汪長(zhǎng)健 鄧群 周金群 俞艷艷 王東 邵書先 沈忠 楊關(guān)根

結(jié)腸鏡檢查在消化道疾病診療與腫瘤篩查中具有重要價(jià)值[1]。結(jié)腸鏡操作分為雙人操作法和單人操作法。由于單人操作法方便、受檢者痛苦小，在臨床上比較推崇；但是初學(xué)者在無(wú)助手配合下插鏡，往往難以熟練地插入至盲腸。本文對(duì)結(jié)腸鏡單人操作法的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行分析，以期為初學(xué)者提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年8月至2018年1月接受普通結(jié)腸鏡檢查的600例受檢者（杭州市第三人民醫(yī)院430例，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院170例）為研究對(duì)象，其中男 311例，女 289例；年齡 17～84（47.0±14.8）歲。按檢查先后順序分為6組，每組100例；6組受檢者性別、年齡、身高、體重、腹部手術(shù)史等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。所有受檢者在清醒狀態(tài)下接受檢查，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（如穿孔、出血、腸系膜撕裂等）發(fā)生。所有受檢者簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 操作者既往無(wú)消化內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)，操作前通過(guò)視頻和書籍途徑進(jìn)行學(xué)習(xí)，了解內(nèi)鏡構(gòu)造和基本操作手法。同一位操作者在上級(jí)醫(yī)師的帶教下，使用奧林巴斯260電子胃腸鏡設(shè)備對(duì)600例受檢者進(jìn)行檢查。受檢者左側(cè)臥位，操作者左手持腸鏡操作部，右手握持鏡身進(jìn)退鏡，通過(guò)旋轉(zhuǎn)操作部及內(nèi)鏡鏡身實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)功能，同時(shí)配合受檢者腹部按壓或體位變換，最終到達(dá)盲腸。規(guī)定操作時(shí)間，第一階段（第1組）：給初學(xué)者限定10min，若不能通過(guò)直腸或進(jìn)鏡仍在20cm左右，交由上級(jí)醫(yī)師接手完成后續(xù)操作；第二階段（第2～3組）：限定15min，不能到達(dá)盲腸者交由上級(jí)醫(yī)師完成操作；前兩個(gè)階段若能在限定時(shí)間內(nèi)通過(guò)乙狀結(jié)腸，可適當(dāng)延長(zhǎng)操作時(shí)間；第三階段（第4～6組）：限定20min。

表1 6組受檢者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察結(jié)腸鏡插入至盲腸的成功率、操作時(shí)間（到達(dá)盲腸所需的時(shí)間）、進(jìn)鏡長(zhǎng)度、受檢者疼痛視覺(jué)評(píng)分（VAS）、腹部按壓或體位變換所占比例等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)分析結(jié)腸鏡檢查成功受檢者的操作時(shí)間，繪制其變化趨勢(shì)及移動(dòng)平均曲線[2]。

2 結(jié)果

2.1 單人結(jié)腸鏡操作情況 第1～6組結(jié)腸鏡檢查成功率分別為 22.0%（22/100）、53.0%（53/100）、78.0%（78/100）、79.0%（79/100）、78.0%（78/100）、86.0%（86/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其操作時(shí)間分別為（25.0±6.7）、（17.4±5.6）、（17.2±4.6）、（12.3±4.3）、（12.2±4.0）、（10.5±2.9）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 學(xué)習(xí)曲線組與平臺(tái)組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 按成功率穩(wěn)定在80%為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)操作者是否掌握結(jié)腸鏡單人操作法并劃分學(xué)習(xí)曲線期、平臺(tái)期；結(jié)腸鏡檢查成功的396例受檢者中，學(xué)習(xí)曲線期153例，平臺(tái)期243例；操作時(shí)間曲線及移動(dòng)平均曲線見(jiàn)圖1。與平臺(tái)期組比較，學(xué)習(xí)曲線期組進(jìn)鏡長(zhǎng)度、操作時(shí)間均明顯較長(zhǎng)，受檢者VAS明顯較高，腹部按壓或體位變換比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

圖1 結(jié)腸鏡檢查成功的396例受檢者操作時(shí)間曲線及移動(dòng)平均曲線

表2 學(xué)習(xí)曲線組與平臺(tái)組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡雙人操作法注重操作者與助手的相互配合。初學(xué)者若有熟練的助手配合，經(jīng)短時(shí)間訓(xùn)練就能完成插鏡[3]。單人操作法，即操作者左手調(diào)節(jié)旋鈕，右手通過(guò)旋鏡、勾拉等操作保持進(jìn)鏡。與雙人操作法比較，單人操作法的操作者能時(shí)刻感受鏡身自由度和阻力，及時(shí)解袢，且不受助手的影響，因此操作靈活、受檢者痛苦小[4-5]。但對(duì)于初學(xué)者，往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的摸索才能熟練掌握單人操作法。目前國(guó)際上最大樣本的結(jié)腸鏡學(xué)習(xí)曲線研究結(jié)果顯示，受訓(xùn)者平均操作233例后可達(dá)到90%的盲腸插入成功率[6]。但國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)研究，因此筆者探討了結(jié)腸鏡單人操作法的學(xué)習(xí)曲線，以期為初學(xué)者提供規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)。

