馬霖杰 王少新 李超 陳建超 蔣明芳 黃忠貴 鄧潔

甲狀腺切除術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)入路方式為經(jīng)頸前低位弧形切口，經(jīng)此切口術(shù)后往往存在“自縊”性手術(shù)疤痕，給患者術(shù)后造成美觀上的不足。隨著對甲狀腺切除術(shù)切口探討的深入，在開放手術(shù)方面，不少研究者探索出經(jīng)胸鎖乳突肌側(cè)切口等入路方式，但適應(yīng)證限制其進(jìn)展，并且接近垂直于頸部皮紋的疤痕實質(zhì)上未保證其美觀性，尋找一種兼具美觀和手術(shù)效果的入路方式，成為本研究組的課題。鎖骨作為頸部頸前區(qū)重要解剖標(biāo)志，其稍突出于頸部成為天然遮擋物，外加距離甲狀腺疾患區(qū)域較近成為本研究切口的合理選擇，對此進(jìn)行以下報道。

1 材料與方法

1.1 材料

選取2018年8月至2018年11月四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科二病區(qū)B 治療組收治的僅行單側(cè)甲狀腺腫瘤切除術(shù)患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)隨機行經(jīng)傳統(tǒng)低位弧形頸前入路切口甲狀腺切除術(shù)（A組），經(jīng)鎖骨上切口入路甲狀腺切除術(shù)（B組），均通過本院倫理委員會要求納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合甲狀腺切除的手術(shù)治療指征，取得患者知情同意行相關(guān)術(shù)式切除甲狀腺；2）排除伴有心腦血管疾病、甲亢、嚴(yán)重凝血功能障礙、精神性疾病等存在明顯手術(shù)禁忌證患者；3）單側(cè)良性腫瘤以及術(shù)前評估僅需行單側(cè)葉切除的甲狀腺惡性腫瘤。術(shù)前各組均完善甲狀腺功能（TSH）、甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣測定、頸部彩超淋巴結(jié)腫大情況，術(shù)中統(tǒng)計失血量、手術(shù)時間、腫瘤直徑，術(shù)后隨訪甲狀腺功能（TSH）、甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、住院時間、切口滿意度、感染指標(biāo)、淋巴結(jié)病檢轉(zhuǎn)移情況。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 1）經(jīng)頸前傳統(tǒng)低位弧形切口入路：沿胸骨切跡上1～2 橫指行5～10 cm 低位弧形切口，分離皮膚皮瓣，沿頸白線分離經(jīng)前帶狀肌，暴露氣管，對頸前肌肉牽拉暴露手術(shù)區(qū)域，行甲狀腺單側(cè)葉切除。沿甲狀腺被膜分離需切除甲狀腺組織，斷離并結(jié)扎甲狀腺上極，繼續(xù)沿被膜分離尋找甲狀旁腺組織及喉返神經(jīng)，邊分離邊結(jié)扎甲狀腺動靜脈，在確保神經(jīng)、甲狀旁腺安全下行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，鉗夾中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及所切除腺葉向氣管側(cè)牽拉，保證無損傷旁腺及神經(jīng)條件下游離腺葉及已分離的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，超聲刀自上而下完整切除所需切除腺葉及相應(yīng)淋巴結(jié)組織。

2）經(jīng)開放性鎖骨上入路：沿需行切除甲狀腺腺葉相應(yīng)鎖骨上最低皮膚紋路（鎖骨上約1 cm）入路，自胸鎖乳突肌后緣向后上延伸約4～6 cm，分離皮膚皮下頸闊肌后，游離胸鎖乳突肌下份前緣，游離頸前部分帶狀肌后緣，離斷肩胛舌骨肌中間腱，適當(dāng)牽拉舌下神經(jīng)袢，拉鉤牽拉上述分離組織暴露所需切除甲狀腺腺葉行甲狀腺切除術(shù)，首先拉鉤向上牽拉暴露甲狀腺上極行超聲刀游離并結(jié)扎斷離側(cè)葉上極，再次牽拉帶狀肌，鉗夾已斷離上極游離的甲狀腺偏向?qū)?cè)以暴露甲狀腺峽部，并予以斷離甲狀腺峽部，再次鉗夾已斷離上極及峽部的甲狀腺向氣管側(cè)提拉，沿甲狀腺被膜邊分離邊尋找甲狀旁腺以及喉返神經(jīng)，注意止血并結(jié)扎甲狀腺相關(guān)動靜脈，確保完全保留神經(jīng)及旁腺情況下，再將拉鉤牽拉甲狀腺下方帶狀肌及軟組織，并鉗夾已游離的甲狀腺腺葉向上以充分暴露中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，遂行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。最后鉗夾已清掃的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)連同游離腺葉向氣管上方提拉，避開已分離的甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，電刀完全游離后超聲刀自上向下完整切除腺葉及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，以保證腫瘤及相應(yīng)組織切除的完整性，術(shù)中注意積極止血，減少術(shù)區(qū)干擾并且注意保護(hù)神經(jīng)及旁腺組織。術(shù)畢沖洗創(chuàng)腔，于患側(cè)切口后下方安置血漿引流管（圖1～4）。

