王小拍 劉壽生 楊耀湘 李秀博 楊 靜 杜 洪

1 廣州市第一人民醫(yī)院病理科，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院 (廣州 510180) 2 中山大學(xué)腫瘤防治中心綜合科、華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心 (廣州 510060)

肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma，HAC)是一種發(fā)生于肝外、類似肝細(xì)胞癌特征的腺癌。Metzgeroth[1]等發(fā)現(xiàn)此腫瘤最常見(jiàn)部位是胃(63%)，其他如卵巢(10%)、子宮(4%)和肺(5%)等部位較少見(jiàn)。肺是肝樣腺癌發(fā)生最罕見(jiàn)的部位之一，目前有關(guān)HAL細(xì)胞的起源、發(fā)生的分子機(jī)制及治療、預(yù)后等尚未明確。現(xiàn)對(duì)我院收治的1例肺肝樣腺癌進(jìn)行研究分析，并回顧文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷、基因表達(dá)及預(yù)后等進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究資料

患者，48歲，男，因反復(fù)咳嗽伴勞力性氣促1月余步行入院，我院胸部CT示： 雙肺散在片狀高密度影，雙肺多處支氣管壁增厚，密度增高，縱膈及右肺門淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查： AFP、糖類抗原-724、非小細(xì)胞肺癌抗原-211、CA-125及CA-199這些腫瘤標(biāo)記物均明顯升高。B超示肝臟、膽、脾、胃、腎等未見(jiàn)異常。

1.2 方法

1.2.1 免疫組化：采用 EnVision二步法，抗體均購(gòu)買于廣州市安必平醫(yī)藥科技有限公司。所標(biāo)記抗體分別為AFP、Hepatocyte、Arginase-1、P40、CK5/6、P63、 TTF-1、ALK、CgA、Syn、CD56、PGP9.5和NapsinA。

1.2.2 基因檢測(cè)：所用的DNA提取試劑及檢測(cè)試劑均購(gòu)自廈門艾德生物醫(yī)藥科技股份有限公司。具體方法病理醫(yī)師進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估，確保至少含有200個(gè)腫瘤細(xì)胞，用FFPE樣品DNA分離試劑盒(離心柱型)提取石蠟切片組織中基因組DNA，操作按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。對(duì)提取的DNA進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)，測(cè)定DNA純度及DNA含量。使用人類EGFR、ALK/ROS1、KRAS、BRAF基因突變檢測(cè)試劑盒按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行基因突變分析。

圖1 腫瘤細(xì)胞形態(tài)A 腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列，腫瘤間質(zhì)少(200×)；B 腫瘤細(xì)胞呈腺泡狀排列，灶區(qū)可見(jiàn)腺腔(200×) C 腫瘤細(xì)胞異型性明顯，癌細(xì)胞核大、深染不規(guī)劃，胞漿豐富、嗜酸性，可見(jiàn)病理性核分裂像(400×)

2 結(jié) 果

2.1 鏡檢

鏡下癌細(xì)胞呈實(shí)性片巢狀或腺泡狀排列，灶區(qū)可見(jiàn)腺腔結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞核大深染不規(guī)則，胞漿豐富嗜酸，可見(jiàn)小核仁及病理性核分裂像，似肝細(xì)胞癌，無(wú)鱗狀細(xì)胞癌分化區(qū)域。癌細(xì)胞間質(zhì)少，部分區(qū)域中間見(jiàn)小片狀壞死、局部可見(jiàn)血竇樣間質(zhì)(圖1)。

2.2 免疫組化

癌細(xì)胞AFP少部分胞漿強(qiáng)陽(yáng)性，Hepatocyte大部分膜強(qiáng)陽(yáng)性，Arginase-1核弱陽(yáng)性(圖2)，P40、CK5/6、P63、 TTF-1、ALK、CgA、Syn、CD56、PGP9.5和NapsinA均陰性。

2.3 基因檢測(cè)

ARMS-PCR法均未檢測(cè)到EGFR(外顯子18、19、20、21)、ALK(EML4-ALK)/ROS1 (SLC34A2-ROS1，CD74-ROS1，SDC4-ROS1，EZR-ROS1，TPM3-ROS1，LRIG3-ROS1，GOPC-ROS1)、KRAS (外顯子2、3、4)和 BRAF(V600E)基因突變。

2.4 隨訪： 隨訪3個(gè)月后失聯(lián)。

3 討 論

HAC是一種原發(fā)于肝外的具有肝細(xì)胞癌形態(tài)特征及免疫表型的腺癌。自1990年Ishikura等[2]首先提出HAL，目前英文文獻(xiàn)不超過(guò)30例，中文報(bào)道約5篇。我們從組織起源、臨床病理特點(diǎn)、免疫表型、基因突變、診斷及治療等方面對(duì)HAL進(jìn)行詳細(xì)討論，以提高對(duì)該少見(jiàn)腫瘤的認(rèn)識(shí)。

