梁麗卿?孔晉亮?王可?巫艷彬?盧樺崧?羅勁

【摘要】目的 探討胸膜馬爾尼菲青霉（PM）感染的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)胸膜PM感染的認(rèn)識(shí)，減少誤診及誤治。方法 分析2例經(jīng)胸腔鏡診斷胸膜PM感染患者的臨床表現(xiàn)、診治過程，并以“馬爾尼菲青霉/Penicillium marneffei”或“馬爾尼菲籃狀菌/Penicillium talaromyces”“胸腔積液/Pleural effusion”或“胸腔積液”或“胸膜/Pleura”在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed檢索并分析相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 兩例患者均表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、淋巴結(jié)腫大及皮膚損害;均為右側(cè)滲出性胸腔積液，肺內(nèi)有片狀、斑片狀密度增高影。胸腔鏡下取胸膜組織檢查，一例病理淀粉酶消化后過碘酸雪夫染色顯示個(gè)別圓形酵母樣陽性小體，另一例真菌培養(yǎng)示PM生長(zhǎng)，抗真菌治療效果良好。檢索文獻(xiàn)收集到4例詳細(xì)報(bào)道經(jīng)胸腔積液培養(yǎng)出PM，4例均有皮疹、淋巴結(jié)腫大（除1例未提及淋巴結(jié)）。結(jié)論 滲出性胸腔積液、皮膚損害及淋巴結(jié)腫大可能是胸膜PM感染三聯(lián)征。經(jīng)胸腔鏡取病變胸膜檢查為胸膜PM感染的有效診斷途徑之一。

【關(guān)鍵詞】馬爾尼菲青霉;胸腔積液;感染;診斷

Pleural Penicillium marneffei infection diagnosed by medical thoracoscopy： report of two cases and literature review Liang Liqing， Kong Jinliang， Wang Ke， Wu Yanbin， Lu Huasong， Luo Jing. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nangning 530021， China

Corresponding author， Kong Jinliang， E-mail： kjl071@ 163. com

【Abstract】Objective To explore the clinical features of pleural Penicillium marneffei （PM） infection， deepen the understanding of pleural PM infection and reduce the misdiagnosis and mistreatment. Methods Clinical manifestations， diagnosis and treatment process of 2 cases of pleural PM infection diagnosed by medical thoracoscopy were retrospectively analyzed. Literature review was performed using the keywords of “Penicillium marneffei” or “Penicillium talaromyces”， “Pleural effusion” or “Pleural” or “Pleura” in both English and Chinese in the CNKI， Wanfang Data， Chongqing Vip databases and PubMed. Results Two patients showed cough， expectoration， lymphadenopathy and skin damage and presented with exudative pleural effusion on the right side complicated with flaky and patchy density in the lung. The pleural tissues were obtained and examined under medical thoracoscopy， demonstrating individual round yeast-like positive staining bodies in 1 case by pleural pathological D-PAS staining and PM growth in the other case by pleural fungus culture. The searched literatures reported PM cultured in the pleural effusion in 4 cases， and all of them developed rash and lymphadenopathy （lymph node was not mentioned in 1 case）. Conclusions Exudative pleural effusion， skin damage and lymphadenopathy may be the triad of pleural PM infection. Examination of the pleural lesion by medical thoracoscopy is an efficacious approach for the diagnosis of pleural PM infection.

【Key words】Penicillium marneffei;Pleural effusion;Infection;Diagnosis

馬爾尼菲青霉（PM）又稱馬爾尼菲籃狀菌，可感染人體多個(gè)器官形成播散性馬爾尼菲青霉?。≒SM），當(dāng)其以胸腔積液為主要表現(xiàn)時(shí)，臨床常誤診為結(jié)核性胸膜炎。為提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平，本文對(duì)2例經(jīng)胸腔鏡診斷胸膜PM感染患者的臨床資料進(jìn)行報(bào)道，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)同類病例的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、2例經(jīng)胸腔鏡診斷胸膜PM感染患者的臨床資料收集

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院先后于2012年12月及2014年4月診治2例播散性PSM并胸腔積液患者，2例患者均經(jīng)胸腔鏡診斷胸膜PM感染，收集并分析其病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、治療及隨訪等資料。

二、文獻(xiàn)檢索

以“馬爾尼菲青霉/Penicillium marneffei”或“馬爾尼菲籃狀菌/Penicillium talaromyces”“胸腔積液/Pleural effusion”或“胸腔積液”或“胸膜/Pleura”為檢索詞在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed檢索并分析截至2018年10月31日的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)中的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。

