楊乾紅　江峰錦

[摘要] 目的 探索PDCA管理模式對標(biāo)本安全管理缺陷率的影響。方法 對于實施PDCA標(biāo)本管理模式前后的標(biāo)本缺陷率進(jìn)行比較評估。結(jié)果 對照組標(biāo)本安全管理缺陷率5.39%，實驗組為0.14%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過PDCA管理模式可以有效降低標(biāo)本缺陷率，提高采集標(biāo)本的有效率，減少護(hù)理工作強度，從而提高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞] PDCA;血液標(biāo)本;質(zhì)量管理

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（b）-0135-02

P-D-C-A法，全稱：Plan-Do- Check-Action，即通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個階段的循環(huán)控制，達(dá)到最佳的管理效果。該文以血液標(biāo)本為例，將采用PDCA法管理以及常規(guī)方法管理的標(biāo)本作為實驗組與對照組，對比兩組標(biāo)本的缺陷率，來探究PDCA法在血液標(biāo)本質(zhì)量管理中的作用，具體研究如下。

1? 理論訓(xùn)練

1.1? 血液透析的原理

利用半透膜現(xiàn)象，用設(shè)備過濾出血液中的毒素，血液通過動脈端進(jìn)入透析機(jī)，利用機(jī)器里的半透膜過濾出毒素后，通過靜脈端回輸?shù)缴眢w。

1.2? 內(nèi)瘺“6”原則的成熟標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)瘺靜脈自然血流量>600 mL/min;靜脈直徑>0.6 cm;靜脈皮下深度<0.6 cm。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)有足夠的血管穿刺長度（應(yīng)>10 cm）;每個月順利血透>6次;成功應(yīng)用6個月以上。

1.3? 內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的類型、預(yù)防和治療

出血：出血的原因主要是腎衰竭患者本身凝血功能差、透析應(yīng)用肝素、手術(shù)過程中外科 止血不徹底等。輕微出血只需觀察，一般2～3 d自行停止;凝血功能差者傷口應(yīng)放置引流條，以免形成血腫壓迫;出血嚴(yán)重者需手術(shù)打開傷口止血;血栓：常與內(nèi)瘺手術(shù)技術(shù)、使用不當(dāng)、患者保護(hù)有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄、反復(fù)穿刺、血 流方向急變處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時間過長、低溫等是常見誘因。預(yù)防與處理：24 h內(nèi)可釆用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓，也可在X線檢查下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑，3 d內(nèi)也可采用取栓術(shù)治療，1周內(nèi)亦有取栓成功的報道;1周 以上需重新制作內(nèi)痿;感染：常見原因是瘺管附近局部皮膚感染、穿刺過程中污染、免疫功能缺陷等。預(yù)防及處理：感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動;在病原微生物監(jiān)測的基礎(chǔ)上使用抗生素，初始采用萬古霉素聯(lián)合一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗生素 的應(yīng)用;初次治療時間至少6周;極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)。

1.4? 患者的心理調(diào)節(jié)

要用同理心的方式鼓勵患者，就是從患者的角度考慮問題，然后將患者的痛苦說出來，只有將痛苦釋放出來，那么才有效果。然后就是每天用鼓勵性的話語重復(fù)鼓勵他，這樣患者才能真正地相信你說的話，然后患者才能真正的吸收，這樣你的鼓勵才有效果。其次就是對患者要多講些積極人士的例子，永遠(yuǎn)地積極鼓勵。

2? 改進(jìn)措施

2.1? 成立質(zhì)量控制小組

為了更好地創(chuàng)建質(zhì)量管理小組開展血液標(biāo)本的管理工作，需要制定完善的計劃方案，全面分析不合格血液標(biāo)本原因，對標(biāo)本的采集方式、儲存方式與運送方式進(jìn)行合理的分析，了解操作的規(guī)范性情況。例如：標(biāo)本凝固、溶血、污染問題。出現(xiàn)此類問題的主要原因就是工作人員未能對血液標(biāo)本進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，在工作中經(jīng)常會出現(xiàn)疏漏，亦或是在提取標(biāo)本的時候，生化指標(biāo)不符合要求，各項指標(biāo)之間存在差異。與此同時未能及時對血液標(biāo)本進(jìn)行送檢，標(biāo)本的包裝與所處環(huán)境溫度較差，發(fā)生血細(xì)胞損傷問題，或是活性物質(zhì)變形分解，在檢測之后出現(xiàn)了假陽性的現(xiàn)象。一些工作人員未能按照具體的檢驗操作流程開展工作，例如在離心環(huán)節(jié)中未能對離心力進(jìn)行掌控，溫度不符合要求。因此，在制定管理工作目標(biāo)的過程中，需要結(jié)合可能出現(xiàn)的血液樣本檢測環(huán)節(jié)問題，創(chuàng)建PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式，編制全過程的質(zhì)量監(jiān)督與控制方案，從樣本采集環(huán)節(jié)、運輸環(huán)節(jié)、檢驗環(huán)節(jié)到結(jié)果數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)，都要開展監(jiān)督與管控工作，確保血液樣本的合格率，得到真實可靠的結(jié)果。

