李金盤　王清富　陳鐵鋒　楊韓英

[摘要]目的探討經(jīng)皮椎間孑L鏡腰椎間盤切除術(shù)（ PEID）和椎板開(kāi)窗腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)劣差異。方法選取2017年1月- 2018年1月于我院收治的120例腰椎間盤突出癥患者，依據(jù)住院順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，觀察組行PELD，對(duì)照組行椎板開(kāi)窗腰椎間盤切除術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，比較兩組患者治療前后的疼痛情況（VAS評(píng)分）及生活質(zhì)量（ODI指數(shù)）情況，并比較兩組患者治療6個(gè)月后的臨床療效（MacNah優(yōu)良率）。結(jié)果兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后任一時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后1周及1、3、6個(gè)月，觀察組患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均分別低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組患者術(shù)后的臨床療效（MacNab優(yōu)良率91.67%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（MacNah優(yōu)良率78.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，能明顯減輕患者疼痛程度，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，其臨床療效顯著。

[關(guān)鍵詞]腰椎間盤突出;椎板開(kāi)窗;椎間孔鏡;生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R687.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（ 2019） 01-204-04

腰椎間盤突出癥（ lumbar disc hemiation，LDH）是引起腰腿疼痛的骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，多見(jiàn)于20 - 40歲的青壯年，男性多于女性，并與勞動(dòng)強(qiáng)度及外傷有關(guān)[1]。LDH的主要治療方式為保守治療和手術(shù)治療，對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效患者需行手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法常采用椎板開(kāi)窗腰椎間盤切除術(shù)（ fenestration discectomy，F(xiàn)D），其具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多及易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn);隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與更新，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)不斷被應(yīng)用于臨床治療腰椎間盤突出癥[2]。相關(guān)資料表明，PELD具有療效確切、創(chuàng)傷小、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，因而受到越來(lái)越多學(xué)者的青睞，但其治療效果尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[3]。本研究采用PELD和FD術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者，旨在探討PELD的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月- 2018年1月于我院收治的120例腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，觀察組男35例，女25例;年齡29 - 69歲，平均（46.7±5.4）歲;體重指數(shù)19 - 24kg/cm2，平均（21.76±1.65） kg/cm2;中央型突出19例，旁中央型突出25例，極外側(cè)型突出16例;病程3個(gè)月- 15年，平均（37.18±2.36）個(gè)月。對(duì)照組男33例，女27例;年齡28 - 69歲，平均（ 45.81+ 5.67）歲;體重指數(shù)19 - 24kg/cm2，平均（ 22.25±1.47） kg/cm2;中央型突出18例，旁中央型突出27例，極外側(cè)型突出15例;病程3個(gè)月- 16年，平均（ 36.92±2.54）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)檢查患者腰椎正側(cè)位X線、腰椎CT及MRI等相關(guān)檢查，單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出不伴側(cè)隱窩狹窄、后縱帶或黃韌帶肥厚鈣化;（2）經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效或反復(fù)發(fā)作;（3）初次手術(shù);（4）患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在明顯手術(shù)禁忌者;（2）雙側(cè)或多節(jié)段腰椎間盤突出;（3）合并有腰椎間盤感染性病變者。兩組患者的性別、年齡、體重、病程等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)均由同組臨床醫(yī)師完成。觀察組：經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)，患者取俯臥位，架起“U”型墊，使其腹部懸空，經(jīng)C形臂X線檢查確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)，并在體表標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪巾，0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)體表標(biāo)記點(diǎn)緩慢置入穿刺針，在X線透視下使穿刺針緊貼上關(guān)節(jié)突前經(jīng)椎間孔穿入病變節(jié)段的椎間盤內(nèi)。拔出針芯，沿穿刺針注入美藍(lán)溶液，使其浸潤(rùn)椎間盤并使髓核組織染色。沿置入導(dǎo)絲為中點(diǎn)的皮膚上切開(kāi)7 - 8mm的小切口，逐級(jí)插入導(dǎo)棒并逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，擴(kuò)大手術(shù)通路。以環(huán)鉆和磨鉆逐級(jí)打磨上關(guān)節(jié)突前上部，逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔與椎管，置人工作管道（ 7.5mm），經(jīng)工作套管插入椎間孔鏡，用髓核鉗將突出、脫出或游離的藍(lán)染的髓核組織慢慢切除，探查并松解神經(jīng)根。最后將纖維環(huán)撕裂口皺縮成形，充分止血，依次取出椎間孔鏡和工作套管，縫合傷口，包扎。

