余海蕓 劉小龍 李衍菲 劉友利 袁藝昕 鄭航宇 李晶兢

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（廣州 510515）

視覺性眩暈（Visual Vertigo）是一種由視覺刺激引起的以頭暈、眩暈、不穩(wěn)感、空間定向障礙等不適癥狀為特征的疾病[1]。具體癥狀如在人多的場(chǎng)所行走困難、在大型購物場(chǎng)所感到不適，在繁忙的街道上開車?yán)щy、看動(dòng)作電影出現(xiàn)不適感覺等。視覺性眩暈由視覺性刺激引起，表現(xiàn)為前庭系統(tǒng)方面的感覺障礙。眾所周知，人體的空間定位涉及到三個(gè)感覺系統(tǒng)，分別為本體感覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)和視覺系統(tǒng)。在某些感覺系統(tǒng)發(fā)生沖突的情況下，人腦為了維持空間定向感，必須調(diào)節(jié)各感覺輸入。視覺性眩暈患者因其對(duì)視覺的過度依賴性，導(dǎo)致人腦在感官系統(tǒng)發(fā)生沖突時(shí)，會(huì)依靠其視覺系統(tǒng)來維持空間定位[2]。對(duì)于視覺性眩暈的病理生理機(jī)制，有國外學(xué)者指出，不同感覺系統(tǒng)之間的不協(xié)調(diào)匹配被認(rèn)為是視覺性眩暈的生理機(jī)制[3]。也有國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，姿勢(shì)控制策略的改變、平衡多感覺整合的改變以及空間定向和威脅評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)的皮層整合能力下降可能是該癥狀持續(xù)存在的原因，目前仍有待進(jìn)一步研究[4]。

根據(jù)資料顯示，人群中眩暈頭暈的發(fā)病率為5‰[5]，其中不乏視覺性眩暈患者，但因目前對(duì)視覺性眩暈有限的認(rèn)識(shí)度以及評(píng)估手段的缺失，導(dǎo)致視覺性眩暈往往被忽視或者難以診斷，由此為臨床工作帶來極大的不便。

Visual Vertigo Analogue Scale(VVAS)視覺性眩暈量表是2011年由學(xué)者Elizabeth Dannenbaum[6]在VAS（Visual Analogue Scale）[7]評(píng)估量表的基礎(chǔ)上改良后提出。VVAS視覺性眩暈量表是利用一些復(fù)雜的環(huán)境如超市貨架、十字路口、復(fù)雜圖案地板等這些可能誘導(dǎo)視覺性眩暈的情境，來評(píng)估其視覺性眩暈的嚴(yán)重程度。作為一種特異性評(píng)估視覺性眩暈的量化工具，VVAS視覺性眩暈量表已在美國被廣泛使用，且被翻譯成西班牙語和葡萄牙語使用。本研究經(jīng)原作者授權(quán)后，旨在漢化VVAS視覺性眩暈量表，并對(duì)漢化后的VVAS視覺性眩暈量表進(jìn)行信度和效度的檢驗(yàn)，以期為國內(nèi)臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 VVAS視覺性眩暈量表的漢化

經(jīng)VVAS量表原作者Elizabeth Dannenbaum教授授權(quán)后，首先由1位母語為中文，精通英文的耳鼻喉科專業(yè)醫(yī)生將量表翻譯成中文，并和其他3位耳鼻喉科專業(yè)技術(shù)員討論修改，確定最初中文版本。然后，由1名未看過原量表的精通英文的耳鼻喉科專業(yè)醫(yī)生，將上述漢化版本回譯為英文，并與原英文版本對(duì)比。針對(duì)翻譯與回譯的差異，通過小組討論修改后，確定第二次中文版本。最后，通過與原作者Elizabeth Dannenbaum教授及其團(tuán)隊(duì)中精通中文的Joyce Fung教授反復(fù)溝通，針對(duì)因中外文化差異導(dǎo)致異議的條目進(jìn)行修改討論，確定最終用于本研究的中文版VVAS視覺性眩暈量表。中英文版本對(duì)照見表1。

