毛華東 杜敬東 王茜 何玉霞 程杰 謝宏武

面部皮膚軟組織缺損修復(fù)不但涉及功能修復(fù),還要求外觀達(dá)到最佳美容目標(biāo),最理想的修復(fù)是移植組織的顏色、質(zhì)地能夠與面部皮膚最為接近。我們回顧2010年2月以來應(yīng)用耳前窄蒂側(cè)頜頸皮瓣修復(fù)7例面部皮膚軟組織缺損,所有移植皮瓣都完全成活,臨床療效滿意。

資料與方法

1 一般資料

本組病例收集于三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院2010～2017年住院病例,其中男3例,女4例；年齡51～74歲,平均63歲。瘤體位于顴顳部位,其中基底細(xì)胞癌4例,鱗狀細(xì)胞癌3例。大小4.5cm×6.0cm～8.0cm×10cm。病程6月～4年,平均18個月。

2 手術(shù)方法

手術(shù)在局麻下距病灶緣1cm擴(kuò)大切除，基底切至正常組織,根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位設(shè)計以耳前方為窄蒂的側(cè)頜頸部皮瓣，其蒂寬為1.5～3cm，皮瓣切取面積為4.5cm×6cm至8cm×10cm。皮瓣范圍：皮瓣上方不超過耳垂,下方可達(dá)頸根部,前方不超越頸部正中線,后方不超過胸鎖乳突肌前緣。皮瓣根據(jù)缺損區(qū)域設(shè)計成相應(yīng)形狀。切開皮瓣遠(yuǎn)端于頸闊肌筋膜淺層平面自遠(yuǎn)端向蒂部掀起,向上旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋修復(fù)區(qū)。窄蒂皮瓣的層次包括有皮膚,皮下組織及頸闊肌。皮瓣的轉(zhuǎn)移角度為90～160度不等。將皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損區(qū)后,將供區(qū)的切緣于皮下作淺行分離減張后直接分層拉攏縫合，術(shù)后予以輕度加壓包扎,切除后組織常規(guī)送病理檢查。術(shù)后觀察皮瓣的血供,預(yù)防感染治療,8～10天拆線。

結(jié)果

7例移植皮瓣全部成活,供區(qū)切口均達(dá)到I期愈合。7例隨訪5個月～5年,平均20.5個月。皮瓣顏色和受區(qū)周圍皮膚相似；康復(fù)后缺損區(qū)外觀基本滿意。隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)。

典型病例:

患者,女,69歲,因“左側(cè)面部腫塊逐漸增大”就診于三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院耳鼻咽喉科。住院查體：腫塊面積4cm×4cm,形狀呈類園形，皮面部分隆起（圖1a）。在局部麻醉下切除病變組織（圖1b）,根據(jù)缺損區(qū)大小及形狀設(shè)計左側(cè)側(cè)頜頸部窄蒂皮瓣,蒂寬2cm,面積7cm×4cm大小,形狀與受區(qū)形狀相同,呈縱行斜向前下（圖1c）。明道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)切緣皮下分離減張后分層拉攏縫合（圖1d）。術(shù)后第10天拆線,皮瓣成活。術(shù)后病理診斷基底細(xì)胞癌。

圖1典型病例：a.術(shù)前；b.腫瘤切除后；c.術(shù)中皮瓣制作；d.術(shù)后觀

討論

在臨床上應(yīng)用頸闊肌皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤[1],口腔頜面腫瘤[2,3]的缺損已有相關(guān)不少報道。我們設(shè)計的窄蒂側(cè)頜頸皮瓣是一種特殊任意型皮瓣,既沒有知名血管,也不屬于超薄皮瓣；但跟任意型皮瓣及筋膜皮瓣相比,此皮瓣長寬比遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常規(guī)比例。對側(cè)頜頸部皮膚的解剖分析表明[4,5],側(cè)頜頸部的皮膚血液供應(yīng)主要來自于顳淺動脈,面動脈,枕動脈主干及其分支。顳淺動脈在耳前發(fā)出小分支與面橫動脈穿支相吻合,面動脈亦有分支與顳淺動脈耳前穿支相吻合，因此側(cè)頜頸部皮膚具有豐富的真皮下血管網(wǎng)；而據(jù)Hurwitz DJ等[6]以及 Masataka Uehara等[7]的研究表明,頸前區(qū)的皮膚血管來自:頦下動脈,面動脈,甲狀腺上動脈和鎖骨下動脈的相關(guān)分支。上述兩套動脈網(wǎng)相互交通溫和,在頸頜部的皮膚組成及其豐富的血管網(wǎng)。上述解剖基礎(chǔ)使該皮瓣能在超長寬比例的情況下仍然能成活。

