韓麗嶸 喬璐

[摘 要]本文采用公共政策評(píng)估的一般模式，對(duì)兩票制政策進(jìn)行初步評(píng)估。結(jié)果表明，政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況并不樂(lè)觀，對(duì)降低藥價(jià)效果不佳，主要原因是政策目標(biāo)面臨的現(xiàn)實(shí)阻礙大、內(nèi)外部管理機(jī)制存在漏洞、藥品流通過(guò)程涉及主體復(fù)雜、政策實(shí)施的行業(yè)內(nèi)認(rèn)可度低。同時(shí)，兩票制政策還存在目標(biāo)設(shè)定缺乏系統(tǒng)性、缺乏輔助政策、相關(guān)政策協(xié)調(diào)性差、信息公布不充分等問(wèn)題，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]兩票制；藥品流通；政策評(píng)估

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.10.095

[中圖分類號(hào)]R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2019）10-0-03

0 引 言

在日常生活中，人們已經(jīng)形成了生病需要看醫(yī)生或者到藥店購(gòu)藥的觀念，但極少有人關(guān)心藥品是怎樣到自己手中的。大多數(shù)人對(duì)藥品流通比較陌生，但藥價(jià)居高不下等問(wèn)題與人們的生活息息相關(guān)。2017年年初，備受外界關(guān)注的國(guó)家“兩票制”政策正式對(duì)外公布，這是我國(guó)在藥品流通領(lǐng)域的重要改革。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》中提出，推行藥品購(gòu)銷“兩票制”，所有的藥品從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)藥公司時(shí)開(kāi)一次發(fā)票，從醫(yī)藥公司到藥店時(shí)再開(kāi)一次發(fā)票，整個(gè)流通過(guò)程中共需開(kāi)具兩次發(fā)票，票隨貨行。兩票制雖在一定程度上起到了規(guī)范藥品流通秩序、降低藥價(jià)的作用，但在具體實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)了高價(jià)低開(kāi)票等行為，規(guī)范藥品流通的形勢(shì)依舊嚴(yán)峻。

縱觀現(xiàn)有的研究成果，學(xué)界對(duì)兩票制的研究主要聚焦于藥品購(gòu)銷“兩票制”對(duì)醫(yī)藥流通行業(yè)的影響、兩票制出臺(tái)對(duì)稅收的影響兩個(gè)方面，且研究大多以醫(yī)藥流通行業(yè)為著眼點(diǎn)?？傮w來(lái)說(shuō)，現(xiàn)有研究缺乏從公共管理和公共政策角度對(duì)兩票制政策目標(biāo)、政策實(shí)施現(xiàn)狀、政策手段、管理機(jī)制等方面進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，同時(shí)忽視對(duì)藥店作為藥品流通機(jī)制重要終端的事實(shí)研究。基于此，本文運(yùn)用公共政策評(píng)估的一般模式，以藥店作為研究終端載體，對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的兩票制政策進(jìn)行初步評(píng)估。

1 研究方法與數(shù)據(jù)來(lái)源

1.1 評(píng)估方法、目的、對(duì)象

本文通過(guò)分析我國(guó)兩票制下藥品流通的現(xiàn)狀及管理機(jī)制，運(yùn)用公共政策評(píng)估的一般模式對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的兩票制政策進(jìn)行綜合評(píng)估，指出現(xiàn)有政策體系和手段在界定政策目標(biāo)、建立政策體系、選擇政策手段、完善政策管理體制以及管理機(jī)制等方面存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。兩票制的政策目標(biāo)可分為長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)、中期目標(biāo)、近期目標(biāo)，各層級(jí)目標(biāo)之間的邏輯關(guān)系如圖1所示。政策目標(biāo)體系之間存在一定的因果關(guān)系，比如中期目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)的過(guò)渡環(huán)節(jié)，如果近期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)后中期目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)，則說(shuō)明政策設(shè)計(jì)可能存在問(wèn)題。政策手段、管理體制機(jī)制要在政策目標(biāo)建立的基礎(chǔ)上，依據(jù)事實(shí)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)等評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)。在評(píng)估政策效果時(shí)，以是否實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)作為判斷政策是否有效的唯一依據(jù)。