1.2.2 療效評價 術(shù)中統(tǒng)計各組手術(shù)時間、腫瘤直徑以及失血量情況，術(shù)后各組均行TSH、PTH、血鈣、白細(xì)胞測定、病檢明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并行規(guī)律補液、換藥等治療方案。其中血鈣及甲狀旁腺激素主要測定兩種術(shù)式對于甲狀旁腺保留及功能影響，術(shù)后感染指標(biāo)測定主要針對術(shù)后患者恢復(fù)情況隨訪。術(shù)后隨訪患者切口滿意度情況以及住院時間。其中切口滿意度定義為患者對于術(shù)后切口情況評估，由本科自制量表（包含術(shù)后切口有無疤痕增生、“V”型衣領(lǐng)能否大范圍遮擋切口、術(shù)后有無切口流膿、術(shù)后有無皮下積液、切口長度是否＜5 cm、術(shù)后有無切口裂開、術(shù)后有無切口紅腫、術(shù)后有無頸部活動障礙，其中有為0 分，無為1 分），通過隨訪術(shù)后1 個月自制量表得分，其中≥5分為滿意，＜5分為不滿意。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行術(shù)前TSH、PTH、術(shù)前彩超淋巴結(jié)腫大情況以及血鈣情況分析，術(shù)中失血量、手術(shù)時間情況分析，術(shù)后住院時間、患者切口滿意度、血鈣、術(shù)后促甲狀腺激素水平、甲狀旁腺激素水平、感染指標(biāo)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分析。其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

圖1 需行甲狀腺切除腺葉相應(yīng)鎖骨上最低皮紋入路（鎖骨上約1～2 cm）

圖2 翻開頸闊肌皮瓣，分離部分帶狀肌、胸鎖乳突肌下緣，以及斷離結(jié)扎上極（左圖至右圖）

圖3 斷離峽部及游離旁腺神經(jīng)后向上提起牽拉甲狀腺腺葉行中央?yún)^(qū)清掃（左圖至右圖）

圖4 切除腺葉并清掃完中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，保留喉返神經(jīng)等重要組織，安置血漿引流管（左圖至右圖）

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前相關(guān)情況

經(jīng)隨機對照分組后，A組行傳統(tǒng)頸前低位弧形切口患者29例（男性7例，女性22例），B組行開放性鎖骨上切口患者22 例（男性2 例，女性20 例），術(shù)前年齡、性別、術(shù)前TSH、術(shù)前PTH、術(shù)前頸部彩超淋巴結(jié)腫大情況以及術(shù)前血鈣經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均P＞0.05，術(shù)前無統(tǒng)計學(xué)差異性，可納入研究（表1）。

2.2 術(shù)中及術(shù)后療效評價

術(shù)中失血量及手術(shù)時間，術(shù)后TSH、PTH、術(shù)后血鈣、術(shù)后白細(xì)胞、術(shù)后病檢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮兩種手術(shù)操作術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況相近，且對于淋巴結(jié)分離難易程度相當(dāng)，鎖骨上入路能保證經(jīng)典傳統(tǒng)低位弧形手術(shù)切口入路手術(shù)效果。但切口滿意情況則表現(xiàn)出差異性，A 組共9例患者≥5 分表現(xiàn)出不滿意情況，大部分扣分項目為術(shù)后衣物無法遮擋、切口過大、疤痕增生等情況，而B組則無＜5分情況，且大部分位于6～7分左右，表明開放性鎖骨上切口入路的B 治療組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)頸前低位弧形切口的A治療組，有顯著性差異（P＜0.05，表2）。A組惡性腫瘤15例，均為甲狀腺乳頭狀癌，良性腫瘤14例，部分為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；B組乳頭狀癌11例，良性腫瘤11例，在病種適應(yīng)上兩者效果相當(dāng)。其中經(jīng)傳統(tǒng)頸前低位弧形切口切除腫瘤大小0.5 cm×0.5 cm～7 cm×5 cm，經(jīng)鎖骨上無疤痕切口切除腫瘤大小0.5 cm×0.5 cm～8 cm×10 cm，考慮開放性鎖骨上切口入路對于超過切口、直徑更大的腫瘤在保證療效的同時仍適用（圖5）。

