王迅

摘 要：辯證思維理念作為一種較為客觀的辯證理念，在中職臨床檢驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用，可以讓學(xué)生對(duì)陰性與陽性、共性與個(gè)性、正常與異常等形成一種辯證關(guān)系，有利于學(xué)生對(duì)相關(guān)內(nèi)容的理解與掌握。尤其是臨床思維能力的培養(yǎng)，可以讓學(xué)生從較為復(fù)雜的檢驗(yàn)結(jié)果中獲得有用信息，節(jié)約了診斷時(shí)間的同時(shí)，還可以用最少的精力得出精準(zhǔn)的診斷。

關(guān)鍵詞：辯證思維 中職 臨床檢驗(yàn)教學(xué)

隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的不斷發(fā)展，許多臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目層出不窮，其檢驗(yàn)的質(zhì)量與數(shù)量因此不斷提升。在這樣的發(fā)展趨勢(shì)下，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)成為了臨床診療的關(guān)鍵。在以往教學(xué)過程中筆者發(fā)現(xiàn)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中包含著許多哲學(xué)思維，教師可以在實(shí)際教學(xué)中嘗試著將其融入檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)中，讓學(xué)生可以更輕松地掌握相關(guān)知識(shí)，并能夠有效培養(yǎng)學(xué)生多維度、全方位的臨床思維能力。尤其是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生，進(jìn)入到臨床實(shí)習(xí)階段之后，需要讓基礎(chǔ)理念與臨床實(shí)踐進(jìn)行融合。這樣才能精準(zhǔn)地判讀各種檢驗(yàn)報(bào)告中有價(jià)值的信息?；诖耍疚尼槍?duì)辯證思維理念在中職臨床檢驗(yàn)教學(xué)中的滲透方法進(jìn)行研究，具有十分重要的意義。

一、辯證思維理念在陽性與陰性教學(xué)中的滲透

1.陰性具有的相對(duì)性分析

在臨床檢驗(yàn)中，陰性并不代表完全沒有。對(duì)于陰性的概念需要從兩個(gè)方面進(jìn)行理解，一種是送檢樣品中沒有發(fā)現(xiàn)被檢物。另一種則是檢驗(yàn)物的痕量低于檢測(cè)限。在開展定性實(shí)驗(yàn)時(shí)，想要精準(zhǔn)地判斷陰性或陽性，需要認(rèn)真分析臨界值。這里提及的臨界值指的是，在實(shí)驗(yàn)結(jié)果中處于分界點(diǎn)時(shí)，送檢樣品包含的分析物濃度值。如果其濃度值較低，則會(huì)被判定為陰性。比如：在利用酶標(biāo)儀讀取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)反應(yīng)板時(shí)。臨界值需要通過儀器進(jìn)行陰性對(duì)照，并根據(jù)其反映出的吸光度來精準(zhǔn)計(jì)算相應(yīng)的測(cè)定值。但在進(jìn)行檢驗(yàn)過程中，所使用的設(shè)備、方法都會(huì)產(chǎn)生不同的臨界值。此外，如果送檢樣品含量較高同樣存在陰性的可能，即通常所說的假陰性。這種現(xiàn)象在免疫學(xué)檢測(cè)中比較常見。比如：在進(jìn)行ELISA測(cè)定乙肝病毒的免疫學(xué)檢驗(yàn)時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出HB sAg陰性，但檢驗(yàn)結(jié)果中的HBeAg則表現(xiàn)為陽性，這兩個(gè)結(jié)果出現(xiàn)了矛盾。在遇到這種問題時(shí)，可以通過稀釋樣品的方式來觀察HBsAg是否表現(xiàn)為陽性。如果為陽性，則可以判定為HBsAg濃度過高，其抗原抗體反應(yīng)超出了最適比造成的。這就是一種具有代表性的后滯現(xiàn)象導(dǎo)致的假陰性。

2.陽性具有的相對(duì)性分析

檢驗(yàn)表現(xiàn)為陽性并不一定為病患，送檢樣品雖然存在但并不一定具有較強(qiáng)的臨床意義。因此，人體在出現(xiàn)病理表征時(shí)，一些指標(biāo)會(huì)表現(xiàn)出陽性。比如：在開展抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）教學(xué)時(shí)，需要對(duì)學(xué)生強(qiáng)調(diào)ASO陽性則表示肯定存在有鏈球菌感染，但其并非為現(xiàn)癥患者。其主要原因是人體本身對(duì)鏈球菌普遍易感，ASO則可以在其病癥治愈之后依然存在。因此，需要根據(jù)其他檢驗(yàn)以及臨床觀察才能夠最終確診。再比如：生理性蛋白尿及生理性糖尿等都是同樣的道理。此外，假陽性的存在并非是檢驗(yàn)所能完全避免的。如果懷疑是假陽性時(shí)，可以通過降低濃度的方式來進(jìn)行檢驗(yàn)。尤其是對(duì)于一些高度靈敏檢驗(yàn)，非常容易表現(xiàn)出假陽性。比如：鄰甲聯(lián)苯胺法測(cè)定糞便隱血檢驗(yàn)。檢驗(yàn)方法主要是利用血紅蛋白中亞鐵血紅素進(jìn)行過氧化物酶樣活性檢驗(yàn)。但動(dòng)物血、鐵劑、富含過氧化物酶中的葉綠素等等，都有可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)假陽性表現(xiàn)。

