宋文 縱亮 武文明

doi:10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2019.02.024

甲狀腺與喉、喉咽和氣管的解剖關(guān)系密切,喉鱗狀細(xì)胞癌向前發(fā)展侵犯雙側(cè)甲狀腺,引起重度喉阻塞,同時(shí)并發(fā)甲狀腺乳頭狀癌,在臨床上罕見(jiàn),一定程度上增加了手術(shù)難度,而且使病人愈后趨于險(xiǎn)惡,我科收治的1該病例,報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,男,62歲,因聲嘶3月伴呼吸困難10天入院。門(mén)診行喉鏡檢查示：聲門(mén)區(qū)及聲門(mén)下可見(jiàn)不光滑新生物,右側(cè)半喉固定。甲狀腺穿刺活檢顯示：甲狀腺腫瘤,傾向?yàn)槿轭^狀癌。2017年12月14日急診收入我科。查體：喉部可聞及喉鳴音,三凹征陽(yáng)性,頸部可觸及腫大甲狀腺及淋巴結(jié)。予以急診全麻下氣管切開(kāi),術(shù)后頸部超聲示：甲狀腺腺體內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)及腫塊,相互融合,范圍約5.1cm×3.2cm×3.7cm,內(nèi)見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,血流豐富；雙側(cè)頸部可見(jiàn)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié),左側(cè)大者位于Ⅳ區(qū),大小約2.6cm×1.9cm×2.3cm,右側(cè)大者位于Ⅱ區(qū),大小約1.7cm×0.8cm×1.0cm,轉(zhuǎn)移可能性大。頸部CT示：①氣管內(nèi)插管；右側(cè)甲狀腺區(qū)、喉咽腔周圍腫塊伴喉咽腔狹窄,甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨受侵。②頸部腫大的淋巴結(jié)。入院診斷：①喉部腫物性質(zhì)待查；②喉阻塞Ⅲ度；③甲狀腺腫瘤,考慮乳頭狀癌。患者行全麻下甲狀腺癌根治、全喉切除、雙側(cè)頸廓清（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)）、右側(cè)氣管食管旁淋巴結(jié)清掃、下咽成形術(shù),術(shù)中取喉部腫物冰凍病檢示：（喉）高分化鱗狀細(xì)胞癌。本病例結(jié)合術(shù)前影像學(xué)及超聲檢查結(jié)果,術(shù)中探查見(jiàn)甲狀腺及喉內(nèi)均有腫物,腫瘤原發(fā)于聲門(mén)下,累及聲室?guī)?、左?cè)梨狀窩、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨弓內(nèi)側(cè)黏膜及第1氣管軟骨環(huán),會(huì)厭根部似腫物組織侵犯。術(shù)中行雙側(cè)功能性頸廓清后,探查見(jiàn)頸前帶狀肌受累,與喉及甲狀腺粘連緊密,甲狀腺腺體內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié),手術(shù)自會(huì)厭前間隙偏上至舌根部分將全部喉體連同腫瘤、頸前帶狀肌及全部甲狀腺一并切除,下端自第3氣管軟骨環(huán)舌形切除,保留足夠安全緣,行低位氣管造瘺。檢查切除的全喉及甲狀腺組織的安全切緣足夠,故將切除組織一并送術(shù)后病理檢查,術(shù)后病理示各切除緣未見(jiàn)癌組織。術(shù)后予抗感染、止血、補(bǔ)液、鼻飼營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療,術(shù)后病檢顯示：①喉聲門(mén)下區(qū)高分化鱗癌,腫瘤大小為5cm×5cm×4cm,癌組織累及聲室?guī)А⒆髠?cè)梨狀窩、會(huì)厭軟骨及甲狀軟骨,并侵犯雙側(cè)甲狀腺,未累及右側(cè)梨狀窩。各切緣未見(jiàn)癌。（右側(cè)氣管食管溝）見(jiàn)癌組織浸潤(rùn)。（左、右側(cè)頸廓清）淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移性鱗癌,分別為（1/19,2/14）。②右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。腫瘤大小2cm×1.5cm×1cm。出院診斷：①聲門(mén)下型鱗狀細(xì)胞癌（T4N2M0ⅣA期）；②喉阻塞Ⅲ度；③甲狀腺乳頭狀癌。術(shù)后14天出院,經(jīng)口進(jìn)食順利,傷口愈合良好。