結(jié)果

一、2例經(jīng)胸腔鏡診斷胸膜PM感染患者的臨床資料

例1 患者男，49歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰伴發(fā)熱2年余，再發(fā)1月余于2012年12月21日入院?；颊哂?010年7月開始出現(xiàn)咳嗽、咯白色黏液痰，伴發(fā)熱，最高39℃，偶有胸痛及盜汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為肺結(jié)核，予抗結(jié)核治療后癥狀有好轉(zhuǎn)，期間復(fù)查影像學(xué)檢查提示病灶吸收不明顯。服藥至2012年3月患者再次出現(xiàn)咳嗽、咯痰伴發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮結(jié)核耐藥，改為抗耐藥結(jié)核治療。至2012年11月上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。患者有糖尿病史，正規(guī)使用胰島素降糖治療。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏78次/分，血壓108/64 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），呼吸20次/分。頦下、雙側(cè)頸部均可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)中，無壓痛。右頸后見一約4 cm×4 cm腫大淋巴結(jié)，表面皮膚紅腫、有膿點(diǎn)。雙肺叩診呈清音，右肺呼吸音較左肺粗，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。血常規(guī)：血紅蛋白98.7 g/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，白細(xì)胞19.7×109/L，中性粒細(xì)胞11.4×109/L，血小板533×109/L。ESR 70 mm/h。肝功能：直接膽紅素5.50 μmol/L，白蛋白25.0 g/L，球蛋白77.4 g/L。T淋巴細(xì)胞亞群：總T淋巴細(xì)胞38.7%，CD4+ T淋巴細(xì)胞18.9%，CD8+ T淋巴細(xì)胞15.3%。HIV陰性。胸腔積液常規(guī)：黃色，有核細(xì)胞總數(shù)6400×106/L，多葉核細(xì)胞60%，單個(gè)核細(xì)胞37%。胸腔積液生化檢測(cè)：葡萄糖5.5 mmol/L，蛋白質(zhì)69.6 g/L，白蛋白 15.9 g/L，乳酸脫氫酶245 U/L，腺苷脫氨酶11.1 U/L。胸部CT：右肺各葉斑片狀及索狀密度增高影;右側(cè)胸腔積液（圖1A）。胸腔鏡下見右臟壁層胸膜間有大量粘連帶，間有干酪樣壞死突起（圖1E）。皮膚病理活組織檢查（活檢）：化膿性肉芽腫性炎。胸膜病理活檢：慢性化膿性胸膜炎。淀粉酶消化后過碘酸雪夫（D-PAS）染色：個(gè)別圓形酵母樣陽性小體，結(jié)合皮膚組織真菌培養(yǎng)結(jié)果，符合PSM（胸膜，皮膚）（圖1D）。右頸部皮膚活檢組織真菌培養(yǎng)：PM生長(zhǎng)。痰、血、骨髓真菌培養(yǎng)均陰性?；颊?013年1月7日開始予伏立康唑治療3個(gè)月。隨訪至2014年1月16日，共復(fù)查胸部CT 2次，結(jié)果均示病灶吸收（圖1B、C）。

例2 患者男，57歲。因發(fā)現(xiàn)左頸部腫物4月余，咳嗽、咯痰2月于2014年4月18日入院?；颊咴V于2013年12月無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左頸部腫物，呈進(jìn)行性腫大，未予處理，2014年2月患者無誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性單聲咳，以夜間及晨起明顯，咳白色黏痰，伴活動(dòng)后氣促，無發(fā)熱、盜汗，無胸悶、咯血等不適，在當(dāng)?shù)卦\所治療后咳嗽、咯痰稍減少，2 d前出現(xiàn)左側(cè)頸部腫物及前胸壁皮膚紅腫伴瘙癢明顯而來我院就診。門診胸部CT示右側(cè)胸腔積液并右肺中下葉壓縮（圖2A）。既往體健，結(jié)核接觸史及生活史不詳。體格檢查：體溫37.2℃，脈搏82次/分，血壓152/82 mm Hg，呼吸20次/分。前胸壁皮膚明顯紅腫伴瘙癢，左頜下、左頸前、左鎖骨上可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約3 cm×3 cm，皮溫高，表面潮紅，質(zhì)硬，有壓痛。右下肺叩診濁音，左肺叩診清音，右下肺呼吸音減弱，左肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。血常規(guī)：血紅蛋白104.5 g/L，紅細(xì)胞3.6×1012/L，白細(xì)胞19.7×109/L，中性粒細(xì)胞78.6%，血小板499×109/L。ESR 55 mm/h。肝功能：白蛋白29.6 g/L，球蛋白36.4 g/L。T淋巴細(xì)胞亞群：總T淋巴細(xì)胞69.1%，CD4+ T淋巴細(xì)胞42.9%，CD8+ T淋巴細(xì)胞25.9%。HIV陰性。胸腔積液常規(guī)：黃色，有核細(xì)胞總數(shù)800×106/L，多葉核細(xì)胞15%，單個(gè)核細(xì)胞85%。胸腔積液生化檢測(cè)：葡萄糖6.0 mmol/L，蛋白質(zhì)56.4 g/L，白蛋白 23.6 g/L，乳酸脫氫酶164 U/L，腺苷脫氨酶6.7 U/L。

胸腔鏡下見臟壁胸膜間較多胸膜粘連帶及多個(gè)小結(jié)節(jié)（圖2E）。胸膜組織及肺泡灌洗液真菌培養(yǎng)：PM生長(zhǎng)。于2014年6月14日予患者伏立康唑抗真菌治療。服藥2個(gè)月后，因患者不能耐受，改用兩性霉素B及序貫伊曲康唑抗真菌治療。隨訪至2015年4月23日，復(fù)查胸部CT，結(jié)果示病灶吸收（圖2B ～ D）。

