李鑫　張竹華　李潘孝

[摘要] 目的 分析血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療爆發(fā)性藥物性肝炎的療效。方法 回顧性分析，2014年1月—2018年2月，單純的血漿置換治療爆發(fā)性藥物性肝炎31納入對(duì)照組，血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)28例納入聯(lián)合組。對(duì)比療效、并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生情況、癥狀與體征改善時(shí)間、住院時(shí)間、血漿置換次數(shù)。 結(jié)果 聯(lián)合組無(wú)效率、不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.6%、3.6%，對(duì)照組16.1%、6.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.448、0.468，P=0.063、0.494>0.05）。聯(lián)合組嚴(yán)重并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率57.1%低于對(duì)照組93.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.946、P=0.000<0.05）。聯(lián)合組全身癥狀消失時(shí)間、肝功能明顯好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間、血漿置換次數(shù)分別為（8.6±3.3）d、（8.5±1.4）d、（24.3±6.1）d、（2.5±0.8）次/人低于對(duì)照組（10.5±3.4）d、（10.4±3.4）d、（29.5±5.5）d、（3.2±1.1）次/人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.173、2.752、3.444、2.769，P=0.034、0.008、0.001、0.008<0.05）。結(jié)論 血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療爆發(fā)性藥物性肝炎可以縮短病程，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 藥物性肝炎;血液濾過(guò);血漿置換

[中圖分類號(hào)] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）02（a）-0069-03

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of plasma exchange combined with hemofiltration in the treatment of explosive drug-induced hepatitis. Methods Retrospective analysis， from January 2014 to February 2018， simple plasmapheresis for the treatment of explosive drug-induced hepatitis 31 was included in the control group， and 28 patients with plasmapheresis combined with hemofiltration were included in the combination group. Compare efficacy， complications， adverse reactions， time to symptom and sign improvement， length of hospital stay， and number of plasma exchanges. Results The ineffective rate and adverse reaction rate were 3.6% and 3.6% in the combined group and 16.1% and 6.5% in the control group. The difference was not statistically significant （χ2=3.448， 0.468， P=0.063， 0.494>0.05）. The combined incidence of serious complications in the combined group was 57.1% lower than that in the control group （93.5%）， and the difference was statistically significant （χ2=21.946， P=0.000<0.05）. The disappearance time of systemic symptoms， the improvement of liver function， the length of hospital stay， and the number of plasma exchanges in the combined group were （8.6±3.3）d， （8.5±1.4）d， （24.3±6.1）d， （2.5±0.8） times/person， compared with the control group （10.5±3.4）d， （10.4±3.4）d， （29.5±5.5）d， （3.2±1.1） times/person， the difference was statistically significant （t=2.173， 2.752， 3.444， 2.769， P=0.034， 0.008， 0.001， 0.008 < 0.05）. Conclusion Plasma exchange combined with hemofiltration for the treatment of explosive drug-induced hepatitis can shorten the course of disease and reduce the risk of serious complications.

