王書霞

（河南省安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 安陽455000）

一直以來，國際與國內(nèi)腦血管病指南研究內(nèi)容多數(shù)是關(guān)于大血管病的，對腦小血管病的研究較少。據(jù)張在強等[1]報道，腦小血管病發(fā)生人數(shù)占所有卒中人數(shù)的20.0%～25.0%。腦小血管病患者以認知功能障礙、精神情感異常、尿失禁等表現(xiàn)為主。腦小血管病認知功能障礙是致血管性癡呆的主要原因?；颊咭蛟缙诎Y狀表現(xiàn)不明顯，隨著時間延長，認知損傷不斷加重，故而引起血管性癡呆。目前《腦小血管病的診治專家共識》[2]將認知障礙納入治療規(guī)程，并在隨機雙盲試驗中顯示尼莫地平（尼膜同）在腦小血管病中應(yīng)用可延緩患者認知功能減退，降低患者心腦血管事件發(fā)生率及治療退出率。本研究分析甲鈷胺協(xié)同尼膜同治療腦小血管病性認知功能障礙患者的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2016年12月～2018年4月我院收治的66例腦小血管病性認知功能障礙患者，隨機分為兩組。對照組33例，男21例，女12例；年齡 45～71歲，平均（62.91±4.38）歲；病程 6 個月 ～5年，平均（2.75±0.51）年；受教育時間 1～16 年，平均（7.32±1.28）年。觀察組33例，男20例，女13例；年齡 45～70歲，平均（63.90±4.42）歲；病程 6個月～6年，平均（2.70±0.49）年；受教育時間 1～15年，平均（7.30±1.25）年。兩組患者基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。該研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批標準。

1.2 納入標準 （1）患者臨床表現(xiàn)，頭顱MRI等綜合檢查結(jié)果，符合《中國腦小血管病診治共識》[3]中腦小血管病診斷標準；（2）蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分均低于25分；（3）該研究相關(guān)標準、制度患者均知情，自愿簽署同意書。

1.3 排除標準 （1）近期服用影響認知功能藥物者；（2）服用影響機體同型半胱氨酸（Hcy）水平藥物者；（3）因一氧化碳中毒、腦積水、缺氧性腦部等因素致腦白質(zhì)異常者；（4）不愿接受該研究或中途退出研究者。

1.4 治療方法 對照組患者口服尼膜同片（國藥準字H20003010）治療，每次30 mg，每天3次；觀察組尼膜同聯(lián)合甲鈷胺治療，尼膜同用法用量同對照組，甲鈷胺片（國藥準字H20051410）口服，每次500 μg，每天3次。兩組連續(xù)治療6個月。

1.5 觀察指標 （1）MoCA[4]評價患者認知功能，標準分1～30分，MoCA評分≤25分為認知功能障礙。（2）抽取患者治療前及治療后空腹靜脈血5 ml，2000 r/min，離心5 min，西門子2400型全自動生化分析儀檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），熒光偏振免疫分析法檢測Hcy水平。（3）觀察患者用藥不良反應(yīng)，有無血壓下降、面部潮紅等副作用發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MoCA評分比較 兩組治療前MoCA評分比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后兩組MoCA評分較本組治療前增加，觀察組較對照組增加更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組MoCA評分比較（分，±s）

表1 兩組MoCA評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組對照組33 33 t P 20.38±0.42 20.35±0.41 0.294 0.385 26.75±0.38 23.17±0.32 41.397 0.000

2.2 兩組 hs-CRP、Hcy水平比較 兩組治療前hs-CRP、Hcy水平比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后兩組hs-CRP、Hcy水平均較本組治療前降低，觀察組較對照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組hs-CRP、Hcy水平比較（±s）

表2 兩組hs-CRP、Hcy水平比較（±s）

hs-CRP（mg/L）治療前 治療后觀察組對照組組別 n Hcy（μmol/L）治療前 治療后33 33 t P 18.01±1.24 18.02±1.21 0.033 0.487 9.85±0.81 13.96±1.04 17.911 0.000 4.91±0.76 4.92±0.75 0.054 0.479 2.15±0.28 3.28±0.26 16.989 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組用藥期間無肝腎功能、血尿常規(guī)異常發(fā)生。對照組1例面部潮紅，1例血壓下降，1例輕微頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.09%；觀察組1例面部潮紅，1例血壓下降，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