二、辯證思維理念在正常與異常教學(xué)中的滲透

1.正常具有的相對(duì)性

處于參考范圍內(nèi)并不代表完全正常，任何一項(xiàng)檢驗(yàn)都會(huì)提供一個(gè)參考范圍。通?？梢苑Q之為“正常范圍”。在進(jìn)行判斷時(shí)，需要認(rèn)真了解測(cè)定值在其生理與病理中所產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)變化。比如：在開展WBC教學(xué)時(shí)，病患沒有患病時(shí)的WBC正常應(yīng)該為9.0×109/L。如果其受到病毒感染，則會(huì)快速降低為4.0×109/L。這個(gè)值會(huì)依然保持在正常范圍內(nèi)，但其檢驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)表現(xiàn)出了異常，這種表現(xiàn)可以理解為假陰性錯(cuò)誤。所以，在進(jìn)行檢驗(yàn)結(jié)果判讀時(shí)，測(cè)定值的動(dòng)態(tài)變化通常會(huì)存在非常關(guān)鍵且有價(jià)值的臨床信息。此外，需要認(rèn)真了解檢驗(yàn)項(xiàng)目的敏感性。比如：血尿素并不作為腎功能檢測(cè)敏感指標(biāo)。當(dāng)病患BUN值處于正常范圍時(shí)，則不能判定其腎功能處于正常。其主要原因是一旦BUN上升，會(huì)導(dǎo)致大部分功能性腎單位受損。因此，當(dāng)前此項(xiàng)檢驗(yàn)需要一種較為敏感的檢驗(yàn)方法。例如：血清胱抑素C等方法。

2.異常具有的相對(duì)性

處于參考范圍以外的病患并非異常。通過辯證思維對(duì)參考范圍進(jìn)行理解，在進(jìn)行參考范圍制定時(shí)，不管是正態(tài)分布原理，還是用百分位法，都會(huì)出現(xiàn)部分健康人測(cè)定值處于參考范圍以外。在醫(yī)學(xué)界中，通常會(huì)將90%以上健康人體指標(biāo)列為正常范圍。但依然存在10%的健康人表現(xiàn)出異常，容易造成誤診，這也正是假陽性錯(cuò)誤。同樣以WBC教學(xué)為案例，有10%的健康人群WBC處于參考范圍以外，想要獲取這部分人群非常關(guān)鍵。在實(shí)際臨床中，部分人的WBC檢驗(yàn)結(jié)果會(huì)處于（3.5～4.0）×109/L之間。雖然異常，但其本身沒有疾病。此外，在具體的臨床檢驗(yàn)教學(xué)中，可以引導(dǎo)與鼓勵(lì)學(xué)生嘗試運(yùn)用辯證判讀實(shí)驗(yàn)報(bào)告。比如，當(dāng)測(cè)定值超過了參考范圍，在檢驗(yàn)報(bào)告中則會(huì)以“L”或“H”的方式表示，但其標(biāo)志并不具有臨床意義。想要進(jìn)行限界值判讀，必須要與其他檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行結(jié)合。所以，參考范圍并非診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，通過辯證思維可以針對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行精準(zhǔn)判讀。

三、辯證思維理念在共性與個(gè)性教學(xué)中的滲透

1.生理具有的特殊性

這里提及的特殊性主要是年齡、性別、地域等。其中以年齡差異表現(xiàn)出的生理差異最為明顯。比如：不同年齡病患的WBC、RBC及Hb等都不相同。如果開展6歲兒童發(fā)熱、咳嗽病患檢驗(yàn)時(shí)，其病患白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)為中性粒細(xì)胞（N）70%、淋巴細(xì)胞（L）30%。在進(jìn)行判讀時(shí)，應(yīng)該先了解成人與兒童外周血白細(xì)胞都是由N、L等5種細(xì)胞構(gòu)成。其中N會(huì)在受到細(xì)菌感染時(shí)出現(xiàn)提高的現(xiàn)象，這是人體的一個(gè)共性。但是成人與兒童之間存在一定的生理特殊性，其所表現(xiàn)出的N與L比例也各有差異。因?yàn)椋谶M(jìn)行成人檢驗(yàn)時(shí)，其比例則可以視為正常。但對(duì)于兒童而言，如果6歲時(shí)其N與L應(yīng)該各占50%。在檢驗(yàn)結(jié)果中的N為70%，則表示出現(xiàn)了升高變化，受到細(xì)菌感染的幾率非常大。因此，不能根據(jù)成本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兒童檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判讀。

