王海豐 修可鵬 張楠 梁志強 張健

[摘要] 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是促進醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置，實現(xiàn)分級診療格局形成的創(chuàng)新舉措。具體實踐中，醫(yī)聯(lián)體因各區(qū)域醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)實背景、組織模式、建設內(nèi)涵等不同存在爭議，為進一步分析醫(yī)聯(lián)體建設過程中存在的問題，該文對青島市即墨區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設運營現(xiàn)狀給予剖析，從人力資源、醫(yī)保、藥品配備及配套設施等方面提出了建議對策，為各地雙向轉(zhuǎn)診實施推進提供樣本參考。

[關(guān)鍵詞] 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體;分級診療;雙向轉(zhuǎn)診

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（a）-0193-04

2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，探索城鄉(xiāng)區(qū)域醫(yī)療服務新體系，切實緩解看病難、看病貴局面”，2015年國家衛(wèi)生計生會議強調(diào)“在鞏固完善保基本、強基層、促發(fā)展的基礎(chǔ)上，搭載醫(yī)聯(lián)體平臺，大力推進分級診療工作”，2017年國務院辦公廳印發(fā)指導意見明確“全面啟動醫(yī)療聯(lián)合體建設試點，優(yōu)化配置、流動區(qū)域醫(yī)療資源，實現(xiàn)診療服務均等化、同質(zhì)化，逐步實現(xiàn)小病留基層、大病在醫(yī)院、康復回社區(qū)的醫(yī)療服務新格局”，2018年全國兩會提出“健康中國戰(zhàn)略、大健康觀念時代背景下，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體等，把優(yōu)質(zhì)資源下沉，推動分級診療有序前行”[1-4]。醫(yī)聯(lián)體作為深化醫(yī)改的重點嘗試，發(fā)展經(jīng)歷了“概念形成—試點先行—推廣發(fā)展—豐富完善”的過程，并成為近幾年探索醫(yī)改的重要實踐，受到專家學者和行業(yè)人士的關(guān)注和研究。在縱向整合區(qū)域醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)了資源均衡配置、優(yōu)質(zhì)資源下沉的目標。不同類型醫(yī)聯(lián)體模式的布局和實踐是推進和完善分級診療制度的有效舉措，構(gòu)建了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動”的分級診療模式[5]。

2017年是中醫(yī)藥發(fā)展的關(guān)鍵年，繼《中醫(yī)藥“一帶一路”發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》發(fā)布為中醫(yī)藥全方位合作提供了保障;十九大報告作出“堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”的重要部署，為中醫(yī)藥發(fā)展提供了遵循，指明了方向。新時代中醫(yī)藥振興發(fā)展對中醫(yī)藥醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新改革服務供給提出了新的要求，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設迫在眉睫。

該文以即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院與即墨區(qū)豐城衛(wèi)生院建立的松散型醫(yī)聯(lián)體為例，總結(jié)運營過程中取得的成功經(jīng)驗，分析存在的不足，秉承“試點先行、問題導向、經(jīng)驗總結(jié)、逐步推開”的工作思路，不斷豐富和加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵建設，搭建起分級診療體系落地、新型就醫(yī)格局形成的助推平臺，為醫(yī)聯(lián)體建設背景下的分級診療制度探索提供樣本范例。

1? 醫(yī)聯(lián)體建設現(xiàn)狀

我國醫(yī)聯(lián)體建設最早可追溯到1984年組建的沈陽市松散型醫(yī)聯(lián)體，歷經(jīng)30多年的探索發(fā)展成較為成熟、獨具特色的北京[5-7]、上海[8-10]、武漢[11]和鎮(zhèn)江[12]4大醫(yī)聯(lián)體模式。在參考國內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體成功運營經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，青島市即墨區(qū)立足區(qū)情、貫徹“以人為本”原則，積極探索打造“即墨特色 沿海樣本 全國范例”的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體品牌。