腦小血管病患者認知功能障礙原因為患者穿髓小動脈病變造成供應(yīng)深部腦白質(zhì)、灰質(zhì)核團等發(fā)生缺血性或出血性變化，導(dǎo)致認知功能障礙。目前腦小血管病認知功能障礙治療尚無特異藥物，與該病相關(guān)的研究結(jié)果較多，但存在一定爭議。腦小血管病病變主要原因為機體血管內(nèi)皮功能損害。正常血管內(nèi)皮細胞對人體腦部血流及血腦屏障起到調(diào)整作用，若血管內(nèi)皮細胞損害，多種細胞因子生成，且血管內(nèi)單核細胞轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)皮下，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。

Hcy是含硫氨基酸，是經(jīng)人體肝臟、腎臟等組織在轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)作用下，所代謝產(chǎn)生的蛋氨酸。若機體輔助因子或代謝所需酶降低，會增加血漿Hcy水平。目前Hcy水平對認知功能影響的作用機制尚未明確，可能是因人體腦血管損傷或神經(jīng)毒性所致。人體內(nèi)高Hcy表達水平會使一氧化氮合酶、血管舒張反應(yīng)等免疫活性降低，致血管內(nèi)皮細胞損傷，導(dǎo)致認知功能障礙，是影響患者語言能力及執(zhí)行能力的高危因素[5]。hs-CRP是反映人體炎癥反應(yīng)的重要因子，機體在受到創(chuàng)傷后，hs-CRP表達水平顯著升高，是患者視空間、執(zhí)行能力、計算力、抽象能力損傷的重要因素[6]。故臨床治療腦小血管病認知功能障礙時應(yīng)從根本上降低Hcy、hs-CRP水平，進一步減輕患者認知功能障礙。

尼膜同是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，具較高脂溶性，容易透過血腦屏障，選擇性作用腦血管，在抑制異常鈣離子內(nèi)流同時，阻斷細胞內(nèi)鈣離子的釋放途徑，減輕細胞內(nèi)鈣超載，以此預(yù)防神經(jīng)損傷，起到保護缺血性神經(jīng)作用[7]。另外尼膜同可減輕腦血管周圍纖維變性，抑制脂質(zhì)在腦血管周圍沉積，對認知功能障礙有較高的改善作用。

葉酸、維生素B12是其Hcy代謝過程中的重要物質(zhì)，若葉酸、維生素B12等物質(zhì)缺乏，會影響Hcy代謝，致Hcy不斷沉積，形成高Hcy血癥。故及時補充葉酸、維生素B12等物質(zhì)可促進Hcy代謝，預(yù)防Hcy沉積，降低Hcy表達水平。甲鈷胺屬于活性維生素B12，與普通維生素B12相比，甲鈷胺在機體內(nèi)維持著長時間的藥物半衰期，血腦屏障穿透性高，直接進入神經(jīng)元，對神經(jīng)組織起到較高的傳遞作用。在甲基轉(zhuǎn)化作用下，甲鈷胺促進蛋白質(zhì)、核酸、脂質(zhì)代謝，預(yù)防血栓、斑塊形成。同時甲鈷胺也參加了磷脂合成途徑，磷脂是促進髓鞘的主要成分，具有修復(fù)神經(jīng)元的作用。且甲鈷胺直接轉(zhuǎn)入神經(jīng)元，促進軸漿蛋白質(zhì)合成，促進軸突受損區(qū)域再生，恢復(fù)突觸傳遞，改善患者認知功能[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后認知功能改善程度優(yōu)于對照組，且hs-CRP、Hcy水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明與單獨尼膜同治療相比，尼膜同聯(lián)合甲鈷胺治療可促進患者認知功能恢復(fù)，降低患者hs-CRP、Hcy表達水平，預(yù)防神經(jīng)元損傷，在修復(fù)神經(jīng)功能組織同時，干預(yù)認知功能修復(fù)。另外，兩組用藥并未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，故進一步肯定了尼膜同聯(lián)合甲鈷胺用藥的安全性及有效性。綜上所述，甲鈷胺協(xié)同尼膜同治療腦小血管病性認知功能障礙，可提高患者認知功能改善程度，降低體內(nèi)hs-CRP、Hcy水平，安全性高。但本研究尚存在一定局限性，比如研究樣本少，研究時間短，仍需進一步擴大研究樣本量，以明確研究結(jié)果的可靠性。