表1 VVAS視覺性眩暈量表Table 1 Visual VertigoAnalogue Scale(English Version and Chinese Version)

由于各國經(jīng)濟(jì)文化導(dǎo)致的差異，VVAS視覺性眩暈量表的漢化并非簡單的直譯過程。VVAS視覺性眩暈量表中條目2按原英文版直譯的話應(yīng)該是以乘客身份坐在小汽車?yán)?，但考慮到目前國內(nèi)仍使用公共交通工具者居多，如公共汽車、出租車等。故在和原作者商量后括號(hào)注明車包含公共汽車、出租車或私家車。條目3原版直譯為在熒光燈下，原作者意指燈光為白色熒光燈，但在國內(nèi)熒光燈多為彩色且日常生活中熒光燈使用率不高，更多的是節(jié)能燈、白熾燈。因此在括號(hào)內(nèi)注明燈光包含白熾燈、節(jié)能燈、白色熒光燈。條目5直譯為在購物中心，中國的購物中心則包含商場(chǎng)，各種購物市場(chǎng)以及街道，經(jīng)溝通后均意在表述為在較大的空間，且有著較多的人或店鋪的場(chǎng)所，故譯為在人多的場(chǎng)所（商場(chǎng)、市場(chǎng)、街道）。條目9簡譯為看電視，但原作者指出電視片類型專指動(dòng)作片，故括號(hào)注明。

1.2 受試對(duì)象

受試對(duì)象為2017年9月至2018年4月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院以眩暈/頭暈/頭昏/不穩(wěn)為主訴，并進(jìn)行前庭功能檢查的患者。共納入病例809例，其中男性331人，女性478人，平均年齡（47.03±15.14）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為不能正確理解量表及不愿配合的患者，以及量表填寫不規(guī)范或者填寫不能達(dá)到相應(yīng)要求的患者。

1.3 測(cè)試方法

采用手機(jī)掃描量表二維碼的形式收集資料，記錄內(nèi)容包括受試對(duì)象基本信息，詳細(xì)病史及各眩暈量表內(nèi)容?；颊哌M(jìn)行前庭功能檢查前先填寫VVAS視覺性眩暈量表初填版，待前庭功能檢查完成后再次填寫VVAS視覺性眩暈量表復(fù)填版。復(fù)填版VVAS視覺性眩暈量表是在初填版的基礎(chǔ)上，將題目順序及選項(xiàng)打亂以消除記憶效應(yīng)。如患者在填寫過程中有疑問可由技術(shù)員向其作解釋，但不得誘導(dǎo)患者做出選擇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

調(diào)查結(jié)果采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xi s）表示。VVAS視覺性眩暈量表的信度檢驗(yàn)采用內(nèi)部一致性信度（Cronbach α系數(shù)）和重測(cè)信度（t檢驗(yàn)）。VVAS視覺性眩暈量表的效標(biāo)效度檢驗(yàn)采用與目前國內(nèi)使用較多的DHI（Dizziness Handicap Inventory）[8]量表進(jìn)行不同維度Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VVAS視覺性眩暈量表的信度檢驗(yàn)

2.1.1內(nèi)部一致性信度

VVAS視覺性眩暈量表的Cronbach α系數(shù)為0.952，與原量表的系數(shù)值（Cronbach α=0.94）相近[6]，表明該量表的內(nèi)部一致性良好，具有較高的內(nèi)在信度。

2.1.2重測(cè)信度

結(jié)果顯示VVAS視覺性眩暈量表初填版得分13.96±20.489，復(fù)填版得分13.32±19.225（t=0.953,P＞0.05）。二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩次量表評(píng)分差別不大，表示該量表具有較好的重測(cè)信度。

2.2 VVAS視覺性眩暈量表的效標(biāo)效度檢驗(yàn)

VVAS視覺性眩暈量表與DHI量表進(jìn)行總分及其三個(gè)維度的Spearman秩相關(guān)分析。結(jié)果顯示VVAS眩暈量表總分與DHI量表總分相關(guān)系數(shù)r=0.512(P＜0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（相關(guān)系數(shù)值及各維度分析見表2）。說明兩者一致性較好，VVAS視覺性眩暈量表具有較好的效標(biāo)效度。

