韓爽 笪海芹

隨著正畸人群的成人化、普及化,我們在正畸臨床碰到下頜第一磨牙早失或者嚴重齲壞的患者越來越多,由于此支抗磨牙缺失或者拔出后,余留的間隙較大,必然會導(dǎo)致正畸療程延長,同時,也增加了產(chǎn)生各種牙周疾患及牙體疾病的概率。所以,如何通過加速下頜第二磨牙移動,快速、安全、高效的關(guān)閉第一磨牙拔除或者缺失產(chǎn)生的間隙,是正畸醫(yī)生迫切希望解決的問題。近年來,Wilcko等[1]將骨皮質(zhì)切開術(shù)產(chǎn)生的局部加速現(xiàn)象（regional acceleratory phenmenon，RAP）運用到正畸臨床,加速牙齒的移動,最大限度地縮短了正畸療程。本研究中,針對下頜第一磨牙早失或者嚴重齲壞無法保留患者,省去了翻瓣,以及對舌側(cè)骨皮質(zhì)的切開,使用超聲骨刀在牙槽間隔切開牙齦、黏骨膜和骨皮質(zhì)進行小的線性切割的一種超聲微骨皮質(zhì)切開術(shù)（minimallyinvasive corticotomy technique）,進行輔助正畸治療,并對缺失下頜第一磨牙間隙關(guān)閉的速度及缺隙遠中下頜第二磨牙局部牙周組織的健康狀況進行觀察,以期為臨床治療提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

選取2017～2018年在我院正畸科就診的下頜第一磨牙單側(cè)缺失,或者下頜第一磨牙嚴重病損無法保留,需要正畸關(guān)閉缺牙間隙的患者31例,其中男6例,女25例,病損或者缺失牙齒31顆,年齡11～36歲,平均 20.36歲。

納入標準

①單側(cè)下頜第一磨牙缺失、或單側(cè)第一磨牙病損嚴重需拔除者；②患側(cè)的第三磨牙或牙胚存在,大小形態(tài)正常；③無中重度牙周組織炎癥,探診深度≤4mm；④年齡＜45歲；⑤患者依從性好。

排除標準

①嚴重骨性畸形患者；②嗜吸煙者；③患有心腦血管系統(tǒng)疾病,以及影響出、凝血功能的全身系統(tǒng)性疾??；④治療過程中,沒有按時復(fù)診中斷治療者。

本研究已經(jīng)合肥市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并通過,所涉及患者的實驗內(nèi)容均已經(jīng)患者知情同意,并在簽署知情同意書后進行。

2 設(shè)備和器材

超聲骨刀（Mectron,意大利）

Vector Tas微種植體支抗（Ormco,美國）

電子數(shù)顯卡尺（上海美耐特實業(yè)有限公司）

3 治療方法

3.1 分組

31例患者隨機分為兩組,單純固定正畸治療組（對照組）：16例患者,男4例,女12例,年齡11～35（20.21±6.32）歲,采用傳統(tǒng)的正畸方法進行治療；超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)輔助正畸治療組（觀察組）：15例患者,男 2 例,女 13 例,年齡 12～36（20.49±5.16）歲,采用超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療。兩組患者均為隨機分組,年齡、性別等無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）,具有可比性。

對照組：采用唇側(cè)固定矯正技術(shù),逐步更換矯正弓絲,整平上下牙弓,不銹鋼方絲基礎(chǔ)上,逐步關(guān)閉間隙,拆除矯正器后,常規(guī)保持。

觀察組：在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上,采用超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助治療。

3.2 具體治療步驟,見圖1

第一階段：常規(guī)拍攝頭顱側(cè)位片及全景片,留取記存模型,制定正畸治療方案,外科拔除治療方案中所需減數(shù)的雙尖牙和下頜第一磨牙。

第二階段：安裝固定矯正器,常規(guī)排齊整平,在下頜兩側(cè)雙尖牙區(qū)植入8mm微種植體支抗（Ormco,美國）后,轉(zhuǎn)診牙周科,準備開始微創(chuàng)手術(shù)治療。