2.2? 規(guī)范化培訓(xùn)全院護(hù)士，護(hù)理管理部門及質(zhì)控管理小組召開中央培訓(xùn)評估小組會議

設(shè)定目標(biāo)并制定完整的培訓(xùn)計劃：建立一個中央培訓(xùn)評估小組，以設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)和人員;目的：經(jīng)過培訓(xùn)，血液透析護(hù)士應(yīng)該能夠選擇合適的穿刺部位，并有保護(hù)內(nèi)瘺的意識。掌握異常內(nèi)瘺的治療，如出血、內(nèi)瘺噪音消失和血壓降低。受訓(xùn)者的理論知識和技能被評定為合格，得分超過90分。那些沒有通過評估的人必須在4周后繼續(xù)接受培訓(xùn)和補考，直到他們通過為止。培訓(xùn)對象：中心所有血液透析護(hù)士;培訓(xùn)時間和方法：每周固定時間進(jìn)行培訓(xùn)，共28 d，其中評估和總結(jié)為1 d，總課時為112課時（理論知識60課時，操作技能52課時）。在商業(yè)研究的第一周，PDCA被用來評估問題和進(jìn)行培訓(xùn)。在第二周，PDCA是在第一周培訓(xùn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，對問題進(jìn)行了重新評估和培訓(xùn)。最終目標(biāo)是將PDCA方法融入日常實際工作中。

2.3? 制定檢驗須知

在實際工作中需要要求專業(yè)化的質(zhì)量管理小組可以根據(jù)工作要求與標(biāo)準(zhǔn)開展相關(guān)管理活動，安排專業(yè)的檢驗工作人員負(fù)責(zé)科室之內(nèi)的各項血液標(biāo)本的檢驗管理任務(wù)，對總體工作進(jìn)行分析，制定完善的計劃方案。在分工合作方面要求所有小組成員都要重視檢驗之前的質(zhì)量管理、檢驗過程中的配合。對于質(zhì)量管理小組而言，應(yīng)加大專業(yè)知識與先進(jìn)技術(shù)的教育培訓(xùn)力度，使其可以掌握各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理要點，更好地參與到各方面管理工作中。與此同時，需要做好標(biāo)本質(zhì)量的統(tǒng)計工作，要求檢驗科每個月都要對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行上報，在辦公網(wǎng)中發(fā)布管理內(nèi)容，使得各個部門按照具體的內(nèi)容執(zhí)行工作。

2.4? 護(hù)理部針對所制定的目標(biāo)

收集2018年3月—6月住院患者需行靜脈采血的患者血液標(biāo)本，采集標(biāo)本時隨機(jī)分為常規(guī)管理組（對照組）和PDCA方法管理組（觀察組），根據(jù)科室持續(xù)質(zhì)量登記情況，對兩組標(biāo)本進(jìn)行分別進(jìn)行統(tǒng)計管理。

2.5? 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS 16.0對實施前后檢驗標(biāo)本不合格率用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3? 結(jié)果

實施前后患者檢驗標(biāo)本合格情況比較，見表1。

4? 討論

護(hù)理工作人員是標(biāo)本采集工作的主體，因此，加強對護(hù)理人員關(guān)于標(biāo)本采集知識、采集技術(shù)、操作流程、操作標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)至關(guān)重要，劉珂等報道，經(jīng)過PDCA方法對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和標(biāo)本管理后，臨床標(biāo)本的不合格率從3.8%降低到了0.57%，從而大大提高了臨床工作效率，減少了患者不必要的痛苦，顯著提高患者的滿意度。在血液標(biāo)本質(zhì)量控制工作中采用PDCA循環(huán)管理方式，應(yīng)當(dāng)在檢驗之前、檢驗過程中進(jìn)行質(zhì)量管理，全方位的開展相關(guān)工作。

該研究將PDCA管理模式運用于標(biāo)本安全管理工作中，且能夠不斷的提高工作人員血液標(biāo)本的質(zhì)量管理意識，在標(biāo)本采集環(huán)節(jié)、處理環(huán)節(jié)與運送環(huán)節(jié)，都可以減少失誤問題，亦或是不會出現(xiàn)失誤問題，降低檢測結(jié)果的誤差，更好的進(jìn)行血液標(biāo)本檢驗分析與處理可以在臨床護(hù)理管理中推廣。

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