1.1? 青島市醫(yī)聯(lián)體建設概況

2017年青島市19家三級醫(yī)院與城鄉(xiāng)328家醫(yī)療機構(gòu)簽約組建成19個實體醫(yī)聯(lián)體和11個遠程網(wǎng)絡醫(yī)聯(lián)體，累積下派2 913名專家開展門診服務58 575人次。作為青島市探索發(fā)展醫(yī)聯(lián)體建設的排頭兵，即墨區(qū)建有3大醫(yī)聯(lián)體，即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、即墨區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體和青島市中心醫(yī)療集團與溫泉衛(wèi)生院醫(yī)聯(lián)體。

1.2? 醫(yī)聯(lián)體組織模式

跨區(qū)域?qū)用驷t(yī)聯(lián)體：①人民醫(yī)院與北京兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體;②中醫(yī)院與北京佑安醫(yī)療聯(lián)盟全國肝病醫(yī)聯(lián)體。

城鄉(xiāng)層面醫(yī)聯(lián)體：①青島市中心醫(yī)院與即墨區(qū)溫泉衛(wèi)生院醫(yī)聯(lián)體;②青島市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與豐城衛(wèi)生院醫(yī)聯(lián)體。

縣域?qū)用驷t(yī)聯(lián)體：①即墨區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體（含17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院+1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心）;②即墨區(qū)中醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體（含8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。

1.3? 即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體具體做法

1.3.1 建立醫(yī)聯(lián)體管理委員會? 即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院與轄區(qū)8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立松散型醫(yī)聯(lián)體，成立醫(yī)聯(lián)體管理委員會和協(xié)調(diào)辦公室，并建立定期管理委員會會議制度[10]，由衛(wèi)計局局長及中醫(yī)院長擔任醫(yī)聯(lián)體理事長，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長任職理事委員，統(tǒng)一規(guī)章制度、總體發(fā)展規(guī)劃、學科建設以及人員進修培訓。

1.3.2 “區(qū)/縣—鎮(zhèn)—村”一體化建設? 以即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院為龍頭，豐城衛(wèi)生院為核心，成立區(qū)、鎮(zhèn)一體化的醫(yī)聯(lián)體整體框架逐漸下沉至鎮(zhèn)域內(nèi)村衛(wèi)生室，逐級支持。按照地理位置及人口情況，豐城中心社區(qū)先后成立5個中心衛(wèi)生室，各中心衛(wèi)生室輻射周邊7～8個村莊約1萬人口數(shù)，實現(xiàn)“區(qū)級醫(yī)院—鎮(zhèn)衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室”醫(yī)聯(lián)體系。

1.3.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)職責? 即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（區(qū)二級醫(yī)院）主要承擔疑難危重疾病診療，負責下級衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診疾病的接收診治;豐城衛(wèi)生院承擔常見病、多發(fā)病診療、國家基本公共衛(wèi)生服務、康復治療以及中醫(yī)藥服務;各中心衛(wèi)生室承擔衛(wèi)生院下發(fā)工作，負責周邊居民一般臨床診療及開展基本公共衛(wèi)生服務。區(qū)/縣、鎮(zhèn)、村不同級別醫(yī)療機構(gòu)明確自身功能定位，根據(jù)患者病情理性選擇對應級別的健康服務。

1.3.4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源重置布局? ①醫(yī)療質(zhì)量管理。中醫(yī)醫(yī)院主要負責對豐城衛(wèi)生院日常的質(zhì)量運行管理考核，即墨區(qū)衛(wèi)計委則更側(cè)重對豐城衛(wèi)生院及轄區(qū)衛(wèi)生室的國家基本公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療滿意度予以考核。