[Key words] Drug-induced hepatitis; Hemofiltration; Plasma exchange

藥物性肝炎是指藥物引起的肝臟損傷，常呈爆發(fā)性發(fā)生，并發(fā)急性肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)高，但預(yù)后相對(duì)較好。爆發(fā)性藥物性肝炎發(fā)生機(jī)制并不完全清楚，可能與非特異性免疫因素、內(nèi)毒素血癥、誘發(fā)感染有關(guān)。目的對(duì)于爆發(fā)性藥物性肝炎治療以內(nèi)科綜合治療為主，療效個(gè)體差異大[1]。血液凈化是治療爆發(fā)性藥物性肝炎的可行方法，血漿置換是使用最多的人工肝支持方法，可以選擇性清除多種血漿毒素，改善內(nèi)環(huán)境，達(dá)到治療目的[2-3]。但是血漿置換會(huì)清除大量的血管活性物質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)需要大量的血漿，臨時(shí)可能會(huì)引起內(nèi)環(huán)境紊亂，增加特異性抗體產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。血液濾過(guò)是一種血液凈化技術(shù)，理論上配合血漿置換，可以減少血漿置換量，起到維持性血液凈化的目的。該文采用回顧性分析，篩選2014年1月—2018年2月，對(duì)比單純的血漿置換（n=31）、血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)（n=28）治療爆發(fā)性藥物性肝炎的療效，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析方法，篩選單純的血漿置換、血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療爆發(fā)性藥物性肝炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合血液凈化治療適應(yīng)證，明確診斷為爆發(fā)性藥物性肝炎;②進(jìn)行血漿置換、血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①代謝性疾病、自身免疫性疾病、酒精引起的肝損害;②其他嚴(yán)重的心、肺、腦、腎、血液系統(tǒng)疾病，如白血病;③妊娠期重型肝炎;④資料不完整。其中采用血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)對(duì)象28例，納入聯(lián)合組，其中男25例、女3例，年齡（51.6±12.5）歲。藥物類型：抗甲亢藥物12例，抗結(jié)核藥物8例，其他8例。疾病分期：早期15例，中期10例，晚期3例。采用血漿置治療31例，納入對(duì)照組，其中男25例、女6例，年齡（50.6±11.4）歲。藥物類型：抗甲亢藥物13例，抗結(jié)核藥物10例，其他8例。疾病分期：早期17例，中期12例，晚期2例。兩組對(duì)象年齡、性別、疾病分期、藥物類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 ?方法

1.2.1 ?對(duì)照組 ?內(nèi)科綜合治療，包括臥床休息、補(bǔ)充能量與維生素、靜脈給予甘草酸二銨、還原型谷胱甘肽、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、前列腺素E1、血制品等，維持水電解質(zhì)平衡，防治肝性腦病等并發(fā)癥。單純的血漿置換治療，仰臥位，沖洗管路，開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電、呼吸、血氧飽和度，首次推注地塞米松2.5～5 mg以及鹽酸異丙嗪25 ng，個(gè)別可輸注血漿期間步驟葡萄糖酸鈣。血漿溫度37℃，首次肝素劑量10～15 mg，每30 min追加5 mg，結(jié)束前30 min停用，血流量10～100 mL/min，血漿分離速度15～30 mg/min，結(jié)束前使用魚(yú)精蛋白25～35 mg。每次置換2 500～3 500 mL血漿，維持100～120 mL/min血液流出速度，25～35 mL/min血漿置換速度。

1.2.2 ?聯(lián)合組 ?聯(lián)合血液濾過(guò)治療，置換術(shù)結(jié)束后，進(jìn)行血液濾過(guò)治療，超濾4～12 h，置換液總量在1 000～2 000 ?mL，流速110～140 mL/min，根據(jù)電解質(zhì)水平配置超濾液，2～3次/周，根據(jù)療效調(diào)整治療次數(shù)。

1.3 ?觀察指標(biāo)

兩組對(duì)象無(wú)效率（自動(dòng)出院、死亡），嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況，不良反應(yīng)發(fā)生情況。兩組對(duì)象的消化道癥狀（惡心嘔吐、納差、腹脹、呃逆）消失時(shí)間、全身癥狀（乏力、發(fā)熱）消失時(shí)間、病理性體征（皮膚鞏膜黃染、腹膜刺激征等）消失時(shí)間、肝功能明顯好轉(zhuǎn)時(shí)間（PTA>40%，總膽紅素下降>50%）。血漿置換次數(shù)。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用WPS表格記錄數(shù)據(jù)，病歷系統(tǒng)調(diào)用數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)，采用（x±s）表示，服從正態(tài)分布組間比較采用t檢驗(yàn)，方差分析，無(wú)效率、并發(fā)癥發(fā)生情況組間用[n（%）]表示，對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況、不良反應(yīng)

聯(lián)合組與對(duì)照組的無(wú)效率、不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組嚴(yán)重并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ?癥狀體征消失時(shí)間以及住院時(shí)間

聯(lián)合組全身癥狀消失時(shí)間、肝功能明顯好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間、血漿置換次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 ?討論

