喬宇光 蔡寧

支氣管異物是常見的急癥之一,發(fā)病后病情兇險,死亡率極高[1]。支氣管異物取出術是治療支氣管異物的唯一方法,如何在麻醉及手術過程中安全順利的取出異物一直是臨床研究的熱點。本文回顧分析全身麻醉控制三通喉罩通氣下經電子喉鏡小兒及成人支氣管異物取出術4例,為此類手術提供一種手術及麻醉方式。

資料與方法

1 一般資料

選取2015年2月～2015年12月在我院接受治療的4例支氣管異物患者為研究對象。年齡1～38歲；其中兒童3例,成人1例。

2 器械設備

改良三通喉罩（圖1）；德國XION動態(tài)電子鼻咽喉鏡及其配套異物鉗；SONY液晶監(jiān)視器。

圖1 A：喉罩實物圖；B：去掉罩頭端篩柵的喉罩

3 麻醉方法

所有患者術前禁食8h、禁飲4h。入室后監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度（SpO2）等指標。舒芬太尼0.4mg／kg、丙泊酚5mg／kg緩慢靜脈推注進行麻醉誘導。經口插入1.5～4.0號的喉罩,并注入5～10ml空氣使其充盈。術中以2%七氟醚維持麻醉,保留自主呼吸。

4 手術方法

打開喉罩頭端密封帽,電子喉鏡軟管自其通路插入,再經過聲門進入氣管、支氣管,發(fā)現(xiàn)異物后自喉鏡活檢孔插入配套異物鉗,在屏幕監(jiān)視下,根據異物性質、位置,選擇合適的方向,鉗夾異物,力量適中,對易碎異物,以不夾碎異物為度,但也不能太小,以防異物脫落,尤其是通過聲門時更需注意。確認異物已被鉗住,退出異物鉗,如果異物較大,異物鉗與喉鏡一并退出,見圖2。

圖2 A：位于支氣管的異物；B：監(jiān)視屏下鉗取異物；C：已取出的異物

結果

所有患者術中麻醉平穩(wěn),手術進行順利,手術時間為15～40min,蘇醒時間為20～45min,手術成功率為100%。均為一次性手術成功，本組病例未出現(xiàn)窒息、喉痙攣、氣管支氣管壁損傷、氣胸及縱隔氣腫等并發(fā)癥。

討論

治療支氣管異物的傳統(tǒng)方法是在靜脈全麻保留患者自主呼吸下采用支氣管鏡輔助高頻噴射通氣實施手術。對于兒童患者因其咽部迷走神經豐富,加上呼吸道部分阻塞和患兒的掙扎容易誘發(fā)喉痙攣和心跳驟停,因此麻醉中如何維持通氣是保證手術效果的重要措施[2]。但是傳統(tǒng)靜脈全麻有諸多不足，手術和麻醉共用一個通道，呼吸通氣不為麻醉醫(yī)師所控制，在手術操作過程中常出現(xiàn)通氣不足、憋氣、氣道痙攣等并發(fā)癥，進而導致嚴重缺氧，甚至危及生命。而采用支氣管鏡取異物手術難度較大,風險較高,術后易致殘留而需多次手術、喉梗阻需作氣管切開、手術死亡的病例等時有報道[3,4],其缺點為①不方便醫(yī)生持鉗操作,容易造成牙齒脫落及損傷氣管組織；②難以觀察氣管內異物的具體位置和狀態(tài)的盲夾,容易造成氣管黏膜組織損傷；③傳統(tǒng)硬鏡基本看不到3級支氣管異物及局部炎性肉芽,即使偶爾看到也無法取出[5]。故如何在術中保證更為安全的通氣效果及如何更為順利徹底地取出異物是值得臨床研究的方向。氣管異物手術對麻醉要求較高，麻醉偏淺不能夠滿足手術要求，在淺麻醉狀態(tài)下,由于插人支氣管鏡及手術刺激,小兒常會出現(xiàn)憋氣、發(fā)紺癥狀,甚至出現(xiàn)氣道痙攣,為保證患兒的生命安全,常會多次中斷手術,予面罩加壓給氧,待癥狀改善后繼續(xù)手術, 這樣延長了手術時間,給患兒帶來痛苦,增加并發(fā)癥。加深麻醉又導致舌后墜堵塞氣道引起低氧血癥。而要做到對手術保駕護航的安全麻醉,第一要有足夠的麻醉深度,以防止由于異物,分泌物,支氣管鏡的刺激引起喉及氣管支氣管的痙攣，避免患兒因嗆咳,屏氣而致血氧迅速下降甚至出現(xiàn)紫紺。第二要確?；純鹤銐蜓豕?自主呼吸應不受明顯影響,應保證血氧飽和度不低于90%。而喉罩通氣道(LMA)全麻即可提供足夠的麻醉深度又可同時保障術中通氣[6,7]。

