楊亞莉 李艷紅 向晉濤

竇性心律并發(fā)室性早搏(簡稱室早)時，室早的發(fā)生會通過不同的機制影響室早后的P-QRS-T發(fā)生的時間，即室早后的第1個R波的發(fā)生時間，造成室早后間期的變化，在Lorenz-RR散點圖上則表現(xiàn)為室早后點集散點圖形態(tài)發(fā)生變化，往往室早后點集圖形的寬度表現(xiàn)了其自然的變異程度，其長軸的斜率為1/2，這是折返性室早的特征性表現(xiàn)[1]。但在分析動態(tài)心電圖時常常見到有翹尾的現(xiàn)象。筆者通過對不同形態(tài)的室早后點集散點圖，采用逆向技術(shù)觀察心電圖室早T波上P波形態(tài)及節(jié)律特性，發(fā)現(xiàn)室早T波上的P波通過不同機制影響室早后P-QRS-T波發(fā)生的時間，報道如下。

1 病例資料及分析

1.1 室早后點集翹尾征

例1，患者女性，66歲。動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)：竇性心律；平均心率77次/分，最慢心率55次/分，最快心率124次/分；房性早搏(簡稱房早)26次；室早11 488次，其中2次二聯(lián)律；407次三聯(lián)律。24 h Lorenz-RR散點圖(圖1A),室早后點集呈翹尾征。

例2，患者女性，34歲。動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)：竇性心律；平均心率83次/分，最慢心率47次/分，最快心率122次/分；房早5次，室早40 560次，其中1 257次二聯(lián)律，304次三聯(lián)律。24 h Lorenz-RR散點圖(圖1B),室早后點集呈翹尾征。

A為病例1，B為病例2；后點集中尾端(遠離坐標原點的一端)長軸斜率偏離了0.5(黃線的斜率為0.5)，發(fā)生翹尾現(xiàn)象

圖12例室早后點集都有翹尾的 lorenz-RR散點圖

綜上所述，當室早T波上為竇性P波(P′)時，則存在兩種情況：當心率慢時，發(fā)生翹尾，則為鉤攏現(xiàn)象，PP′+P′P<2PP(PP′

反之，如室早后T波上的P波存在上述P′的數(shù)學表達式關系，則反推P′為竇性P波。

1.1.2后點翹尾征與逆向P波 從圖1B早搏后點集的遠端(翹尾部)①處逆向出的片段心電圖見圖3(①)?？梢奝波順序發(fā)生，翹尾的原因為R6R7+R7R8<2RR(如R4R5+R5R6或2R8R9),即代償間歇不完全。再對PP間期進行測量，發(fā)現(xiàn)P6P7-P8P9(逆向P波定義為P-波)，但P6P7-+P7-P8<2PP；同理，P9P10-+P10-P11<2PP(PP為室早發(fā)生逆向逆?zhèn)鳟a(chǎn)生P-時的前或后的竇性PP間期)。

圖2從圖1A中①和②處逆向出的片段心電圖

從圖1B早搏后點集的近或中端(未發(fā)現(xiàn)翹尾時)②處逆向出的片段心電圖見圖3(②)?？梢奝波順序發(fā)生，此時代償間期完全，即R3R4+R4R5=R5R6+R6R7。再對PP間期測量，發(fā)現(xiàn)P3P4-P5P6；但P3P4-+P4-P5=2PP。同理P7P8-+P8-P9=2PP；P15P16-+P16-P17=2PP(PP為發(fā)生逆向P波時前或后的竇性PP間期)。

綜上所述，當室早T波上為逆向P波(P-)時，也存在兩種情況：當心率慢時，發(fā)生翹尾，PP-+P-P<2PP(PP-PP)，P-波干擾了其后P波發(fā)生的時間;當心率快時，未發(fā)生翹尾，PP-+P-P=2PP(PP-PP)，P-波未干擾其后P波發(fā)生的時間。

