彭建萍 陳樂(lè)蓉 吳亮亮

【摘要】 目的分析以肺炎為首發(fā)表現(xiàn)的肺栓塞（PE）臨床特點(diǎn)， 以提高肺栓塞的診斷及鑒別診斷能力。方法 回顧分析2例表現(xiàn)為肺炎的肺栓塞患者的臨床資料， 總結(jié)誤診原因。結(jié)果 2例患者均為中年男性， 無(wú)明顯肺栓塞的高危因素;2例患者均有呼吸困難、低氧血癥;1例患者有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等典型肺炎表現(xiàn);1例患者雙側(cè)少量胸腔積液。結(jié)論 對(duì)于中年、無(wú)明確肺栓塞危險(xiǎn)因素的肺炎患者， 如果抗感染效果不理想， CT表現(xiàn)多肺葉病變、胸膜下病變者， 要考慮肺栓塞可能， 及時(shí)行D-二聚體及計(jì)算機(jī)斷層肺血管造影（CTPA）等明確。

【關(guān)鍵詞】 肺炎;肺栓塞;鑒別診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.03.083

肺栓塞（pulmonary embolism， PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征[1]， 其發(fā)病率和病死率高， 由于臨床缺乏特異性， 常易誤診、漏診。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 誤診為前2位的疾病是冠心病和肺炎[2]?，F(xiàn)回顧性分析2017年入住本科的2例表現(xiàn)為肺炎的肺栓塞病例， 報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1：男， 53歲， 因“咳嗽、胸悶、間斷痰血2個(gè)月余”于2017年1月5日入院。患者于2個(gè)月余前開始咳嗽、胸悶、間斷痰血， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝胸部CT示左肺斑片影， 予以抗感染及HRZE抗癆治療， 抗癆5 d感不適自行停藥， 2016年12月19日復(fù)查胸部CT左肺病灶稍吸收， 右肺新增斑片影（圖1）， 遂來(lái)本院治療。入院查體：體溫（T）36.6℃， 脈搏（P）84次/min， 呼吸頻率（R）20次/min， 血壓（BP）131/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 兩肺散在濕啰音， 心腹無(wú)異常， 右下肢重度水腫， 左下肢無(wú)水腫。D-二聚體1.21 mg/L， 結(jié)核抗體陰性， 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）3.7×109/L， 肝腎功能心肌酶正常， 心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩， 下肢深靜脈彩超示右側(cè)股靜脈、腘靜脈低回聲， 考慮血栓。CTPA示右肺動(dòng)脈干及右下肺動(dòng)脈、左舌段、左下肺動(dòng)脈內(nèi)可見充盈缺損（圖2， 圖3）， 考慮多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞。予以低分子肝素鈣4100 U皮下注射， 華法林鈉口服抗凝及抗感染等治療， 患者咳嗽、胸悶好轉(zhuǎn)， 右下肢水腫減退， 出院診斷：①肺栓塞;②右下肢深靜脈血栓形成。

例2：男， 42歲， 因“發(fā)熱、咳嗽、胸悶、間斷痰血10 d余”于2017年2月28日入院。患者于10余天前開始發(fā)熱、咳嗽痰血少許， 2月19日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝胸部CT右肺多發(fā)斑片影， 考慮為社區(qū)獲得性肺炎， 予以頭孢噻肟鈉、莫西沙星抗感染等治療約1周， 發(fā)熱減退后又發(fā)熱， 并出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶， 遂入本院。入院體檢：T 37℃， P 90次/min， R 20次/min，?BP 124/70 mm Hg， 兩肺少量濕啰音， 心腹無(wú)異常， 下肢無(wú)水腫。2017年2月28日胸部CT右下肺斑片影（圖4）， 左下肺大片狀高密影， 部分毛玻璃影改變， 雙側(cè)胸腔少量積液， 較2月19日胸部CT右肺陰影吸收好轉(zhuǎn)， 左肺病變明顯增多。心電圖正常， 動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰┧釅A度（pH）7.45， 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）40 mm Hg， ?氧分壓（PO2）70 mm Hg， 血常規(guī)WBC13.7×109/L， 中性粒細(xì)胞比率87.81%， 肝腎功能正常。入院后考慮重癥肺炎、禽流感病毒性肺炎待排， 予以亞胺培南西司他丁、阿奇霉素抗感染， 奧司他韋抗病毒等治療， 第2天訴有左下肢疼痛， 無(wú)腫脹， 檢查血沉73 mm/h， 人類免疫缺陷病毒（HIV）陰性， D-二聚體6.23 mg/L， 下肢深靜脈彩超示左側(cè)腘靜脈、股靜脈見條狀低回聲充填， 考慮血栓， CTPA示左肺動(dòng)脈閉塞， 可見充盈缺損， 考慮左肺動(dòng)脈栓塞（圖5， 圖6）。予以低分子肝素鈣4100 U皮下注射， 3 d后同時(shí)口服華法林鈉抗凝等治療， 發(fā)熱、咳嗽、胸悶好轉(zhuǎn)， 仍有左下肢疼痛， 出院診斷：左肺栓塞， 左下肢深靜脈血栓形成。