3.1 組織起源

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胚胎發(fā)育過(guò)程中由于分化過(guò)程的失常，肺等組織器官發(fā)生的某些腺癌可能向肝細(xì)胞方向分化[3]。這類腺癌可產(chǎn)生正常肝細(xì)胞及肝細(xì)胞癌的一些產(chǎn)物， 如α-抗胰蛋白酶(AAT)、鐵蛋白、AFP等[4]。

3.2 臨床特點(diǎn)

回顧相關(guān)文獻(xiàn)(表1)，HAL大部分有吸煙史，中位年齡約為60歲，男性居多，所報(bào)道的病例中只有3例為女性[5-7]，男女比例約為10:1。發(fā)病部位以肺上葉居多，左右肺無(wú)明顯差別。腫瘤體積一般較大，最大徑可達(dá)14 cm，且多在5.0 cm以上。HAL臨床癥狀與其他肺癌相似，可表現(xiàn)為咳嗽咳痰、咯血，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)呼吸困難。大部分病例血清AFP可升高，最高可達(dá)19 000 ng/mL，可能與腫瘤活動(dòng)相關(guān)，AFP在腫物切除后往往下降[8]。

表1 回顧文獻(xiàn)報(bào)道的肺肝樣腺癌臨床病理資料總結(jié)

3.3 病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)

鏡下腫瘤細(xì)胞可分為肝樣分化區(qū)和非肝樣區(qū)，肝樣分化區(qū)呈巢團(tuán)狀或篩孔狀排列，癌細(xì)胞體積較大，胞界清楚，胞質(zhì)豐富、嗜酸或透明，核大深染不規(guī)則，可見(jiàn)小核仁。間質(zhì)可出現(xiàn)較多血竇，并可出現(xiàn)壞死[9]。非肝樣分化區(qū)可見(jiàn)腺樣、乳頭狀或?qū)嵠瑺?，有些病例癌?xì)胞見(jiàn)脂肪變性、膽汁分泌、印戒樣細(xì)胞或神經(jīng)內(nèi)分泌分化[5]。本例鏡下形態(tài)主要為肝樣分化區(qū)，灶區(qū)可見(jiàn)小腺腔，無(wú)其他特殊類型的分化。

3.4 免疫組化

AFP升高或免疫組化表達(dá)有助于HAL的診斷，但少部分HAL不表達(dá)AFP；Heptocyte 在多數(shù)肝樣腺癌中都有不同程度表達(dá)，是一個(gè)比較有價(jià)值的標(biāo)記物[10]。Arginase-1在正常和肝細(xì)胞癌中均表達(dá)，相比較Heptocyte而言，是診斷肝細(xì)胞癌更敏感和更特異的指標(biāo)。Haninger[5]等報(bào)道了5例HAL TTF-1均陽(yáng)性，1例NapsinA陽(yáng)性，因此TTF-1或NapsinA陽(yáng)性不能排除HAL的可能。本研究中瘤細(xì)胞AFP、Heptocyte及Arginase-1均陽(yáng)性，TTF-1、NapsinA均陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道部分結(jié)果類似。

3.5 診斷與鑒別診斷

2013年Haninger[5]等提出HAL的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①AFP或其他肝細(xì)胞分化標(biāo)記物可以為陰性；②癌細(xì)胞可以是單純肝樣腺癌或伴有腺泡或乳頭狀、印戒細(xì)胞或神經(jīng)內(nèi)分泌癌等分化；③具有肝細(xì)胞癌形態(tài)特點(diǎn)但AFP不升高的腺癌稱為AFP陰性的HAL。因此HAL的診斷主要依賴形態(tài)學(xué)特征，同時(shí)需結(jié)合影像排除轉(zhuǎn)移的可能及免疫組化AFP、Heptocyte等檢測(cè)結(jié)果綜合判斷。