第三階段：觀察組：局麻下,于下頜第二磨牙近中及第二前磨牙遠中鄰面齦乳頭下方附著齦做縱切口,切口經(jīng)骨膜直達牙槽骨表面,利用超聲骨刀（Mectron,意大利）的工作尖插入縱切口行骨皮質(zhì)縱向切開,切口距牙槽嵴頂2～3mm,深度約3mm,并通過鈍分離在骨膜下形成隧道,用超聲骨刀的球形工作尖在骨皮質(zhì)表面打散在小孔,最后,縫合縱切口。術(shù)后給予口服抗生素3天,漱口水2周,5～7天后拆線。

第四階段：觀察組：在術(shù)后兩周進行常規(guī)正畸加力,利用雙尖牙區(qū)種植支抗,滑動法關(guān)閉間隙,術(shù)后精細調(diào)整。患者每2周復(fù)診加力1次。對照組：在觀察組加力的同期加力,2周加力一次。

圖1超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)手術(shù)示意圖

3.3 測量指標及方法

①第一磨牙間隙的測量

下牙弓整平后，取下頜模型,第一次測量下頜第一磨牙間隙,測量具為IP54電子數(shù)顯卡尺（上海美耐特實業(yè)有限公司）,測量范圍0～150mm,精度為0.01mm。在石膏模型上,用HB鉛筆分別標出下頜第二磨牙近中點和第二前磨牙遠中點,用卡尺測量兩點間距離,測量由兩名醫(yī)生分別進行操作,每人測3次,取平均值。觀察組在加力后第2周、第4周、第6周、第8周、第12周分別測量下頜第一磨牙的間隙,對照組也在同期進行測量。比較兩組病例下頜第二磨牙近中移動的距離。

②牙周指標的檢查

兩組病例均在下牙弓整平后開始檢查下頜第二磨牙的各項牙周臨床指標,選擇出血指數(shù)（SBI）（Mazza出血指數(shù)）、牙周探診深度（PD）、PLI指數(shù)和GI指數(shù)作為觀察指標,每個牙記錄頰舌側(cè)近中、中央、遠中六個位點。在正畸加力后第12周再次檢測并記錄兩組下頜第二磨牙6個位點的牙周指標,比較兩組加力前后牙周指標的變化。

4 評價標準[2]

SBI指數(shù)（Mazza出血指數(shù)）：0=牙齦健康,無炎癥及出血；；1=牙齦顏色有炎癥性改變,探診不出血；2=探診后有點狀出血；3=出血沿牙齦緣擴散；4=出血流滿并溢出齦溝；5=自動出血。

PD指數(shù)：齦緣至袋底或者齦溝底的距離,即為探診深度,以mm為單位記錄。

PLI指數(shù)：0=無菌斑；1=用探針尖側(cè)面劃牙面發(fā)現(xiàn)菌斑；2=近齦緣區(qū)及牙鄰面可見中等量菌斑；3=齦緣鄰近牙面大量軟垢。

GI指數(shù)分級：0=牙齦正常；1=牙齦輕度炎癥：輕度顏色改變,輕度水腫,探針不出血；2=牙齦中度炎癥：顏色發(fā)紅、水腫、光亮,探針出血；3=牙齦重度炎癥：明顯發(fā)紅和水腫、或有潰瘍,有自發(fā)出血傾向。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

研究中所有測量指標均由兩人同時完成,同一數(shù)據(jù)每人重復(fù)測量3次,取其平均值。實驗數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件,采用重復(fù)測量方差分析對不同時間點進行分析,采用量獨立樣本t檢驗對兩組進行分析,以均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示,所有統(tǒng)計結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組病例第二磨牙移動速度對比

超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組和單純正畸治療組,第二磨牙在各時間段前移距離的對比見表1,兩組距離差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1觀察組和對照組下頜第二磨牙近中移動的距離對比（mm)

觀察組：超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組；對照組：單純正畸治療組

2 兩組病例牙周各項指標對比

超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組和單純正畸治療組,加力后12周,下頜第二磨牙牙周指標對比見表2,觀察組在加力后12周各項牙周臨床指標和加力前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,對照組的SBI和PD在加力后12周較加力前增高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間相比較,加力后12周觀察組的SBI、PD略高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,見表2。