結(jié)腸鏡學(xué)習(xí)曲線的評(píng)價(jià)指標(biāo)一般包括結(jié)腸鏡插入至盲腸的成功率、操作時(shí)間、進(jìn)鏡長(zhǎng)度、受檢者VAS、腹部按壓或體位變換所占比例等[7]。由于結(jié)腸鏡檢查的終點(diǎn)一般為盲腸，故本研究以到達(dá)盲腸的成功率為首要標(biāo)準(zhǔn)來(lái)探討結(jié)腸鏡單人操作法的學(xué)習(xí)曲線，以成功率穩(wěn)定在80%為標(biāo)準(zhǔn)判斷操作者是否掌握單人結(jié)腸鏡操作。本組受檢者結(jié)腸鏡檢查成功396例，第1～6組結(jié)腸鏡檢查成功率分別為 22.0%、53.0%、78.0%、79.0%、78.0%、86.0%，第3組接近80%，之后保持穩(wěn)定水平；操作時(shí)間也表現(xiàn)出相同趨勢(shì)，第3組之后操作時(shí)間明顯下降。連續(xù)分析結(jié)腸鏡檢查成功的396例受檢者的操作時(shí)間，前3組均在15min以上，且時(shí)間波動(dòng)較大；后3組操作時(shí)間明顯縮短，且振幅收窄。為減小每例操作時(shí)間的波動(dòng)對(duì)趨勢(shì)分析的影響，以每10例操作時(shí)間的平均值作移動(dòng)平均曲線[8]；結(jié)果顯示在150例左右，移動(dòng)平均曲線出現(xiàn)下降并形成平臺(tái)，波動(dòng)穩(wěn)定，提示操作進(jìn)入平臺(tái)期。學(xué)習(xí)曲線期與平臺(tái)期的節(jié)點(diǎn)落在第3組（成功率78%），即操作300例左右。進(jìn)一步比較學(xué)習(xí)曲線期與平臺(tái)期各項(xiàng)觀察指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與平臺(tái)期組比較，學(xué)習(xí)曲線期組進(jìn)鏡長(zhǎng)度、操作時(shí)間均明顯較長(zhǎng)，受檢者VAS明顯較高，腹部按壓或體位變換比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在學(xué)習(xí)曲線期，初學(xué)者通過(guò)直腸和乙狀結(jié)腸所耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，包括腸腔辨認(rèn)、走行追蹤、基本手法訓(xùn)練等；同時(shí)脾曲和肝曲的彎度較大，在不借助右手輔助調(diào)節(jié)小鈕的情況下，初學(xué)者單靠左手需要反復(fù)、大量的練習(xí)方可通過(guò)。在平臺(tái)期，操作者已熟悉操作并掌握了一定的技巧，操作時(shí)間隨之縮短。進(jìn)鏡長(zhǎng)度、受檢者VAS也是評(píng)價(jià)結(jié)腸鏡單人操作質(zhì)量的指標(biāo)[5]。結(jié)腸鏡單人操作要求直線進(jìn)鏡，及時(shí)解袢，短縮腸管，保持鏡身自由度，實(shí)現(xiàn)受檢者幾乎無(wú)痛的效果。在學(xué)習(xí)曲線期，初學(xué)者通常為了追求成功而忽略過(guò)程，一味進(jìn)鏡、帶袢進(jìn)鏡甚至推鏡，這樣做的后果是插鏡太深，對(duì)受檢者造成痛苦，同時(shí)也易引發(fā)穿孔、出血和腸系膜撕裂。在結(jié)腸鏡插入過(guò)程中熟練應(yīng)用輔助方法，常?？梢云鸬矫黠@效果，其中以腹部按壓和變換體位最為常用。在直乙交界處通常會(huì)有向上走行的較大彎曲，此時(shí)可改為平臥位并壓迫恥骨聯(lián)合上方以避免成袢，從而順利進(jìn)鏡；乙降結(jié)交界處壓迫左下腹可使腸鏡順利通過(guò)；橫結(jié)腸處成袢時(shí)，可在左側(cè)臥位下從左側(cè)向右側(cè)壓迫腹部，或改平臥位后壓迫臍周亦可奏效[9]。在捻鏡而非握鏡學(xué)習(xí)曲線期，一般需要頻繁使用上述方法；在平臺(tái)期，操作者可以減少輔助方法的使用。

結(jié)合團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為以下7點(diǎn)可能有助于縮短結(jié)腸鏡單人操作法的學(xué)習(xí)曲線。（1）熟悉鏡身構(gòu)造及旋鈕、按鈕的功能，掌握正確的持鏡方式（右手捻鏡而非握鏡）；（2）根據(jù)直腸彎曲及肛管走行，在體外擬定插入方向、深度及轉(zhuǎn)向，避免機(jī)械式尋腔進(jìn)鏡；（3）開(kāi)始時(shí)保持直腸up+右旋尋腔進(jìn)鏡；（4）在乙狀結(jié)腸，通過(guò)up+右旋+勾拉小心撥開(kāi)腸腔，緩慢進(jìn)入，向后勾拉通過(guò)大彎時(shí)，微微松開(kāi)并調(diào)整up鈕找腔；（5）注重受檢者的主觀感受，在保證安全的前提下，借用輔助手法降低操作難度；（6）在脾曲、肝曲過(guò)彎時(shí)，適當(dāng)微調(diào)小鈕；（7）實(shí)際操作中遇到無(wú)法進(jìn)鏡的情況，可在上級(jí)醫(yī)生手把手地指導(dǎo)下嘗試適當(dāng)推鏡，注意鏡身阻力和受檢者的感受，過(guò)彎后需立即將鏡身歸位，避免繼續(xù)成袢。

綜上所述，結(jié)腸鏡單人操作300例左右可達(dá)到相對(duì)熟練階段。內(nèi)鏡插入形態(tài)觀察裝置、消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)輔助教學(xué)有助于縮短結(jié)腸鏡操作的學(xué)習(xí)曲線[10-11]。同時(shí)，操作者掌握一定的操作基礎(chǔ)后，要增加操作頻率，不斷強(qiáng)化、鞏固手法和技巧[12]。