鑒別診斷：①首先是區(qū)分是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移，原發(fā)性肝細(xì)胞癌： 一般有肝炎病史，影像提示肝內(nèi)有腫物；肝細(xì)胞癌一般不出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，也不會(huì)伴有神經(jīng)內(nèi)分泌及腸型分化；②肺普通類型腺癌： 當(dāng)HAL伴有腺樣分化或低分化腺癌呈實(shí)體狀排列時(shí)需鑒別，免疫組化一般不表達(dá)AFP、Hepatocyte及Arginase-1等。③低分化鱗癌： 免疫組化標(biāo)記P40、P63及CK5/6陽(yáng)性。④肺大細(xì)胞癌： 本例免疫組化腺鱗標(biāo)記均為陰性，最初考慮為大細(xì)胞癌或低分化腺癌，后面結(jié)合血清AFP升高及免疫組化AFP、Hepatocyte等指標(biāo)陽(yáng)性做出HAL的診斷。⑤生殖細(xì)胞腫瘤： 如卵黃囊瘤血清AFP可升高，本例形態(tài)上未出現(xiàn)卵黃囊瘤樣結(jié)構(gòu)等，影像學(xué)檢查生殖系統(tǒng)亦未見(jiàn)腫瘤，免疫組化亦可幫助排除。

本例鏡下癌細(xì)胞呈實(shí)性片巢狀排列，胞漿豐富嗜酸，似肝細(xì)胞樣，血清AFP升高，免疫組化結(jié)果AFP、Heptocyte及Arginase-1均陽(yáng)性，患者無(wú)肝炎病史，除肺以外肝臟等其他器官未見(jiàn)腫物，因此符合HAL的診斷。

3.6 基因突變分析

目前對(duì)HAL的基因改變情況，鮮有報(bào)道。Sean[11]等報(bào)道1例HAL發(fā)生ALK基因斷裂重排；Gavrancic[12]等報(bào)道1例HAL為EGFR野生型。本例運(yùn)用ARMS法均未檢測(cè)到EGFR、ALK/ROS1、KRAS 和 BRAF基因突變。

3.7 治療與預(yù)后

文獻(xiàn)報(bào)道中(表1)HAL以手術(shù)治療為主，部分結(jié)合放化療或免疫治療。HAL易發(fā)生轉(zhuǎn)移及廣泛靜脈侵犯，其治療方法也同普通的肺腺癌不同[13]。文獻(xiàn)中1例HAL中發(fā)現(xiàn)ALK基因斷裂重排，使用克唑替尼治療，六個(gè)月后腫瘤進(jìn)展而停止使用[11]。1例EGFR野生型HAL，運(yùn)用卡鉑/紫杉醇+索拉菲尼的化療及總劑量30 Gy的放療方案，2個(gè)療程后部分緩解，3個(gè)月后發(fā)生進(jìn)展，病人從診斷到接受治療過(guò)程中存活了11個(gè)月[12]。最新文獻(xiàn)報(bào)道，即使HAL不表達(dá)PD-L1，抗PD-L1 Durvalumab治療也有一定的反應(yīng)[14]。因病例數(shù)較少，HAL基因表達(dá)譜及靶向治療效果如何有待進(jìn)一步探討。

回顧文獻(xiàn)中大部分死亡的病例分期較晚，主要為Ⅲ和Ⅳ期患者，易轉(zhuǎn)移到腦、骨及肝，還有少見(jiàn)的1例轉(zhuǎn)移到扁桃體[15]。其中有10例患者在診斷后4天～55個(gè)月后死亡，但也有存活4年和9年的病例[5-6]，且這兩名患者均為女性病人，性別差異是否是預(yù)后的影響因素可能需進(jìn)一步探討。還有研究者報(bào)道AFP升高的HAL預(yù)后較差[8]。本例患者放棄了后續(xù)治療，隨訪3個(gè)月后失訪。

綜上所述， HAL是一種較罕見(jiàn)的特殊亞型肺腺癌，有其獨(dú)特的臨床病理特點(diǎn)，診斷的前提首先要排除轉(zhuǎn)移，同時(shí)結(jié)合形態(tài)上腫瘤細(xì)胞具有肝樣分化，大部分患者血清AFP值升高，免疫組化指標(biāo)AFP、Heptocyte等陽(yáng)性。目前WHO尚未對(duì)該腫瘤明確分型，治療方式和預(yù)后亦尚未完全統(tǒng)一。目前治療方式仍以手術(shù)為主，輔以放化療，靶向及免疫治療效果尚未明確?？偨Y(jié)相關(guān)文獻(xiàn)提示HAL臨床進(jìn)展相對(duì)較快，預(yù)后相對(duì)較差，臨床及病理醫(yī)師對(duì)該腫瘤應(yīng)給予高度重視。本研究中首次對(duì)HAL進(jìn)行EGFR、ALK/ROS1、KRAS 和 BRAF基因檢測(cè)，均未發(fā)現(xiàn)突變，隨著分子檢測(cè)和免疫治療的發(fā)展，個(gè)體化的精準(zhǔn)治療可能也是未來(lái)探索研究的方向。