3 討論

研究表明，急性前庭功能損傷會(huì)增強(qiáng)患者的視覺依賴，特別是對(duì)于損傷之前就存在視覺依賴的患者，進(jìn)而導(dǎo)致視覺性眩暈[3]。視覺性眩暈患者通常會(huì)表現(xiàn)為極度的緊張感，甚至引起焦慮，并且對(duì)視覺環(huán)境高度敏感，產(chǎn)生一系列空間和運(yùn)動(dòng)不適感。這種極度的緊張感或者焦慮本身可能已經(jīng)改變了視覺前庭的整合機(jī)制，從而導(dǎo)致更大的視覺依賴性[9]。同時(shí)，對(duì)于視覺性眩暈患者，恰恰是焦慮的加劇而非視覺性刺激會(huì)引起前庭神經(jīng)核和藍(lán)斑的神經(jīng)元興奮，從而引起眩暈和姿勢(shì)不穩(wěn)感。因此，視覺性眩暈也表現(xiàn)為一定程度上的功能性眩暈或者心因性眩暈[10]。借鑒心理學(xué)評(píng)價(jià)所采用的問卷和量表進(jìn)一步將眩暈患者的主觀感受進(jìn)行量化，對(duì)患者生活質(zhì)量和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，是臨床常用而有效的手段和工具[11]。本研究針對(duì)視覺性眩暈的程度進(jìn)行了量化評(píng)估，后續(xù)納入一定的心理學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)行綜合全面的分析是進(jìn)一步的研究方向。

目前視覺性眩暈的臨床診斷主要是基于患者的主訴及病史[12]。但因眩暈癥狀本身的主觀性及復(fù)雜性，這種診斷的可靠度極其有限。對(duì)視覺性眩暈明確診斷的缺乏，也會(huì)造成患者一定的緊張感和焦慮，進(jìn)而加重視覺性眩暈的程度。相反，對(duì)其明確的診斷可使患者的主訴得到更多的重視，同時(shí)也會(huì)讓患者更加關(guān)注自身的感官癥狀與情緒之間的聯(lián)系，進(jìn)而形成一個(gè)正向的反饋過程。視覺性眩暈的明確評(píng)價(jià)和診斷對(duì)于提高患者的依從性和治療效果都有著非常積極的意義。因此，VVAS視覺性眩暈量表對(duì)于視覺性眩暈的評(píng)估、診斷、治療及康復(fù)等方面都具有重要的作用。

表2 VVAS視覺性眩暈量表與DHI量表總分及各維度相關(guān)系數(shù)值Table 2 The criterion validity of the VVAS scale(Relevance to the DHI scale)

目前國內(nèi)已有的眩暈評(píng)價(jià)量表如2015年漢化的 DHI（Dizziness Handicap Inventory,DHI）量表，更多的是用來確定眩暈對(duì)生活各方面的影響，而不是眩暈本身的程度。2015年漢化的VSS（Vertigo Symptom Scale,VSS）[13]量表，則側(cè)重眩暈引起的全身各方面不適的程度，均不是針對(duì)視覺性眩暈癥狀的評(píng)估。國外針對(duì)視覺性眩暈的量表有Situation Characteristics Questionnaire[14]量表和Longridge and Mallison Interview Questions[15]量表。前者包含41個(gè)條目，選項(xiàng)“0”代表“沒有影響”到“3”代表“嚴(yán)重困擾”來評(píng)估視覺性眩暈的程度；后者則是在5個(gè)引起眩暈的情境下讓患者選擇“是”或“否”。相較而言，VVAS視覺性眩暈量表作為一個(gè)特異性評(píng)價(jià)視覺性眩暈的工具，其明顯的優(yōu)點(diǎn)就在于它可將眩暈這一復(fù)雜癥狀的嚴(yán)重程度量化為具體的數(shù)字，并且簡單、快速、易行。這對(duì)于門診收集患者資料、提高診療效率都具有非常重要的臨床價(jià)值。同時(shí)，在眩暈患者的治療過程中，采用簡單可量化的眩暈癥狀評(píng)估量表可有效的評(píng)估患者的治療效果，從而對(duì)增強(qiáng)患者信心及促進(jìn)治療效果也有顯著的作用。在后續(xù)的研究中也將結(jié)合視覺性眩暈的治療納入量表反應(yīng)度的評(píng)估。