相關(guān)研究證實(shí)帶蒂皮瓣的成活與蒂部的血流灌注壓緊密相關(guān),耳前及下頜頸部的皮瓣包含相對而言較粗大的動脈血供,而且頭面部因?yàn)殡x心臟較近，所以血液灌注壓相對較大,狹窄的皮瓣蒂部雖然使皮瓣的血流供應(yīng)變少,但術(shù)后短期內(nèi)(8～12min)進(jìn)入皮瓣內(nèi)的血容量即可達(dá)到動態(tài)平衡[8]。皮膚耐受缺氧相對較強(qiáng)，皮瓣對動脈性缺血可以耐受長達(dá)9h，窄蒂控制在一定范圍內(nèi)可以保證皮瓣的成活[9]。頭面部血供一般比較豐富,早期移植區(qū)域創(chuàng)面的基底及創(chuàng)緣可有部分血供與皮瓣邊緣相互滲透,3～5天以后可以形成毛細(xì)血管穿支。如上所述，窄蒂皮瓣移植后發(fā)生壞死的幾率較低。皮瓣蒂部靜脈血管較少,相對狹窄的皮瓣蒂部使靜脈回流相對困難，因此我們通過術(shù)后適當(dāng)加壓可以增加靜脈回流,防止皮瓣淤血壞死。

本組7例,4例為基底細(xì)胞癌,3例為鱗狀細(xì)胞癌,必須遵循惡性腫瘤的切除原則,要徹底切除并保持一定的安全切緣距離,因此切除后皮膚以及軟組織缺損較大。使用創(chuàng)面周圍鄰近皮瓣修復(fù)存在一定的困難,本組病例為老年患者,頜頸部皮膚比年輕人更加松弛。選擇側(cè)頜頸皮瓣修復(fù)在制作側(cè)頜頸含深淺筋膜皮瓣時不需解剖出血管,皮瓣的超長寬比例仍能存活。側(cè)頜頸皮瓣其自身皮下組織較少,皮瓣質(zhì)地較軟,而且皮瓣色澤、質(zhì)地與面部皮膚相近,外觀上能更滿足美容的要求。而且供區(qū)皮膚可直接縫合,對外觀影響較小。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①擴(kuò)大切除病灶,保證一定的安全切緣,盡可能避免殘留。②側(cè)頜頸皮瓣的血液供應(yīng)主要來自頸闊肌淺層、腮腺筋膜淺層的筋膜血管網(wǎng),因此我們應(yīng)沿著深筋膜層面切取皮瓣,以免破壞筋膜內(nèi)的血管網(wǎng)完整。③在設(shè)計皮瓣時應(yīng)于耳垂及下頜緣為參考標(biāo)志,遠(yuǎn)端不要超越頸部正中線。④側(cè)頜頸部皮瓣應(yīng)屬于跨區(qū)供血皮瓣,蒂部不宜過窄。

綜上所述,該皮瓣用于腫瘤切除后的面部皮膚軟組織缺損的修復(fù)有較好的成功率,亦可用于該部位外傷、瘢痕切除術(shù)后的皮膚缺損修復(fù)。皮瓣容易成活,且對早期綜合放療耐受性好。老年人側(cè)頜頸部的皮膚一般比較松弛，供區(qū)取瓣后形成的皮膚缺損減張以后一般可以直接縫合，因此對面部皮膚惡性腫瘤老年患者病灶切除后的較大皮膚軟組織缺損更為適用。