二、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索到明確胸膜或胸腔積液PM感染的文獻(xiàn)有6篇，共6例，剔除2例重復(fù)報(bào)道病例，剩余4例均為胸腔積液培養(yǎng)出PM。4例患者中，男2例、女2例，年齡21 ～ 52歲，2例為農(nóng)民，4例均有皮疹、淋巴結(jié)腫大（除1例未提及淋巴結(jié)），其中2例肺內(nèi)無實(shí)質(zhì)性病變;確診PM感染前有2例曾進(jìn)行抗結(jié)核治療;經(jīng)抗真菌治療后，2例胸腔積液完全吸收，1例遺留胸膜增厚，1例放棄治療，見表1。

討論

通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的4例并結(jié)合本文2例共6例患者的資料中，除1例未提及淋巴結(jié)情況外，余5例均出現(xiàn)胸腔積液、皮膚損害及淋巴結(jié)腫大。目前認(rèn)為，胸腔積液是從臟壁層胸膜血管滲出，以壁層胸膜淋巴管微孔回收。研究表明，PM因有嗜氧性，通過血循環(huán)侵犯及穿透小血管，最常感染皮膚、肺及淋巴系統(tǒng)，表現(xiàn)為皮疹、肺部感染及淋巴結(jié)腫大，累及胸膜時(shí)表現(xiàn)為胸腔積液。因此，胸膜PM感染所致的胸腔積液常伴有皮膚損害及淋巴結(jié)腫大，形成胸膜PM感染三聯(lián)征[5]。

目前報(bào)道在艾滋病合并PM感染患者中，胸腔積液的發(fā)病率可高達(dá)21%，但其均為統(tǒng)計(jì)影像學(xué)表現(xiàn)的發(fā)病例數(shù)或發(fā)病率，而未對(duì)胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行描述[6]。筆者檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，僅有4例患者在胸腔積液找到PM。考慮可能原因有：①血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)和皮膚活檢培養(yǎng)及病理陽性率高，其他體液培養(yǎng)及病理陽性率低，故胸腔積液PM培養(yǎng)陽性率低;②PM感染為機(jī)會(huì)性感染，患者往往免疫受損，常伴多種病原體混合感染，其胸腔積液的原因可能由肺炎旁胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液及其他非胸膜PM感染性引起，故胸腔積液PM培養(yǎng)多為陰性[9-11]。

本文2例患者在胸腔鏡下均表現(xiàn)為胸膜粘連明顯，臟壁層胸膜有多發(fā)結(jié)節(jié)，鏡下表現(xiàn)與結(jié)核性胸膜炎相似，且其臨床表現(xiàn)、體征、胸腔積液性質(zhì)及胸腔鏡下表現(xiàn)與結(jié)核病非常相似，易誤診為結(jié)核性胸膜炎。PM感染最終確診依賴于標(biāo)本培養(yǎng)。結(jié)核典型病理可見朗格漢斯細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫或干酪樣壞死。PM病理在免疫正常患者常表現(xiàn)為肉芽腫性或化膿性反應(yīng)，有免疫受損時(shí)表現(xiàn)為反應(yīng)無力和壞死性反應(yīng)，同時(shí)組織或巨噬細(xì)胞內(nèi)具有圓形或類圓形、單個(gè)或多個(gè)聚集的酵母細(xì)胞，如六胺銀染色見到細(xì)胞內(nèi)孢子，細(xì)胞外具橫隔的孢子則可確診為PM。本文D-PAS染色為PAS染色經(jīng)淀粉酶消化糖原雜質(zhì)，可更清楚顯示PM。本文2例均有標(biāo)本培養(yǎng)出PM，且經(jīng)胸腔鏡檢查取胸膜病變組織培養(yǎng)或病理均可見PM感染依據(jù)，證實(shí)胸膜存在PM感染。對(duì)于有胸腔積液的患者，尤其是診斷結(jié)核性胸腔積液，經(jīng)抗結(jié)核治療后未見好轉(zhuǎn)的患者或有胸膜PM感染三聯(lián)征的患者，應(yīng)積極行胸腔鏡檢查取胸膜病變進(jìn)行培養(yǎng)及病理檢查，有助于提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診及誤治。

PSM目前尚無統(tǒng)一治療方案，臨床多使用兩性霉素B控制癥狀后，改用伊曲康唑治療[12]。兩性霉素B不良反應(yīng)明顯，不宜長(zhǎng)期使用。臨床研究已證實(shí)伏立康唑作為PM感染一線單獨(dú)用藥的有效性[13-14]。伏立康唑的不良反應(yīng)較少且患者耐受性較好[15]。本文2例初始使用伏立康唑治療均獲得良好的療效，其中1例治療2個(gè)月后換用兩性霉素B，2例均經(jīng)積極抗真菌治療3個(gè)月后隨訪1年以上未見復(fù)發(fā)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-01-20）

（本文編輯：林燕薇）