2.病理具有的特殊性

病理狀態(tài)表現(xiàn)出的特殊性，在檢驗(yàn)中非常常見，而且還表現(xiàn)出了一定的復(fù)雜化特征。比如，病患體型較胖，臨床表現(xiàn)為胸痛、高燒且多痰。在進(jìn)行痰涂片抗酸染色檢驗(yàn)時(shí)，檢測(cè)到了抗酸桿菌。但對(duì)于肺結(jié)核病患臨床表征來進(jìn)行，其病患通常會(huì)表現(xiàn)為低熱和消瘦。所以，并不能直接就否定檢查報(bào)告，當(dāng)病患痰涂片檢驗(yàn)時(shí)檢驗(yàn)出大量抗酸桿菌時(shí)才確診為結(jié)核病。這個(gè)案例說明，當(dāng)人體細(xì)胞一旦受到結(jié)核桿菌感染時(shí)，會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的病理變化這是一種共性。但并非所有病患的臨床表征都相同，可以將其理解為個(gè)性。所以，需要認(rèn)真了解各種疾病存在的普遍規(guī)律，還需要認(rèn)真觀察病理狀態(tài)存在的特殊規(guī)律，這樣才能夠客觀、正確地做出診斷。

四、辯證思維理念在靜態(tài)與動(dòng)態(tài)教學(xué)中的滲透

對(duì)于臨床檢驗(yàn)而言，其報(bào)告中的檢驗(yàn)結(jié)果會(huì)是以一種靜態(tài)的形式存在。但其檢驗(yàn)指標(biāo)在人體中是以一種動(dòng)態(tài)變化的形式存在。堅(jiān)持動(dòng)態(tài)與靜態(tài)的統(tǒng)一則是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)非常關(guān)鍵的辯證理念。在開展檢驗(yàn)時(shí)，需要認(rèn)真地對(duì)靜態(tài)進(jìn)行分析，并仔細(xì)對(duì)動(dòng)態(tài)進(jìn)行觀察，通過兩者結(jié)合的方式，才能夠通過結(jié)果監(jiān)測(cè)所產(chǎn)生的變化規(guī)律尋找到有價(jià)值的信息。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在進(jìn)行診斷時(shí)，其指標(biāo)動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)主要是出現(xiàn)在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生需要以動(dòng)態(tài)的思維來認(rèn)真分析靜態(tài)的檢驗(yàn)報(bào)告。比如：在進(jìn)行疾病診斷時(shí)，血清肌酸激酶在急性心肌梗死發(fā)病后4～10h會(huì)明顯增加，在病發(fā)后12～36h會(huì)達(dá)到一個(gè)最高點(diǎn)，并于72～96h逐漸恢復(fù)正常。人們掌握了這個(gè)動(dòng)態(tài)變化規(guī)律后，可以有效地選擇最佳的檢驗(yàn)時(shí)間。此外，許我動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)已經(jīng)被列為臨床診斷中的常規(guī)項(xiàng)目。比如口服葡萄糖耐量檢驗(yàn)，這就是一種以動(dòng)態(tài)觀測(cè)的方式進(jìn)行診斷糖耐量受損的有效檢驗(yàn)手段。再比如在進(jìn)行用于指導(dǎo)用藥時(shí)，活化部分凝血活酶時(shí)間是肝素抗凝治療中一項(xiàng)關(guān)鍵的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在指導(dǎo)用藥時(shí)，需要根據(jù)患者與正常活化部分凝血活酶時(shí)間的比率進(jìn)行控制。再比如：可以將辯證思維理念應(yīng)用于病情監(jiān)測(cè)中。比如：反復(fù)檢驗(yàn)三大常規(guī)等。通過這樣易用，可以將靜態(tài)測(cè)定值理解為某個(gè)時(shí)段的點(diǎn)，并通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來進(jìn)行連線，最終結(jié)合所有臨床資料形成一個(gè)點(diǎn)、線、面的思維方式，最終為病患診治提供有效的臨床辯證思維。

五、小結(jié)

總之，當(dāng)前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的各項(xiàng)檢查指標(biāo)已經(jīng)發(fā)展得非常成熟。通過檢驗(yàn)獲取到的數(shù)據(jù)成了豐富的醫(yī)學(xué)信息，對(duì)其信息進(jìn)行認(rèn)真判讀可以有效避免出現(xiàn)漏診和誤診的情況發(fā)生。因此，在開展檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)中滲透辯證理念，可以培養(yǎng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中運(yùn)用辯證臨床思維的習(xí)慣。并通過全方位、動(dòng)態(tài)、關(guān)聯(lián)的方式判讀檢驗(yàn)指標(biāo)。同時(shí)，通過辨證分析，才能夠從較為復(fù)雜的檢驗(yàn)結(jié)果中及時(shí)提取出有價(jià)值的信息，從而提高病患診斷實(shí)效性。

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（作者單位：山西省晉中市衛(wèi)生學(xué)校）