1.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是衡量有關(guān)政策利弊優(yōu)勢(shì)的指標(biāo)或準(zhǔn)則。這些指標(biāo)或準(zhǔn)則是一個(gè)事實(shí)判斷和技術(shù)判斷的過(guò)程，又是一個(gè)價(jià)值判斷的過(guò)程。通過(guò)將政策現(xiàn)實(shí)狀況與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，可以對(duì)政策存在的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行客觀性分析，進(jìn)而提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施。在兩票制事實(shí)評(píng)估層面，以預(yù)期效果與實(shí)際政策效果為中心，主要通過(guò)可測(cè)量的客觀指標(biāo)把控兩票制在運(yùn)行過(guò)程中對(duì)政府和社會(huì)施加的影響及產(chǎn)生的作用。具體考察兩票制實(shí)施的政策效率，包括投入（實(shí)施兩票制所投入的人力、物力、財(cái)力、信息和時(shí)間）和產(chǎn)出（實(shí)施兩票制產(chǎn)生的直接效果，如藥價(jià)跌漲幅度等），通過(guò)二者對(duì)比考察政策實(shí)施效率，若其投入成本低于產(chǎn)出收益，則政策活動(dòng)較為經(jīng)濟(jì)。評(píng)估兩票制政策效益主要集中在有關(guān)社會(huì)效益與個(gè)人效益的定性研究上，如人們可通過(guò)較低的價(jià)格購(gòu)買藥品、藥品流通過(guò)程更加透明；政策影響主要觀察實(shí)施兩票制對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)各主體在其行為以及態(tài)度方面的變化，如流通過(guò)程主體對(duì)兩票制的認(rèn)可與否，執(zhí)行兩票制面臨阻力等方面進(jìn)行評(píng)估；政策回應(yīng)性則主要研究?jī)善敝频膶?shí)施是否滿足人們需求，主要是降低藥價(jià)的直接需求；技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)主要采取數(shù)量化收集數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析總結(jié)。價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)層面主要評(píng)估實(shí)施兩票制對(duì)社會(huì)公共利益和人們利益的實(shí)現(xiàn)程度，主要包括對(duì)社會(huì)公正、促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展等方面。

1.3 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)主要來(lái)源于國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公開(kāi)的信息。基于國(guó)家層面歷年藥品流通規(guī)范、管理及監(jiān)察機(jī)制確定目標(biāo)，收集進(jìn)口藥品、中國(guó)上市藥品目錄集等數(shù)據(jù)，以及國(guó)家藥品監(jiān)督管理局公布的有關(guān)全國(guó)藥品的監(jiān)管動(dòng)態(tài)、公告通知、飛行檢查通知等文件、數(shù)據(jù)。分析藥價(jià)變化趨勢(shì)，同時(shí)扎根實(shí)地了解基層藥品流通現(xiàn)狀，進(jìn)而從國(guó)家層面評(píng)估兩票制的政策效果。

2 評(píng)估結(jié)果與分析

2.1 政策目標(biāo)

藥品流通兩票制政策目標(biāo)是健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)設(shè)定的價(jià)值體現(xiàn)，主要分為長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)、中期目標(biāo)和近期目標(biāo)。長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)通常是描述性的定性目標(biāo)，對(duì)藥品流通兩票制而言，其最終目標(biāo)是“保障人民健康”，這正是中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)人民代表大會(huì)提出的健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)。中期目標(biāo)是規(guī)范藥品流通秩序，保障藥品高效有序流通；近期目標(biāo)是降低藥品價(jià)格，減輕人民的用藥負(fù)擔(dān)。

兩票制政策目標(biāo)體系主要存在以下的問(wèn)題。①目標(biāo)體系不全面，目標(biāo)設(shè)置粗糙。缺少人民需求的相關(guān)信息以及藥品監(jiān)管等方面的量化指標(biāo)，導(dǎo)致目標(biāo)設(shè)置較為籠統(tǒng)，難以進(jìn)行比較和測(cè)量，無(wú)法準(zhǔn)確判斷目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度。②目標(biāo)體系缺乏科學(xué)論證，難以衡量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否，如降低藥價(jià)目標(biāo)與藥品流通過(guò)程中開(kāi)具兩次發(fā)票的政策目標(biāo)之間缺乏因果關(guān)系的分析和科學(xué)論證，在藥品流通過(guò)程中開(kāi)具兩次發(fā)票的政策目標(biāo)是出于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的考慮，還是出于保證藥品流通能力的考慮，都沒(méi)有詳細(xì)的研究依據(jù)。