②技術(shù)下沉。醫(yī)院層面：以“結(jié)對子”形式，即“中醫(yī)院與衛(wèi)生院”“衛(wèi)生院與中心衛(wèi)生室”對子形式，確立專家援助機制，突顯區(qū)域特色，重點扶持優(yōu)勢學科建設，實現(xiàn)業(yè)務互補。中醫(yī)院定期下派推拿、針灸、骨科、婦產(chǎn)科專業(yè)骨干專家坐診、會診、開展專題講座，扶持新建康復理療科建設發(fā)展，協(xié)助完善運營管理。醫(yī)院與衛(wèi)生室層面：衛(wèi)生院與各中心衛(wèi)生室結(jié)成“子醫(yī)聯(lián)體”，中心衛(wèi)生室區(qū)別于村衛(wèi)生室，運營管理、規(guī)章制度、村醫(yī)績效工資均由衛(wèi)生院負責制定;實行衛(wèi)生院大夫輪轉(zhuǎn)坐診制度，選派衛(wèi)生院大夫常駐衛(wèi)生室，駐村大夫工作制度與衛(wèi)生院職工相同，駐村時間為期1年，到期后實行輪轉(zhuǎn)坐診。

通過多種形式的技術(shù)下派和人員交流，進一步規(guī)范優(yōu)化診療行為和操作流程，提升衛(wèi)生院服務水平。

③資源共享。豐城衛(wèi)生院康復理療科室于2016年8月成立，因?qū)I(yè)技術(shù)人員和康復設施缺乏等原因，成立之初運營困難，簽約醫(yī)聯(lián)體后，中醫(yī)院為其配備了拉伸床、（一系列相關(guān)設備），完善了硬件條件。此外，影像診斷、化驗檢查結(jié)果、病歷報告均實現(xiàn)了檢查互認，有效避免了二次檢查。

1.3.5 規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診 暢通轉(zhuǎn)診渠道? 明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診標準，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，減少就醫(yī)成本。完善雙向轉(zhuǎn)診信息平臺暢通機制，經(jīng)衛(wèi)生院診斷的疑難危重患者持“轉(zhuǎn)診綠色通道卡”將直接與中醫(yī)院專家對接聯(lián)系進行下一步治療，同時中醫(yī)院穩(wěn)定期慢性病和康復患者逐步分流下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，減輕了醫(yī)務壓力和經(jīng)濟負擔。

2? 即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體取得的成效

2.1? 管理一體化

中醫(yī)院集團本著“兼顧公平與效率”原則，創(chuàng)新管理模式，規(guī)定議事日程，理事委員定期參與管理經(jīng)驗討論會，明確成員單位在醫(yī)療建設運營、基本公共衛(wèi)生服務、人才管理等方面的基本遵循，統(tǒng)一成員單位診療操作規(guī)范，真正實現(xiàn)一級醫(yī)院的“二級醫(yī)院”管理化。

2.2? 特色?？瞥躏@成效

豐城衛(wèi)生院地處東部沿海，承擔周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)10余萬居民的醫(yī)療服務。受沿海氣候和漁業(yè)影響，當?shù)匾最l發(fā)類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風等多種“沿海病”，針對患者需求，創(chuàng)新對接模式，中醫(yī)院推行“2：1模式”，即安排2個?？茖趲头?個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。通過專家?guī)头龊蜆I(yè)務骨干培養(yǎng)，豐城衛(wèi)生院康復科逐漸發(fā)展成為當?shù)厣踔潦袇^(qū)內(nèi)較為有名的特色學科，贏得了好口碑、取得了好療效，傳播了知名度。在“一對一”扶持基礎(chǔ)上，衛(wèi)生院大力發(fā)展中醫(yī)技術(shù)在婦科常見病方面的應用以及運動康復適宜技術(shù)在老年慢性病的研究，衛(wèi)生院康復理療、中醫(yī)科建設初具規(guī)模，在“堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”進程中邁出了關(guān)鍵一步。

2.3? 基層診療能力

服務水平得到提升。自醫(yī)聯(lián)體組建以來，中醫(yī)院不斷加強對豐城衛(wèi)生院的醫(yī)療、人才進修培養(yǎng)幫扶，在開展的醫(yī)療服務質(zhì)量調(diào)查中，患者滿意度、設備條件、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務人員水平等方面較之前均有了明顯改善。豐城衛(wèi)生院在加入醫(yī)聯(lián)體后，門診量、服務人次以及中藥處方比例增幅明顯，醫(yī)務人員收入水平增多，極大調(diào)動了職工積極性。