肝臟是重要的代謝、免疫器官，具有代謝、生物合成等維持機(jī)體生命功能作用，具有強(qiáng)大的再生能力，但是出現(xiàn)爆發(fā)性肝炎時(shí)也容易出現(xiàn)急性肝衰竭。重癥爆發(fā)性藥物性肝炎的痊愈率在50%～90%之間，患者的病情、機(jī)構(gòu)的綜合治療水平對(duì)預(yù)后影響較大[2-3]。

人工肝支持系統(tǒng)系統(tǒng)，是一種暫時(shí)或部分替代肝臟功能進(jìn)行血液凈化裝置，按照功能可分為血液透析、血液濾過(guò)、血漿置換等，其中血漿置換應(yīng)用最多。對(duì)照研究顯示相較于單純的內(nèi)科綜合治療，其可以明顯降低死亡率，該次研究中對(duì)照組的有效率約83.9%，處于正常水平，高于其他類型的重型肝炎，這可能與慢性肝衰竭的對(duì)象肝細(xì)胞再生能力較差有關(guān)。理論上血漿置換可以去除毒素、凈化血液、補(bǔ)充血漿中的活性物質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫，發(fā)揮綜合效用。但是血漿置換血漿需求量比較大，同時(shí)置換過(guò)程中丟失了大量的補(bǔ)體、纖維蛋白、免疫球蛋白等生物活性物質(zhì)，即使是選擇性的血漿置換，也存在明顯的不足，需要置換的次數(shù)較多，會(huì)增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，大量的血漿置可能會(huì)增加特異性抗體產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，爆發(fā)性藥物性肝炎的出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，該次研究中對(duì)照組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率93.5%，肝性腦病、肝腎綜合征等發(fā)生率居高不下，全身機(jī)體炎癥水平顯著上升，腎功能嚴(yán)重受損，血液中的TNF -α等細(xì)胞因子水平顯著上升[5]。腎損傷加重，會(huì)導(dǎo)致鈉潴留、代謝紊亂，引起機(jī)體的細(xì)胞因子表達(dá)紊亂，介導(dǎo)器官之間相互作用，加重腎臟等器官負(fù)擔(dān)，造成惡性循環(huán)。

血液濾過(guò)模仿腎小球?yàn)V過(guò)原理，利用液體靜壓力差作為跨膜壓，清除血液中的分子、部分大分子物質(zhì)，可以糾正水電解質(zhì)紊亂，減輕腦水腫，改善腎功能，清除促炎因子，阻斷病情進(jìn)展。研究顯示，相較于單純的血漿置換，可以更好地清除因腎臟功能受損導(dǎo)致的毒素積累，同時(shí)減少血漿置換的量。該次研究中，聯(lián)合組的血漿置換次數(shù)（2.5±0.8）次低于對(duì)照組（3.2±1.1）次也證實(shí)了這一點(diǎn)。血液濾過(guò)可以降低促炎因子水平，降低腎素等激素水平，糾正代謝紊亂，保護(hù)器官功能，進(jìn)而降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，研究中聯(lián)合組的嚴(yán)重并發(fā)癥57.1%低于對(duì)照組93.5%（P<0.05），其他文獻(xiàn)也得出類似的結(jié)論，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率下降30%～70%[6-7]。聯(lián)合組的全身癥狀、肝功能好轉(zhuǎn)時(shí)間縮短，提示聯(lián)合濾過(guò)，也有助于減輕肝臟的的負(fù)擔(dān)，利于肝組織的修復(fù)。

綜上所述，血液濾過(guò)治療盡管不能提高重型肝炎治療成功率，但是可以縮短病程，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還有助于肝功能恢復(fù)，減少血透析的次數(shù)，減輕透析負(fù)擔(dān)?？赡苓m合那些肝細(xì)胞再生能力不足、合并慢性腎臟病、并發(fā)全身感染的對(duì)象。但是考慮到血液濾過(guò)本身也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，還需要提高合理應(yīng)用水平。

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（收稿日期：2018-11-02）