表1 術(shù)前相關(guān)情況 例

表2 術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況 例

圖5 腺瘤直徑大于該術(shù)式切口直徑，切除后患者頸前稍有衣領(lǐng)以及依靠鎖骨遮擋疤痕，近似無疤痕效果

3 討論

隨著甲狀腺腫瘤發(fā)病率升高，越來越多的患者需行手術(shù)治療，手術(shù)切除腫瘤要求則更為嚴(yán)格，需結(jié)合美觀、功能、療效等綜合考量［1］。甲狀腺切除術(shù)切口選擇目前主要有傳統(tǒng)頸前切口、經(jīng)胸鎖乳突肌側(cè)切口兩種。傳統(tǒng)頸前切口優(yōu)點為手術(shù)操作簡單、解剖層次清晰，因經(jīng)過頸白線，可減少出血等風(fēng)險，但其組織損傷范圍大，需斷離部分頸前肌肉，結(jié)扎頸前淺靜脈等因素，可誘發(fā)血管以及淋巴管破壞，造成患者術(shù)后腫脹，增加患者術(shù)后頸部活動不適、疤痕組織增生等缺點［2-3］。經(jīng)胸鎖乳突肌側(cè)切口入路因?qū)︻i前肌肉損傷較小，更容易暴露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺重要組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者疤痕較小等優(yōu)點而被越來越多地應(yīng)用于臨床［4-8］。但因其治療指征有限，僅限單側(cè)良性腫瘤，若腫瘤較大則操作較困難。而本手術(shù)方式利用鎖骨上切口入路，解剖層次上僅需經(jīng)過部分帶狀肌外緣及胸鎖乳突肌前緣間隙直達(dá)手術(shù)區(qū)域，可避開頸前淺靜脈等重要組織，同時翻起甲狀腺直接尋找喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺組織，暴露甲狀腺上極動靜脈以及喉上神經(jīng)便捷，兼顧頸前傳統(tǒng)切口與經(jīng)胸鎖乳突肌切口優(yōu)點，同時因位于鎖骨上而具有遮擋切口作用，保證美觀，大部分患者通過衣物可完全遮擋，其具有手術(shù)操作損傷小、尋找核心重要組織便捷、術(shù)后美觀等優(yōu)勢。其在適應(yīng)證上優(yōu)于經(jīng)胸鎖乳頭肌側(cè)切口入路，不僅適用甲狀腺單側(cè)良性腫瘤，對于巨大乃至直徑大于術(shù)口幾倍的甲狀腺腫瘤仍適用［9-12］。

同時本中心已運用此切口入路于部分需單側(cè)葉切除的微小甲狀腺癌，因入路位于鎖骨上，可直接暴露中央?yún)^(qū)至上縱隔淋巴結(jié)，對于微小癌的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃視野廣泛，較經(jīng)胸鎖乳突肌切口清掃淋巴結(jié)完整，解決了小創(chuàng)口淋巴結(jié)清掃不徹底的問題。同時本中心認(rèn)為該入路對甲狀腺雙側(cè)良性腫瘤仍適用，可試行另側(cè)鎖骨上再對稱切口行另側(cè)甲狀腺良性腫瘤切除。因臨床術(shù)后病檢表明，超過4/5的甲狀腺腫瘤為良性腫瘤，因此運用此術(shù)式在適用性上較為廣泛［13-14］。相關(guān)研究表明［15］，對于因腫瘤復(fù)發(fā)需二次手術(shù)患者，運用經(jīng)胸鎖乳突肌側(cè)切口入路在手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥上均優(yōu)于傳統(tǒng)頸前入路，因二次手術(shù)造成頸前正常解剖結(jié)構(gòu)紊亂，疤痕組織增生致手術(shù)操作困難，通過側(cè)方入路則可避免此類手術(shù)入路缺陷。但本研究術(shù)式可嘗試探索用于因復(fù)發(fā)行二次手術(shù)的患者，筆者認(rèn)為其在保留經(jīng)胸鎖乳頭肌入路優(yōu)勢同時，在暴露重要組織結(jié)構(gòu)如喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、甲狀腺動脈上具有直觀優(yōu)勢，同時避免多次手術(shù)在外觀上給患者造成的心理負(fù)擔(dān)。綜上，本術(shù)式目前適用于甲狀腺良性腫瘤以及部分需單側(cè)葉切除的惡性腫瘤，同時對于雙側(cè)良性腫瘤、二次手術(shù)患者仍具有探索意義，臨床推廣價值較強。