2.4? 有序分流病號

助推雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)聯(lián)體成員單位在“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復回社區(qū)”的分級診療模式基礎(chǔ)上，創(chuàng)新實施了“縱向與橫向交叉并行”的新型診療模式，即若符合轉(zhuǎn)診條件，則通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，基層急危重病人可優(yōu)先得到中醫(yī)院醫(yī)療服務，同時中醫(yī)院實行“病號下轉(zhuǎn)”，對于慢性病、康復期患者下轉(zhuǎn)至豐城衛(wèi)生院進行后續(xù)治療，實現(xiàn)了患者縱向間的分流;此外，醫(yī)聯(lián)體成員單位視地理位置、資源優(yōu)勢等條件成立伙伴合作醫(yī)院，積極接收合作醫(yī)院轉(zhuǎn)診病號，充分發(fā)揮特色學科，實現(xiàn)患者橫向間的分流。上轉(zhuǎn)使患者得到了及時有效治療，下轉(zhuǎn)提高了優(yōu)質(zhì)資源利用率，平轉(zhuǎn)發(fā)揮了重點學科潛力。

3? 問題與思考

3.1? 現(xiàn)行醫(yī)保調(diào)控不完善

現(xiàn)行醫(yī)保制度制約分級診療主要表現(xiàn)在以下方面：①中醫(yī)院（二級醫(yī)院）與基層衛(wèi)生院（一級醫(yī)院）間報銷比例差距不大，部分診療項目報銷比例并未體現(xiàn)出不同級別醫(yī)療機構(gòu)間的差距，從而導致基層患者選擇直接去上級醫(yī)院就診，失去了“基層首診、小病在社區(qū)”的初衷;②醫(yī)保支付僅針對單個醫(yī)療機構(gòu)，如康復推拿在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并未納入醫(yī)保范圍，從而降低了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位積極性和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。建議聯(lián)合醫(yī)保、財政部門，采取政府醫(yī)保購買服務體系，以總額預付方式將醫(yī)保資金打包給醫(yī)聯(lián)體，由醫(yī)聯(lián)體管理委員會實行二次分配和分級預付制度，根據(jù)不同診療階段發(fā)生的費用支付給相應級別的醫(yī)療機構(gòu)，適當調(diào)整各級別醫(yī)?？偭浚笕罕娂毙柙\療服務在上、下級醫(yī)院的報銷比例，探索按病種付費、按人頭付費和按服務單元付費[14-15]，在此基礎(chǔ)上有效控制過快增長的醫(yī)療費用，最終實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和優(yōu)質(zhì)資源的合理流動。

3.2? 藥物使用制度存在缺陷

目前醫(yī)聯(lián)體建設和分級診療缺少明確的政策引導機制和統(tǒng)一的制度保障體系，下轉(zhuǎn)患者在基層并未享受到核心醫(yī)療機構(gòu)同質(zhì)化的醫(yī)療服務，缺少服務延續(xù)性，表現(xiàn)較為突出的是上、下級醫(yī)療機構(gòu)藥物配備不匹配，相對于上級醫(yī)療機構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的零差率藥品較少，導致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥物目錄不統(tǒng)一，出現(xiàn)藥品銜接上的困窘[16]，不能滿足基層用藥需求，導致下轉(zhuǎn)患者逆流至上級醫(yī)院就診取藥，從而無法實現(xiàn)診療服務的連續(xù)性。建議完善藥物統(tǒng)籌供應機制，社保部門加大基層藥品目錄擴容力度，加強藥品使用保障，建立藥物信息共享平臺，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的主要常見慢性病、?？浦委煹人幬锬夸浄秶?，真正實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員單位間的藥品需求暢通無阻。