2.2 政策實(shí)施現(xiàn)狀

“健康中國(guó)”被寫進(jìn)國(guó)家戰(zhàn)略，這體現(xiàn)黨對(duì)人民健康狀況的深切關(guān)懷，顯示了黨服務(wù)人民，惠澤大眾的堅(jiān)定態(tài)度與決心。政策出臺(tái)的初衷是為民謀福利，保障人民健康，滿足人民多樣的用藥需求。藥品流通機(jī)制在藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥公司、藥店這3個(gè)主體中運(yùn)行，通過(guò)實(shí)施兩票制解決流通環(huán)節(jié)中層層加價(jià)的問(wèn)題，縮減藥品流通的環(huán)節(jié)。整個(gè)流通環(huán)節(jié)的銷售、推廣、配送功能由既有上游也有終端的大型醫(yī)藥公司承接，藥品代理將會(huì)被全部取締，小的醫(yī)藥公司將大量退出或者被收購(gòu)，逐步退出藥品流通環(huán)節(jié)，大型醫(yī)藥公司填補(bǔ)空白，提高流通行業(yè)的集中度，藥品流通逐步走向高效化、規(guī)范化。

但在我國(guó)現(xiàn)有的藥品流通機(jī)制中，藥品代理發(fā)揮著重要作用，每個(gè)藥品生產(chǎn)廠家的不同部門均有自己的各級(jí)代理，按地域?qū)訉觿澐?，人員分布廣泛、數(shù)量眾多，全國(guó)僅地級(jí)的代理就有幾十萬(wàn)人。若取消藥品代理，通過(guò)醫(yī)藥公司實(shí)現(xiàn)藥品流通，對(duì)醫(yī)藥公司的財(cái)力、人力、物力的要求比較高，短時(shí)期難以實(shí)現(xiàn)。由于政策忽視了我國(guó)藥品流通的實(shí)際情況，缺少對(duì)環(huán)境變化以及藥品流通各環(huán)節(jié)中的主體分析，導(dǎo)致兩票制的執(zhí)行出現(xiàn)偏差，難以滿足其政策設(shè)想的目標(biāo)，也未能如政策設(shè)想改變現(xiàn)有的藥品流通機(jī)制。

2.3 政策手段

藥品流通兩票制政策設(shè)想通過(guò)調(diào)節(jié)藥品流通環(huán)節(jié)中的交稅次數(shù)來(lái)調(diào)控藥價(jià)，將原有的七、八票制調(diào)整為兩票制，即在藥品流通過(guò)程中，從生產(chǎn)廠家到醫(yī)藥公司交16%的增值稅，從醫(yī)藥公司到零售藥店再交一次16%的增值稅，在整個(gè)流通環(huán)節(jié)中共開(kāi)具兩次稅票，稅票需隨藥品同行?，F(xiàn)行的兩票制政策無(wú)法確保藥品高效流通，難以滿足偏遠(yuǎn)地區(qū)人們的用藥需求，藥品生產(chǎn)廠家為保證利潤(rùn)會(huì)將一些日常用藥重新包裝，然后提高定價(jià)，藥品的價(jià)格相比政策出臺(tái)之前不降反漲，難以實(shí)現(xiàn)兩票制政策降低藥價(jià)的初衷。

2.4 管理機(jī)制

管理機(jī)制評(píng)估可以二分為內(nèi)部以流通過(guò)程中各主體為中心的管理活動(dòng)和外部有關(guān)部門，外部機(jī)制主要包括以食品藥品監(jiān)督管理局為代表的政府部門對(duì)藥品流通各環(huán)節(jié)實(shí)施的信息機(jī)制、監(jiān)察機(jī)制、問(wèn)責(zé)機(jī)制、處罰機(jī)制等方面。以藥品流通過(guò)程中的直接主體——醫(yī)藥公司、藥品生產(chǎn)廠家、藥店為主，對(duì)管理活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)藥公司短期之內(nèi)無(wú)法完全代替藥品代理，其經(jīng)營(yíng)能力和經(jīng)營(yíng)方式將成為兩票制實(shí)現(xiàn)規(guī)范行業(yè)秩序的直接阻力。兩票制直指代理群體，將其取締會(huì)增加醫(yī)藥公司日常經(jīng)營(yíng)成本，內(nèi)部管理機(jī)制的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題使兩票制實(shí)施困難重重。雖然監(jiān)管力度相較于以前有所提高，如各種形式的飛行檢查降低了偽劣藥品出現(xiàn)的可能性，但缺乏完整的管理機(jī)制和日常監(jiān)管體系，以及明確的處罰機(jī)制，兩票制政策出臺(tái)后仍存在高價(jià)低開(kāi)票的偷稅漏稅現(xiàn)象，導(dǎo)致政策實(shí)施效果不佳，難以實(shí)現(xiàn)改變藥品流通機(jī)制的目標(biāo)。此外，在藥品流通過(guò)程中，對(duì)于問(wèn)題藥品處理的公開(kāi)透明程度較低，信息公開(kāi)機(jī)制不完善，民眾難以及時(shí)了解問(wèn)題藥品的處理結(jié)果、生產(chǎn)廠家等信息。換而言知，藥品流通的外部管理機(jī)制存在漏洞，如何完善藥品流通內(nèi)外部管理機(jī)制，同時(shí)使二者有效配合是藥品流通機(jī)制未來(lái)改革的探索方向。