可見(jiàn)不光滑新生物,右側(cè)半喉固定 圖2頸部CT示：a喉咽腔周圍腫塊伴喉咽腔狹窄,甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨受侵b右側(cè)甲狀腺區(qū)腫塊

圖3病理檢查：a喉聲門(mén)下區(qū)高分化鱗癌。b右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌（HE×100）

2 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,喉癌侵犯甲狀腺的發(fā)病率,大致在1%～20%,以環(huán)后癌和聲門(mén)下癌最易侵犯甲狀腺[1],侵犯方式：①直接侵犯；甲狀腺與喉、喉咽和氣管毗鄰,環(huán)后癌、聲門(mén)下癌、跨聲門(mén)癌或晚期聲門(mén)癌可以經(jīng)甲狀軟骨或環(huán)甲膜直接侵犯甲狀腺。②繼發(fā)性侵犯；聲門(mén)下癌或跨聲門(mén)癌也可以先經(jīng)淋巴途經(jīng)轉(zhuǎn)移到喉前淋巴結(jié)或頸下深淋巴結(jié),再轉(zhuǎn)移到甲狀腺,臨床上以第一種方式最為常見(jiàn)。對(duì)于喉癌侵犯甲狀腺情況,為了徹底切除腫瘤,提高喉癌的治愈率,在手術(shù)治療環(huán)后癌和聲門(mén)下癌時(shí),應(yīng)同時(shí)施行甲狀腺全切除術(shù)；對(duì)于跨聲門(mén)癌或晚期聲門(mén)癌,在施行全喉切除時(shí),應(yīng)同時(shí)去除同側(cè)半側(cè)甲狀腺以及甲狀腺峽部。喉癌侵犯甲狀腺時(shí)預(yù)后不佳,手術(shù)前放療無(wú)助于防止甲狀腺受侵。而甲狀腺侵犯喉、氣管,大致可以分為以下三種情況：①一側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹；②外部腫塊壓迫,呼吸道受壓變窄；③喉氣管腔受累。本例患者從頸部CT看喉咽腔周圍腫塊伴喉咽腔狹窄,聲門(mén)下病灶隱蔽,而喉部活檢聲門(mén)下取材困難,易被誤診為甲狀腺癌侵犯喉,容易造成誤診。

多原發(fā)癌最早由Billroth于1889年報(bào)道,又稱為重復(fù)癌,是同時(shí)或先后發(fā)生于同一患者體內(nèi)的同一或不同器官兩種或兩種以上的原發(fā)性惡性腫瘤。依據(jù)先癥癌與第二癌之間發(fā)生時(shí)間間隔是否超過(guò)6個(gè)月,分為同時(shí)性和異時(shí)性[2]。本病例符合上述標(biāo)準(zhǔn),可診斷為同時(shí)性多原發(fā)癌。臨床上容易因?qū)χ貜?fù)癌的認(rèn)識(shí)不夠而出現(xiàn)漏診。本病例術(shù)后病理顯示：（左、右側(cè)頸廓清）淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移性鱗癌,提示喉鱗狀細(xì)胞癌與甲狀腺乳頭狀癌同時(shí)存在時(shí),鱗癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)高,對(duì)喉癌的徹底治療應(yīng)放首位,故選擇術(shù)后放射治療,術(shù)后未發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后給予內(nèi)分泌治療,未行同位素治療。綜上所述,對(duì)頭頸外科醫(yī)生來(lái)說(shuō),應(yīng)注意多原發(fā)癌的發(fā)生,以免出現(xiàn)漏診和誤診。