量表的信度涉及量表（問卷）測(cè)驗(yàn)結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性，其目的是控制和減少隨機(jī)誤差的產(chǎn)生。內(nèi)在一致性是量表信度的最重要特征之一，Cronbach α系數(shù)是常用的評(píng)價(jià)量表內(nèi)在一致性的方法，一般認(rèn)為Cronbach α系數(shù)＞0.7為好[16]。本研究VVAS視覺性眩暈量表的Cronbach α系數(shù)為0.952，表明該量表的內(nèi)部一致性良好，具有很高的內(nèi)在信度。重測(cè)信度考慮到患者經(jīng)過診治后眩暈程度可能會(huì)有所減輕，因此分別在前庭功能檢查進(jìn)行前與前庭功能檢查完成后，填寫兩次條目順序不同的VVAS視覺性眩暈量表。兩次得分的t檢驗(yàn)顯示P＞0.05，表明前后兩次測(cè)試結(jié)果無顯著性差異，該量表重測(cè)信度較好。

量表的效度是指測(cè)驗(yàn)的有效性和正確性，測(cè)驗(yàn)的效度越高，表示它所測(cè)量的結(jié)果越能代表所測(cè)行為的真實(shí)特征[17]。統(tǒng)計(jì)學(xué)上一般使用一個(gè)公認(rèn)有效的量表作為金標(biāo)準(zhǔn)，通過檢驗(yàn)新量表與金標(biāo)準(zhǔn)之間的相關(guān)性來體現(xiàn)新量表的效標(biāo)效度[18]。因此在本研究中采用VVAS視覺性眩暈量表與DHI量表的總分及各維度進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析來體現(xiàn)效標(biāo)效度。結(jié)果顯示二者總分呈正相關(guān)，這也與國外一些學(xué)者論證結(jié)果一致[19,20]。同時(shí)VVAS視覺性眩暈量表與DHI量表三個(gè)維度即軀體、功能、情感上的相關(guān)系數(shù)也呈正相關(guān)。本研究中VVAS視覺性眩暈量表與DHI量表中軀體維度相關(guān)性最高，可能是由于VVAS視覺性量表中的條目本身就是一些軀體上的動(dòng)作是否引起眩暈，因此和DHI量表的軀體維度的相關(guān)性較高。

同時(shí)通過與原作者效度分析對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)本研究中VVAS視覺性眩暈量表與DHI量表的總分相關(guān)系數(shù)略低于原英文版[6]。究其原因可能是，首先不是所有的眩暈頭暈患者都伴有視覺性眩暈，前來就診的患者可能來自于各個(gè)科室，有些僅為頭昏沉或不穩(wěn)感。其次，對(duì)于一些急性發(fā)作且程度較重的眩暈頭暈患者來說，尚未經(jīng)歷過VVAS視覺性眩暈量表中的情境。同時(shí)，對(duì)于國內(nèi)一些生活水平相對(duì)落后的地區(qū)的患者，并未經(jīng)歷過如看電影、乘坐手扶電梯等情境。以上原因可能導(dǎo)致中文版VVAS視覺性眩暈量表得分相對(duì)較低，與DHI量表的相關(guān)性不如原英文版的相關(guān)性顯著。

總的來說，可以認(rèn)為經(jīng)研究漢化的VVAS視覺性眩暈量表在評(píng)價(jià)眩暈尤其是視覺性眩暈程度上具有較高的可行性，較好的信度、效度及可重復(fù)性，可廣泛應(yīng)用于臨床評(píng)價(jià)眩暈患者的視覺性眩暈程度。

致謝 感謝本量表原作者Elizabeth Dannenbaum教授和原作者團(tuán)隊(duì)精通中文的Joyce Fung教授的大力支持。