng)計(jì)

通過全自動(dòng)血液流變儀以及多普勒超聲診斷系統(tǒng)的分析,相應(yīng)測(cè)量結(jié)果見表2、表3。

表2 視網(wǎng)膜動(dòng)脈血流變化情況統(tǒng)計(jì)

注:與治療前相比,**P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況統(tǒng)計(jì)

注:與治療前相比,**P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

5 討論

眼底是指在臨床上用肉眼無法窺見的眼球后段的眼球內(nèi)組織,包括了玻璃體、脈絡(luò)膜以及視神經(jīng)、視網(wǎng)膜等。眼底病系指發(fā)生在視神經(jīng)、視網(wǎng)膜以及脈絡(luò)膜等部位的病變。眼底病患者病情有急有緩,普遍共性癥狀為視力下降,癥狀較輕的視物模糊,如覆蓋一層薄;癥狀較嚴(yán)重的,出現(xiàn)視物變形、變色、甚至完全致盲等[13]。眼底表現(xiàn),可有視網(wǎng)膜水腫、出血;血管阻塞、變細(xì)、痙攣;新生血管以及視神經(jīng)乳頭水腫充血等,可以說,眼底病是一種病種繁多,病因復(fù)雜,病情多變的科目。目前一些專家提出,眼底病可作以下分類:①視網(wǎng)膜血管病;②獲得性黃斑病相關(guān)病;③炎癥性病,包括非感染性系統(tǒng)性疾病與感染性(病毒、細(xì)菌、真菌)病,以及其他疾病;④眼底營養(yǎng)障礙,包括視網(wǎng)膜營養(yǎng)障礙、玻璃體視網(wǎng)膜病變,以及脈絡(luò)膜營養(yǎng)障礙等;⑤視網(wǎng)膜脫離;⑥腫瘤;⑦獲得性視神經(jīng)疾病;⑧先天性異常等。

復(fù)方樟柳堿注射液是由氫漠酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因制成的復(fù)方針劑,是目前臨床廣泛應(yīng)用的治療眼缺血(包括青光眼視神經(jīng)病變等)的措施中唯一有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物,此藥的作用機(jī)制是作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的抗膽堿藥,主要是選擇性M膽堿能受體阻斷劑,具有散瞳、抑制唾液分泌、調(diào)節(jié)和維持血管張力、緩解血管平滑肌痙攣、改善微循環(huán)及抗有機(jī)磷中毒等作用;此外,該藥物復(fù)方成分中的普魯卡因,具有阻滯神經(jīng)節(jié)的功能,可以將氧自由基消除,起到抗衰老、抗氧化的作用;與此同時(shí),樟柳堿還可以將血管平滑肌細(xì)胞中的鈣離子活性降低,加速眼缺血區(qū)血管活性物質(zhì)恢復(fù)到正常水平,重現(xiàn)血管自律運(yùn)動(dòng),進(jìn)而促進(jìn)缺血組織迅速恢復(fù)[14]。

本研究選取來我院就診、符合相應(yīng)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)、行復(fù)方樟柳堿注射液進(jìn)行治療的眼底病患者進(jìn)行治療前和治療后的對(duì)比回顧性分析,以期探索復(fù)方樟柳堿注射液在眼底病的治療方面的優(yōu)勢(shì)和作用機(jī)理。

5.1 視覺功能變化指標(biāo)的檢測(cè)

視覺電生理檢查(Examination of Visual Electrophysiology)是一種通過記錄視覺系統(tǒng)生物電活動(dòng),用來診斷疾病、鑒定療效、判斷預(yù)后的檢查方法。主要包括視網(wǎng)膜電圖(ERG)和視覺誘發(fā)電位(VEP)。

視網(wǎng)膜電圖(ERG)是檢查眼底病患者視功能的一種較敏感的方法,反應(yīng)的是視網(wǎng)膜內(nèi)核層區(qū)域細(xì)胞的電活動(dòng),有多種信號(hào)波的存在,其中b波的變化是該病的典型改變,其潛伏期和振幅是兩個(gè)主要的觀察指標(biāo),可以反映出感光細(xì)胞和視桿細(xì)胞的功能狀態(tài),當(dāng)相應(yīng)細(xì)胞受損,其振幅會(huì)下降,且潛伏期會(huì)延長[15]。視覺誘發(fā)電位(VEP)則是由視網(wǎng)膜受光或特定圖形刺激后產(chǎn)生神經(jīng)興奮,通過視路傳導(dǎo)到視中樞,利用現(xiàn)代微電極技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù),將這些電位活動(dòng)記錄下來,從而得到。因此當(dāng)視網(wǎng)膜細(xì)胞受損,相應(yīng)興奮度下降,振幅下降,進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致視路傳導(dǎo)受阻,潛伏期延長。

本研究顯示,對(duì)于眼底病患者,經(jīng)復(fù)方樟柳堿治療后,b波、及P100波的振幅顯著升高,b波、及P100波的潛伏期顯著縮短,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示復(fù)方樟柳堿能夠緩解視網(wǎng)膜細(xì)胞損傷,改善視覺功能。

5.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)

血流動(dòng)力學(xué)是以血液與血管的流動(dòng)和變形為研究對(duì)象,探討血液和血漿的粘稠度對(duì)身體的影響。

多普勒超聲系統(tǒng)中的收縮期峰值血流速度(PSV)和舒張末期血流速度(EDV)能夠反映出機(jī)體血管在一定時(shí)間內(nèi)的血液流通情況,速度越快代表血液循環(huán)越好,血流阻力越小。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于眼底病患者,經(jīng)復(fù)方樟柳堿注射液治療后,其收縮期峰值血流速度(PSV)和舒張末期血流速度(EDV)均不同程度升高,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

全血黏度是血漿黏度、血細(xì)胞壓(比)積、紅細(xì)胞變形性和聚集能力、血小板和白細(xì)胞流變特性的綜合表現(xiàn),是血液隨不同流動(dòng)狀況(切變率)及其他條件而表現(xiàn)出的黏度。黏度越大,血液流動(dòng)越慢;反之,血液則流動(dòng)越快。血液黏度增高會(huì)引起血流阻力增加,使血流速度減慢,最后導(dǎo)致血流停滯,直接影響臟器血液供應(yīng)。血漿比黏度則是全血黏度與水的黏度比值。紅細(xì)胞比容指紅細(xì)胞占全血容積的百分比。它反映紅細(xì)胞和血漿的比例,是影響血黏度的主要因素,其值越大,代表血液黏度越大[16]。本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)復(fù)方樟柳堿注射液治療后,眼底病患者的全血比黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞比容,均不同程度下降,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示,復(fù)方樟柳堿可以通過降低血液黏度,促進(jìn)血流速度,改善血液循環(huán),進(jìn)而回復(fù)機(jī)體細(xì)胞供血,改善細(xì)胞損傷。

綜上所述，復(fù)方樟柳堿注射液,可以通過降低血液黏度,改善眼組織的血液循環(huán),恢復(fù)血液供應(yīng),消除眼部組織的缺血狀態(tài),進(jìn)而改善恢復(fù)視覺功能。