3.3? 認可程度制約有效的上下聯(lián)動

“醫(yī)聯(lián)體”“分級診療”及“雙向轉(zhuǎn)診”等新名詞本身帶有極強的專業(yè)知識背景，群眾理解程度和基層醫(yī)生認可度較低，造成了信息不對稱;不同層級的醫(yī)療機構(gòu)間的合作共贏是組建醫(yī)聯(lián)體的出發(fā)點和落腳點，因缺乏行之有效的利益共享機制，導致基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度難以落實。此外，醫(yī)聯(lián)體成員單位間尚未完全實現(xiàn)互聯(lián)互通的公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和健康管理的信息化平臺，“信息孤島”已然存在[17]。建議提高自媒體在醫(yī)聯(lián)體宣傳的普及度，充分發(fā)揮官方媒體宣教作用，推動群眾健康素養(yǎng)的提高，樹立理性就醫(yī)觀念;開展家庭醫(yī)生簽約服務工作，參考借鑒上?！?+1+1”簽約模式經(jīng)驗，立足實情，建立一支由“家庭醫(yī)生+社區(qū)護士+公衛(wèi)醫(yī)師”組成的家庭醫(yī)生簽約團隊，醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院專家和衛(wèi)生院醫(yī)生任職團隊長，與居民簽約結(jié)成一對一健康指導模式，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊在初級診療、病種甄別方面的優(yōu)勢，引導居民首診在基層，康復回社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診制度[18]。

3.4? 醫(yī)聯(lián)體積極性不高

當前即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建的醫(yī)聯(lián)體多為松散型醫(yī)聯(lián)體，成員單位隸屬關(guān)系不同，在經(jīng)濟上是兩個相互獨立的利益體，存在著利益競爭關(guān)系，基層醫(yī)院因病源和資金緊缺，下級醫(yī)院不會主動上轉(zhuǎn)患者，上級醫(yī)院床位未飽和現(xiàn)象也會影響患者分流下轉(zhuǎn)。作為龍頭醫(yī)院，中醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院間的協(xié)作過于片段化，缺乏細化的轉(zhuǎn)診病種給雙向轉(zhuǎn)診造成了實質(zhì)性的困難;其次，派駐專家支持幫扶表現(xiàn)多為“緊密時間段”，過了幫扶時期后，上下級醫(yī)療機構(gòu)很少再有技術(shù)間的交流合作，間接造成了“服務斷檔”;基層醫(yī)務人員并未享受到醫(yī)聯(lián)體帶來的經(jīng)濟激勵，仍舊保持原有的診療思維，制約著上下聯(lián)動渠道的暢通。建議建立合理的績效評價指標，主要包括“技術(shù)下沉量”“雙向轉(zhuǎn)診量”“進修培訓量”等，并將考核結(jié)果作為政府、財政、衛(wèi)生部門撥發(fā)補助的基礎(chǔ);建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)機制和基層培訓進修長效機制，提高對口支援效率探索基層醫(yī)務人員人事薪酬制度，通過家庭醫(yī)生簽約服務，給予家庭醫(yī)生相應的經(jīng)費撥付，綜合考評實際完成工作量的正性指標與質(zhì)量考核結(jié)果為負性指標的一體化績效考核分配方案;完善雙向轉(zhuǎn)診管理制度，細化轉(zhuǎn)診病種標準與流程，減少轉(zhuǎn)診的無序性和隨意性，逐步形成“大手拉小手、一起向前走”的良性循環(huán)，真正實現(xiàn)“連體又連心”。

4? 小結(jié)

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是建立分級診療就醫(yī)格局方式之一，作為推進分級診療的重要載體在國內(nèi)實踐中成效顯著，推動醫(yī)聯(lián)體建設和分級診療是新醫(yī)改形勢下的重大舉措，是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的現(xiàn)實要求，但作為新生事物，在發(fā)展運營過程中仍面臨較多困難，醫(yī)聯(lián)體建設與發(fā)展是一個長期探索和實踐的過程，需創(chuàng)新醫(yī)保調(diào)控政策，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品目錄擴充，建立固定、“全日制”的對口支援和結(jié)對子幫扶機制，從而實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”目標，打造“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。

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（收稿日期：2018-11-06）