反之，如室早后T波上的P波存在上述P-的數(shù)學表達式關系，則反推P-為逆向P波。

1.2 室早后點集無翹尾

例3，患者女性，64歲。動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)：竇性心律；平均心率68次/分，最慢心率49次/分，最快心率125次/分；房早17次，室早2 928次，其中9次二聯(lián)律和6次三聯(lián)律。全程Lorenz-RR散點圖見圖4C,早搏后點集無翹尾。

例4，患者女性，72歲。動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)：竇性心律；平均心率77次/分，最慢心率54次/分，最快心率124次/分；房早153次，其中單發(fā)136次，成對5次，1次房性心動過速；室早1 708次，其中1 688次單發(fā)，10次成對；9次二聯(lián)律和2次三聯(lián)律。全程Lorenz-RR散點圖見圖4D,早搏后點集無翹尾。

1.2.2后點集無翹尾與逆行P波 從圖4D早搏后點集的任意一處逆向出的片段心電圖見圖6。P波順序發(fā)生，R4、R8和R12為室早，室早T波上有倒置P波，為P-波。測量RR間期，室早代償間歇完全。P3P4-+P4-P5=P5P6+P6P7；P3P4-P5P6。同樣，P8-、P12-也遵循

心電圖①(上面一幅)發(fā)生代償間歇不完全，形成P6P7-+P7-P8<2P8P9；P9P10-+P10-P11

圖3從圖1B中①和②處逆向出的片段心電圖

同樣的數(shù)學規(guī)律。逆行P-波干擾了1個竇性P波的發(fā)生，但未破壞其后的竇性P波的節(jié)奏。

2 討論

聯(lián)律間期較恒定的室早其機制為折返[2]，折返機制的室早的早搏點集的散點圖形，其長軸平行于Y軸，早搏后點集圖形長軸的斜率為1/2。本觀察發(fā)現(xiàn)室早后點集的Lorenz-RR散點圖圖形發(fā)生翹尾時可分別由兩種機制引起。①鉤攏現(xiàn)象引起：是因夾有室早的竇性PP間期變短，從而引起所謂的“代償間期不完全”引起，此現(xiàn)象2016年首先由向晉濤[3]報道。②室早逆向房室結(jié)傳導引起心房激動所致：逆向P-波提前激動心房抑制了竇房結(jié)1次沖動引發(fā)的心房激動，使其后的竇性P波重整，提前發(fā)放沖動所致。上述2種機制引起的翹尾現(xiàn)象均在竇性心動過緩時發(fā)生，可看作是正常的生理性代償機制。這兩種翹尾現(xiàn)象出現(xiàn)在室早T波上的P波性質(zhì)不一樣，其節(jié)律規(guī)則也不一樣，前者為PP′+P′P<2PP(PP′PP)，PP-短，但重整了竇性P的節(jié)律，雖然P-P>PP，但PP-+P-P仍小于2倍的竇性PP間期。前述的節(jié)律特征又反過來可指導鑒別其P波性質(zhì)，尤其是P波形態(tài)不清晰時。

同樣，當室早后點集散點圖形無翹尾或基礎竇性節(jié)律較快時，也有兩種機制形成“完全性代償間期”。第1種：室房分離，室早不干擾竇性P波的發(fā)生；第2種：室早產(chǎn)生逆向傳導引起心房激動(P-)干擾了當時稍后1次竇性P波的發(fā)生，但未對其后的竇性P波發(fā)生重整。但是P′或P-與P關系是不一樣的，前者為PP′+P′P=2PP(PP′=P′P=PP)，即PP間期沒變化；后者為PP-+P-P=2PP，雖然PP-PP，但PP-+P-P仍為2倍的竇性PP間期，即P-的出現(xiàn)，不影響其后的節(jié)律按時發(fā)生。弄清前述不同的數(shù)學關系，也能反過來幫助鑒別室早T波上P波的性質(zhì)，尤其是當P波形態(tài)不太清晰時。

室早代償間歇完全，P波順序發(fā)生，

室早代償間歇完全，P波順序發(fā)生，P3P4-+P4-P5-=2P5P6;而P3P4-P5P6。同樣P8-、P12-也遵循同樣數(shù)學規(guī)律

圖6從圖4D中逆向出的片段心電圖