2 討論

肺栓塞是一種高發(fā)疾病， 過(guò)去由于認(rèn)識(shí)不足常被誤診為肺炎、冠心病等心肺疾病， 近年隨著診斷及認(rèn)識(shí)水平的提高， 使得肺栓塞患者能得到及時(shí)的診斷與治療。本文2例患者均以咳嗽、痰血、胸悶、肺部陰影起病， 經(jīng)常規(guī)抗感染治療療效不理想而進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)為肺栓塞。目前臨床常用的肺栓塞可能性評(píng)估有加拿大的Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分[3， 4]， 例1患者Wells評(píng)分2分， Geneva評(píng)分為3分， 均為可能肺栓塞， 初診醫(yī)師未重視單側(cè)下肢水腫這一體征做進(jìn)一步追查而漏診， 例2患者Wells評(píng)分1分， Geneva評(píng)分為2分， 肺栓塞可能性小， 后出現(xiàn)單側(cè)下肢痛， 才考慮肺栓塞可能。以“肺栓塞”、“肺炎”為關(guān)鍵詞在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2006～2016年收錄的文獻(xiàn)， 命中7篇[5-11]， 共報(bào)道80例肺栓塞患者， 其中男46例， 女34例， 年齡16～74歲;合并有下肢深靜脈血栓30例， 慢性肺部疾病10例， 外科手術(shù)10例， 腫瘤2例， 28例無(wú)高危因素。80例患者胸部CT主要表現(xiàn)為兩肺葉浸潤(rùn)影及胸膜下病變， 典型肺部楔形影少見， 提示胸部CT顯示肺炎患者為多肺葉病變、胸膜下病變者， 應(yīng)警惕肺栓塞可能。80例患者經(jīng)CTPA確診為肺栓塞， 根據(jù)有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變及溶栓治療窗， 18例行溶栓治療， 62例行抗凝治療。誤診原因分析：①肺栓塞缺乏特異性的臨床表現(xiàn)， 典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)癥少見;②滿足于肺炎的診斷， 而未進(jìn)一步檢查排除非感染因素導(dǎo)致的肺部斑片影， 2例患者開始均考慮為肺炎， 予以抗感染治療療效不理想， 出現(xiàn)新的陰影， 例1還給予抗結(jié)核治療;例2患者有發(fā)熱， 肺部陰影進(jìn)展快， 部分磨玻璃改變， 恰為人感染H7N9禽流感高發(fā)期， 不排除病毒性肺炎， 后行禽流感病毒核酸檢查陰性排除;③對(duì)肺栓塞的易發(fā)因素認(rèn)識(shí)不足， 肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理、生理綜合征。深靜脈血栓是肺栓塞的重要危險(xiǎn)因素， 例1患者有單側(cè)下肢水腫， 高度提示深靜脈血栓可能， 但未能引起重視。對(duì)于抗感染治療>3 d效果不佳的肺炎患者， 一方面要考慮抗生素是否覆蓋致病菌， 另一方面還要考慮肺栓塞可能， 積極尋找肺栓塞的證據(jù)， 及時(shí)行CTPA檢查以明確診斷。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組. 急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015）. 中華心血管病雜志， 2016， 44（3）：197-211.

[2] 賈衛(wèi)濱， 張春秀， 頊志敏. 中國(guó)肺動(dòng)脈栓塞誤診近四年文獻(xiàn)分析. 中華心血管病雜志， 2006， 34（3）：277-280.

[3] Wells PS， Anderson DR， Rodger M， et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism：increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thrombosis & Haemostasis， 2000， 83（3）：416-420.

[4] Grégoire Le Gal， Righini M， Roy PM， et al. Prediction of Pulmonary Embolism in the Emergency Department：The Revised Geneva Score. Journal of Emergency Medicine， 2006， 31（2）：233-234.

[5] 趙軍， 周玉民， 黎書梅， 等. 50例誤診為肺炎的肺栓塞患者的臨床特點(diǎn)分析. 實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2016， 24（11）：93-95.

[6] 李新勝， 雷震， 陳紹平. 肺栓塞誤診肺炎一例. 臨床內(nèi)科雜志， 2013， 30（11）：785-786.

[7] 欒念旭. 肺栓塞誤診為肺炎的原因分析. 臨床誤診誤治， 2004， 19（11）：86-87.

[8] 韓建山， 趙瑩. 肺栓塞誤診為肺炎的原因分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 中國(guó)醫(yī)刊， 2015（10）：80-84.

[9] 劉艷君， 歐陽(yáng)松云， 孫培宗， 等. 肺栓塞誤診為社區(qū)獲得性肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 河南醫(yī)學(xué)研究， 2016， 25（2）：268-269.

[10] 顧太穎， 郭喜鳳. 肺血栓栓塞誤診為肺炎2例分析. 中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2007， 7（16）：3814.

[11] 賴秋英， 歷風(fēng)元， 程傳紅， 等. “肺炎型”肺栓塞的臨床分析. 醫(yī)學(xué)信息， 2016， 29（11）：356.

[收稿日期：2018-08-09]