表2觀察組和對照組加力前后下頜第二磨牙牙周各指標變化

3 典型病例

女性,12歲,恒牙列,安氏二類錯頜,前牙覆牙合III度,覆蓋2mm,上下牙列擁擠III度,右下第一磨牙嚴重齲壞,無法保留,雙側(cè)關(guān)節(jié)無異常。拔除14、24、35、36后,正畸治療,排齊整平后,前移下頜第二磨牙關(guān)閉第一磨牙的間隙,經(jīng)過24個月的治療,前牙覆牙合覆蓋正常,尖牙中性關(guān)系,上下中線齊。

結(jié)論

相比單純正畸治療,超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療,能有效加速下頜第二磨牙近中移動,且更好的維護了下頜第二磨牙的牙周組織健康,見圖2。

圖2a治療前口內(nèi)像

圖2b治療后口內(nèi)像

討論

1 下頜第一磨牙間隙關(guān)閉的討論

第一磨牙是正畸治療中關(guān)鍵性的支抗牙,是口頜系統(tǒng)的支撐,可是,由于第一磨牙萌出時間較早,易患齲病的幾率隨之升高,所以,正畸臨床中患者由于第一磨牙嚴重齲壞或者缺失導(dǎo)致的正畸支抗喪失、咀嚼功能減弱的現(xiàn)象非常常見。據(jù)傅明魁[3]統(tǒng)計,在正畸臨床中,第一磨牙減數(shù)的病例占拔牙病例的9%～12%。正畸治療中,通過前移第二磨牙關(guān)閉第一磨牙缺失間隙,即可以避免修復(fù)缺失牙帶來的經(jīng)濟負擔(dān),又建立新的咬合平衡、咀嚼功能,還能有效防止第三磨牙的阻生,具有非常大的臨床意義。但是,由于口頜系統(tǒng)咬合力方向的特點,第二磨牙前移困難,導(dǎo)致第一磨牙間隙的關(guān)閉難度大、時間長,尤其是下頜第一磨牙間隙關(guān)閉尤為困難。吳建華等[4]通過研究得出下頜第一磨牙拔除后,拔牙間隙關(guān)閉的疑難點是,過大的矯治力會使第二磨牙無法保證平行前移,影響治療效果,容易復(fù)發(fā)。雷菲菲等[5]也通過臨床研究得出,第一磨牙磨牙早失間隙,由于牙槽骨吸收,寬度及高度的降低,皮質(zhì)骨較松質(zhì)骨厚,骨組織改建較困難,受壓側(cè)牙周膜更容易出現(xiàn)玻璃樣變,導(dǎo)致第二磨牙移動緩慢?？梢?雖然下頜第一磨牙間隙關(guān)閉臨床意義重大,但是該治療方法時間長、難度大,尤其是成人患者,牙槽骨改建的速度明顯低于兒童,治療時間將更加漫長,所以,如何通過加速牙移動,快速、安全、高效的關(guān)閉第一磨牙缺失產(chǎn)生的間隙,是正畸醫(yī)生和患者都迫切希望解決的問題。本研究通過對15例需要正畸關(guān)閉下頜第一磨牙間隙患者的采用超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療,加速了下頜第二磨牙的前移,大大縮短了間隙關(guān)閉的時間。

2 超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)加速正畸牙移動的機理和臨床應(yīng)用

超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助下頜第一磨牙近中移動的機理,是由Frost[6]提出的局部加速現(xiàn)象(regional acceleratory phenmenon，RPA),即骨皮質(zhì)切開時的產(chǎn)生的創(chuàng)傷在愈合過程中,可以激活骨改建,使創(chuàng)傷局部骨沉積和骨改建速度加快。Wilcko等[7]也通過實驗研究證明,超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)加速牙齒移動的過程是牙槽骨在受到創(chuàng)傷刺激后鄰近組織發(fā)生的生理性改變,也就是RPA現(xiàn)象,RPA現(xiàn)象是骨皮質(zhì)切開后的常見指征,骨皮質(zhì)切開時牙槽骨被激活,脫礦速度要快于再礦化速度,利于快速的骨沉積。王燕等[8]通過動物實驗研究表明,骨皮質(zhì)切開術(shù)加速是通過活化并促進巨噬細胞的分型進而影響牙槽骨密度并促進牙齒的移動。