本組病例全部采用喉罩輔助下全麻,我們所采用的改良三通喉罩一端口連接去掉頭端篩柵（便于通過電子喉鏡軟管）的喉罩體。喉罩體塑形與人體咽喉部解剖結構相吻合,插入時比氣管插管更為方便快捷,插入后不易移位。喉罩置入時沒有喉鏡對咽喉的機械刺激,無需進入氣管內,可以減少全麻藥用量。使血流動力學更穩(wěn)定,減少了術后心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[8]；一端口接覆蓋有硅膠密封帽的螺旋蓋,打開密封帽后可由此通道插入電子喉鏡軟管。由于該密封帽內徑與電子喉鏡軟管直徑適合,使得手術操作過程中仍可保證良好的麻醉通路密閉性。由于喉罩是聲門上的通氣裝置,內徑大,它不同于氣管插管,不會因占用氣道而影響手術操作,電子喉鏡軟管非常易于通過；還有一端口為15mm標準接口,可連接麻醉機或呼吸機。使得麻醉深度具有可控性,可應用芬太尼、肌松劑等藥物實施深度麻醉；術中肌肉松弛,咽喉、心血管反應極少,即使在長時間取異物過程中通常都能保證患者SpO2達到90%以上,可從容地進行檢查和治療,無需擔心缺氧發(fā)生,避免患兒因啼哭、掙扎或手術刺激致憋氣而增加耗氧量加重原缺氧狀態(tài)。有1例患者SpO2術中下降至90%以下,是因為小兒氣管相對較小和氣管內分泌物多,影響通氣效果,將支氣管鏡退至聲門外并提升潮氣量,SpO2即回升至96%～98%,再次進鏡,順利完成手術。因此將改良喉罩全麻應用于小兒氣管異物取出術中，成功地解決了手術和麻醉共用一個氣道，呼吸道管理困難的問題,不僅手術操作方便，而且降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術與麻醉的安全性。

我們所采用的電子喉鏡軟管柔軟細長（外徑5mm）,可有效減少患兒口咽、氣管黏膜組織的損傷,能夠進入段支氣管,很少發(fā)生完全占據氣管腔導致通氣不足或者中斷現(xiàn)象。同時可外接監(jiān)視器,能在明視、放大(可放大圖像近400倍)的條件下檢查、辨認、鉗取細小支氣管異物。取出異物后再次仔細檢查各支氣管腔,排除細小異物碎片的殘留。明顯縮短手術時間,為減少手術并發(fā)癥提供保證。對于不易鉗夾的細碎異物及氣道分泌物,可使喉鏡頭端接觸異物及分泌物后利用吸引側孔吸出,這也是電子喉鏡取異物的優(yōu)勢之一,本組有2例花生異物,鉗夾大塊異物后殘余細碎異物即靠此方法吸出。若遇SpO2明顯下降時，可將電子喉鏡軟管適當退至聲門外（可停留在喉罩內,不必退出密封帽以外），同時適當增加潮氣量及呼吸頻率,待SpO2回升后繼續(xù)手術。

綜上所述,將喉罩全麻與電子喉鏡結合不失為一種取支氣管異物的良好方法,此外筆者設想如對于有頸椎病或者后仰困難的患者來說,由于操作時不需要仰頭即可到達異物位置,這也是其優(yōu)勢之一；但對于較大異物的取出可能仍較困難,因電子喉鏡配套異物鉗較細小且為兩爪型,筆者設想是否可設計成三爪異物鉗以便更牢固地抓住異物,這些也是今后值得研究的方向。