3 反 思

對(duì)藥品流通兩票制政策進(jìn)行及時(shí)有效評(píng)估有利于提高政策效果、效率、公平性，為藥品高效有序流通提供保障。本文中梳理了兩票制的目標(biāo)體系，按照政策效率、政策效益、政策影響、政策回應(yīng)性4個(gè)層面構(gòu)建了評(píng)估框架，結(jié)合我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局公開(kāi)的數(shù)據(jù)，對(duì)我國(guó)藥品流通兩票制政策及藥品流通現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估，擴(kuò)展了政策評(píng)估理論在藥品流通領(lǐng)域的應(yīng)用，具有一定的應(yīng)用價(jià)值，得到了一些具有實(shí)際意義的評(píng)估結(jié)論。

政策評(píng)估的基礎(chǔ)是信息，由于目前藥品流通種類及數(shù)量的詳細(xì)數(shù)據(jù)以及公眾的藥品訴求信息尚不完善，這在一定程度上制約了藥品流通兩票制政策評(píng)估的準(zhǔn)確性和全面性。因此，相關(guān)部門應(yīng)明確我國(guó)出臺(tái)兩票制的最終目標(biāo)，即“保障國(guó)民的生命健康”，同時(shí)明確規(guī)范藥品流通機(jī)制的中間目標(biāo)，在此基礎(chǔ)之上建立和制定其他政策手段和管理制度?；凇敖】抵袊?guó)戰(zhàn)略”明確界定規(guī)范藥品流通機(jī)制的行動(dòng)目標(biāo)，加大各級(jí)食藥監(jiān)局的日常監(jiān)管力度，確保其成為規(guī)范我國(guó)藥品流通機(jī)制的常規(guī)化管理手段。同時(shí)，可以通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查或訪談的形式來(lái)獲取公眾對(duì)藥品需求以及對(duì)現(xiàn)有藥品供應(yīng)情況的滿意程度和評(píng)價(jià)，填補(bǔ)以上缺失信息，反映公眾真實(shí)的利益訴求，檢查藥品流通兩票制政策的實(shí)施效果。

4 結(jié) 語(yǔ)

藥品流通兩票制政策目標(biāo)體系不全面，缺乏指標(biāo)體系和管理水平方面的量化指標(biāo)，且目標(biāo)確定過(guò)程缺乏科學(xué)論證，難以衡量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否對(duì)改善公眾健康的影響，現(xiàn)行的政策目標(biāo)體系尚未明確規(guī)范藥品流通的行動(dòng)目標(biāo)。兩票制政策不具有藥品流通機(jī)制全過(guò)程控制功能，通過(guò)減少交稅次數(shù)來(lái)降低藥品價(jià)格的效果有待進(jìn)一步檢驗(yàn)，政策實(shí)施過(guò)程中高價(jià)低開(kāi)票的問(wèn)題頻發(fā)，使政策預(yù)期效果難以實(shí)現(xiàn)。政策設(shè)計(jì)忽略了對(duì)龐大代理人群的考慮，短時(shí)間內(nèi)取締代理直接由醫(yī)藥公司進(jìn)行藥品采購(gòu)及配送難度大。但藥品流通兩票制政策的初衷是美好的，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看符合健康中國(guó)發(fā)展戰(zhàn)略的需要，兩票制改革勢(shì)在必行。藥品與人們的健康息息相關(guān)，始終是人們關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題，隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施，人們的健康意識(shí)會(huì)越來(lái)越強(qiáng)烈，對(duì)藥品的要求會(huì)更嚴(yán)格，如何通過(guò)兩票制改革實(shí)現(xiàn)藥品的高效有序流通是政策關(guān)注的重點(diǎn)，也是對(duì)民眾需求的回應(yīng)。