近些年,為了使牙齒更加安全、快速的移動,牙周加速成骨正畸（Periodontally accelerated osteogenic orthodonics，PAOO）技術(shù),被更多的學(xué)者應(yīng)用到臨床,Khandelwal等[9]的研究表明此種術(shù)式,能使術(shù)區(qū)牙槽骨寬度增加,正畸治療時間縮短,術(shù)后穩(wěn)定性提高,牙根吸收機會降低。Murphy等[10]的臨床研究也表明,通過此種技術(shù)輔助正畸治療,在手術(shù)植入骨移植材料,患者牙周附著會增加,正畸治療更加安全。但是PAOO技術(shù)操作難度大、術(shù)中容易造成牙周膜、牙齦的損傷,患者接受程度低,所以Dibart等[11]將一種新型超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)且開術(shù)（minimallyinvasive corticotomy technique）應(yīng)用到正畸臨床。這種超聲微創(chuàng)手術(shù)不翻瓣,創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,術(shù)后不適感不明顯,易于為患者接受。本研究觀察組中的15例下頜第一磨牙早失或者被動拔除的正畸患者,均采用此超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù),有效的縮短了第一磨牙缺失間隙的關(guān)閉,同時更好的維護了第二磨牙的牙周健康。

同時,還有國外學(xué)者[12],利用3D打印和CAD/CAM技術(shù)結(jié)合,進行的一種微創(chuàng)骨皮質(zhì)且開方法,目的也是在不翻瓣的情況下進行骨皮質(zhì)切開,損傷小,提高患者接受程度,這可能也是我們在今后的研究中的一個方向。

3 第二磨牙的牙周情況及第三磨牙的處理

牙根吸收是正畸治療中的一個常見并發(fā)癥,正畸治療時間越久,正畸施力越大,牙根吸收的概率就越高。在下頜第一磨牙間隙關(guān)閉的過程中,由于第二磨牙牙根粗壯,前移過程中需要較大的牽引力,同時牙冠容易近中傾斜,產(chǎn)生咬牙合干擾,我們在治療中要注意避免不必要的咬牙合創(chuàng)傷,避免因創(chuàng)傷產(chǎn)生的附著喪失。

本研究中,觀察組的15例下頜第一磨牙拔除的患者,由于采用超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)的輔助治療,較輕微的矯治力就可以產(chǎn)生較大距離的移動,所以未出現(xiàn)骨開裂骨開窗等不良后果。當(dāng)然,牙齒近中移動的速度還與矯治器的材質(zhì)有關(guān),有學(xué)者[13]通過研究發(fā)現(xiàn)正畸治療中使用金屬矯正器比樹脂矯正器效率高,但是缺點是需要頻繁加力。另外,在關(guān)閉第一磨牙拔除間隙的治療過程中,隨著第二磨牙的前移,第三磨牙緊挨其后,逐漸萌出,如無法完全直立,需在第三磨牙頰側(cè)粘貼頰面管,經(jīng)通過弓絲穿入頰面管,建立咬牙合平衡。

4 存在問題

①雖然超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)實現(xiàn)了微創(chuàng),但是因為沒有骨增量,對于第一磨牙缺失時間較長或者牙槽嵴低平患者,療效較傳統(tǒng)PAOO手術(shù)差；②超聲微創(chuàng)手術(shù)帶來的RAP現(xiàn)象一般可以延續(xù)4～6個月,時間較短,對于較大的第一磨牙缺失間隙,可能需要兩次超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開,患者接受再次手術(shù)程度低。③當(dāng)超聲微創(chuàng)手術(shù)位置不當(dāng)時,容易發(fā)生下頜第二磨牙鄰面附著喪失,本研究觀察組的15例患者中,有1例患者發(fā)生了約3mm的附著喪失,經(jīng)分析,可能是后牙區(qū)操作空間小,導(dǎo)致手術(shù)切口過于靠近第二磨牙鄰面,甚至延伸到了第二磨牙頰側(cè)面,手術(shù)創(chuàng)面過大、縫合困難所造成,后期可考慮游離齦移植解決此問題。

綜上所述,針對第一磨牙缺失患者的患者,采用固定正畸結(jié)合超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)的方法,能顯著加速缺失磨牙遠中第二磨牙的近中水平移動,且手術(shù)風(fēng)險小,接受程度高,術(shù)后并發(fā)癥少,同時能保證正畸牙齒的牙周組織健康,作為一種不斷完善的新型超聲微創(chuàng)技術(shù),在正畸治療中具有廣泛的應(yīng)用前景,但是對于牙周較差的成年患者,還是建議修復(fù)治療。