對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)后路椎板開(kāi)窗腰椎間盤切除術(shù)，患者取俯臥位，架起“U”型墊，使其腹部懸空，C形臂X線透視以確診手術(shù)椎間盤并做標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪巾，根據(jù)術(shù)前透視的定位標(biāo)記，以病變椎體棘突為中點(diǎn)作背部正中切口約4 cm左右，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，剝離棘突和椎板后軟組織，顯露病變側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突，用咬骨鉗咬除部分椎板行開(kāi)窗，去除硬膜外黃韌帶，顯露硬脊膜與神經(jīng)根。顯露突出的椎間盤。切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除突出的髓核及椎間隙內(nèi)游離髓核。再次探查椎管及神經(jīng)根管，將神經(jīng)根松解生理鹽水沖洗，嚴(yán)密止血，放置引流管引流，逐層關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。（2）疼痛狀況：采用VAS評(píng)分0- 10分評(píng)定，分別記錄兩組患者治療前、治療后1周及1、3、6個(gè)月的疼痛情況，0分代表無(wú)痛，10分代表劇烈疼痛，中間部分為不同程度的疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯。（3）生活質(zhì)量情況[4]：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)患者手術(shù)前后日常生活能力進(jìn)行評(píng)定。記錄治療前、治療后1周及1、3、6個(gè)月的生活質(zhì)量情況，ODI為0提示正常，越接近100%提示患者功能障礙越嚴(yán)重。（4）比較兩組患者治療6個(gè)月后的臨床療效，依據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[5]，優(yōu)：臨床癥狀消失，直腿抬高> 70°，肌力正常;良：時(shí)有輕度臨床癥狀，但不影響日常工作生活，直腿抬高< 70°，但比術(shù)前增加300，肌力4級(jí);可：臨床癥狀較術(shù)前有所緩解，偶需服用止痛藥，直腿抬高< 30°，但比術(shù)前增加15°，肌力3級(jí);差：臨床癥狀無(wú)明顯變化甚至加重，須服用止痛藥。MacNab優(yōu)良率=（優(yōu)+良），總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用X檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)資料比較

所有患者的手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)定位錯(cuò)誤、硬脊膜神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表l。

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

治療前，兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后任一時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后l周及l(fā)、3、6個(gè)月，觀察組患者的VAS評(píng)分均分別低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后ODI指數(shù)比較

治療前，兩組ODI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后任一時(shí)間點(diǎn)的ODI指數(shù)均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后1周及1、3、6個(gè)月，觀察組患者的ODI指數(shù)均分別低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后臨床療效比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組患者術(shù)后的臨床療效（MacNab優(yōu)良率91.67%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（MacNab優(yōu)良率78.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

LDH是脊柱外科的常見(jiàn)疾病，隨著社會(huì)發(fā)展、工作及生活方式的改變，LDH的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢(shì)，其治療方式主要是保守治療和手術(shù)治療，絕大多數(shù)的LDH患者首選保守治療，因保守治療可使大多患者癥狀得以緩解，僅10%的患者經(jīng)保守治療無(wú)效后最終需手術(shù)治療[l]。以往LDH常用的手術(shù)方法是FD，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與更新，F(xiàn)ELD逐漸被應(yīng)用于臨床，相關(guān)資料顯示，PTED手術(shù)為局部麻醉，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較小，手術(shù)的切口較小，患者術(shù)后疼痛程度較FD手術(shù)改善明顯，當(dāng)天即可下床適當(dāng)活動(dòng)，能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高，這與本研究結(jié)果一致。然而，臨床對(duì)其治療效果尚存在不同意見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后任一時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分與ODI指數(shù)均明顯低于治療前，治療后l周及l(fā)、3、6個(gè)月，觀察組患者的VAS評(píng)分與ODI指數(shù)均分別低于對(duì)照組，術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組患者術(shù)后的臨床療效（ MacNab優(yōu)良率91.67%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（MacNab優(yōu)良率78.33%）。這表明，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除手術(shù)能夠明顯減輕患者疼痛程度，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，其臨床療效顯著。

PD手術(shù)損傷相對(duì)較大，其破壞黃韌帶、椎板及其周圍組織，發(fā)生局部瘢痕的粘連較嚴(yán)重，且術(shù)后脊柱穩(wěn)定性下降，易導(dǎo)致患者慢性腰痛[6]。另外，瘢痕組織容易痛硬膜囊產(chǎn)生粘連，分離困難，遠(yuǎn)期易復(fù)發(fā)，再次手術(shù)困難，神經(jīng)根損傷相當(dāng)高[7]。PELD具有經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺和內(nèi)窺鏡技術(shù)及射頻消融的優(yōu)勢(shì)[8]，它是通過(guò)安全的三角區(qū)域置人工作通道，仔細(xì)清除病變的椎間盤同時(shí)行椎間孔減壓術(shù)，穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)的同時(shí)盡可能降低脊髓的損傷[9]。加上內(nèi)窺鏡直視操作，可清晰顯露纖維環(huán)、椎間盤、神經(jīng)根及其周圍組織結(jié)構(gòu)，且它可在直視下切除巨大突出、脫垂、游離的髓核組織，手術(shù)清理徹底，安全性比較高，減壓效果明顯[10]，同時(shí)它還可以通過(guò)環(huán)鋸對(duì)狹窄的神經(jīng)根管行擴(kuò)大成形[11]，故它可使腰痛及下肢放射痛的癥狀得到有效的緩解，從而減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量[12]。另外，該手術(shù)利用射頻熱凝對(duì)椎間盤和纖維環(huán)行皺縮成形術(shù)以保留了大部分未突出的椎間盤的組織活力，從而減少術(shù)后患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。因此，與PD手術(shù)相比，PELD不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕，且其在保持了腰椎后方解剖結(jié)構(gòu)，有效提高了腰椎的穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，手術(shù)清理與減壓效果明顯，癥狀改善明顯，因而其臨床療效較好[13]。然而，該手術(shù)亦存在潛在的局限性，如學(xué)習(xí)時(shí)間與過(guò)程的曲折、射線的危害等[14-15]。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，能明顯減輕患者疼痛程度，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，其臨床療效顯著。

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