劉丹薇　倪廣生　楊進(jìn)　徐朝軍

[摘要] 目的 探討心胸外科ICU患者術(shù)后感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析2016年7月～2018年7月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科ICU收治的住院行手術(shù)治療的患者240例，收集其臨床資料（包括年齡、體外循環(huán)、氣管插管時(shí)間、引流管放置時(shí)間、導(dǎo)尿管放置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血情況、深靜脈置管時(shí)間）及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，并進(jìn)行系統(tǒng)的調(diào)查與分析。 結(jié)果 240例患者中有38例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為15.83%。感染最常見(jiàn)的部位為呼吸道，共25例。檢出病原菌59株，其中革蘭陰性菌34株，革蘭陽(yáng)性菌15株，真菌10株。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、體外循環(huán)、氣管插管時(shí)間、引流管放置時(shí)間等是引起術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后感染的主要革蘭陰性菌有鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌，其對(duì)頭孢克肟、亞胺培南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、氨芐西林、氨曲南的耐藥率較高;革蘭陽(yáng)性菌主要有溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人血葡萄球菌，其對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感，但其對(duì)阿莫西林、阿奇霉素、拉氧頭孢、美羅培南、頭孢克肟、頭孢氨芐的耐藥率較高。 結(jié)論 心胸外科ICU患者術(shù)后感染率偏高，且導(dǎo)致患者發(fā)生感染的因素較多，臨床應(yīng)給予針對(duì)性干預(yù)。病原菌的耐藥率偏高，臨床應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，合理使用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 心胸外科ICU;術(shù)后感染;相關(guān)因素

[中圖分類號(hào)] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（b）-0113-04

[Abstract] Objective To investigate postoperative infection and related risk factors in patients with cardiothoracic surgery ICU. Methods A retrospective analysis was made on 240 patients admitted to ICU of Cardiothoracic Surgery， First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine from July 2016 to July 2018. The clinical data （including age， cardiopulmonary bypass， time of tracheal intubation， time of drainage tube placement， time of catheter placement， operation time， blood transfusion， time of deep vein catheterization） and monitoring funds of nosocomial infection were collected. The data were systematically investigated and analyzed. Results Hospital infection occurred in 38 of 240 patients， with an infection rate of 15.83%. The most common site of infection is the respiratory tract， a total of 25 cases. Fifty-nine strains of pathogens were detected， including 34 Gram-negative bacteria， 15 Gram-positive bacteria， and 10 fungi. Multivariate Logistic regression analysis showed that age， extracorporeal circulation， tracheal intubation time， and drainage tube placement time were independent risk factors for postoperative infection， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The main Gram-negative bacteria were Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae， which were more resistant to Cefixime， Imipenem， Ciprofloxacin， Gentamicin， Ampicillin and Aztreonam. Gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus haemolyticus， Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus hemorrhagicus. Gram-positive bacteria mainly include Staphylococcus haemolyticus， Staphylococcus epidermidis， and Staphylococcus aureus， which were sensitive to Vancomycin and Linezolid， but they were resistant to Amoxicillin， Azithromycin， Deoxycephalosporin， Meropenem， and Cefixime， with higher resistance rate. Conclusion The infection rate of ICU patients in cardiothoracic surgery is high， and there are many factors leading to infection. The clinical intervention should be given. The drug resistance rate of pathogenic bacteria is relatively high. Clinical attention should be paid to the detection of pathogenic microorganisms， and rational use of antibiotics should be based on the results of bacterial culture and drug sensitivity.

[Key words] Cardiothoracic surgery ICU; Postoperative infection; Relevant factor

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，心胸外科手術(shù)已成為治療心肺疾病的主要手段之一。心胸外科手術(shù)臨床操作復(fù)雜，對(duì)患者機(jī)體的影響程度大。心胸外科手術(shù)患者術(shù)后受免疫狀態(tài)較差、手術(shù)創(chuàng)傷性較大及手術(shù)其他多方面等因素的綜合影響，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)院感染[1-2]。術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)極為不利，對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，導(dǎo)致患者手術(shù)失敗，甚至可出現(xiàn)死亡[3]。由此可見(jiàn)，對(duì)心胸外科手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染進(jìn)行相關(guān)研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和研究?jī)r(jià)值。如何有效地控制心胸外科手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生，掌握患者感染狀態(tài)及感染發(fā)生影響因素是關(guān)鍵基礎(chǔ)也是必要前提。本研究對(duì)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心胸外科ICU收治的手術(shù)患者的臨床資料和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行回顧性調(diào)查和系統(tǒng)分析，旨在探討醫(yī)院感染病原菌種類、相關(guān)因素及主要致病菌耐藥性，為術(shù)后感染的早期預(yù)防和術(shù)后治療方案提供策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2018年7月我院心胸外科ICU收治住院行手術(shù)治療的患者240例為研究對(duì)象，其中男173例，女67例;年齡18～84歲，平均（57.3±7.7）歲。本研究排除術(shù)前被確診為有感染的患者和應(yīng)用免疫抑制劑的患者。

1.2 研究方法

根據(jù)本研究所有研究對(duì)象的臨床資料結(jié)合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析及比較其感染率、感染部位及病原菌分布情況;分析及比較不同年齡、手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、輸血、放置引流管時(shí)間、深靜脈置管時(shí)間及體外循環(huán)等因素對(duì)患者術(shù)后感染的影響及上述因素間的交互影響、是否為術(shù)后醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，觀察并統(tǒng)計(jì)心胸外科術(shù)后感染致病菌種類以及耐藥情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》和微生物學(xué)證據(jù)作為本研究術(shù)后醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后感染率及感染病原菌分布

240例患者術(shù)后發(fā)生感染38例，感染率為15.83%，感染部位主要是呼吸道，共25例，其次為血液感染，共8例，切口感染及泌尿系感染各2例，其他部位感染1例。

2.2 病原菌情況

感染者標(biāo)本共培養(yǎng)出病原菌59株，革蘭陰性菌34株（其中鮑曼不動(dòng)桿菌11株，肺炎克雷伯菌10株，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌4株，銅綠假單胞細(xì)菌3株，大腸埃希菌2株，其他細(xì)菌4株），革蘭陽(yáng)性菌15株（其中溶血葡萄球菌5株，人葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌3株，其他細(xì)菌3株），真菌10株。

2.3 術(shù)后感染相關(guān)因素分析

2.3.1 術(shù)后發(fā)生感染的單因素分析 ?手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、氣管插管時(shí)間較長(zhǎng)、導(dǎo)尿管留置時(shí)間較長(zhǎng)、輸血、放置引流管時(shí)間較長(zhǎng)、深靜脈置管時(shí)間較長(zhǎng)及體外循環(huán)手術(shù)是患者發(fā)生感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3.2 術(shù)后發(fā)生感染的多因素分析 ?將相關(guān)因素進(jìn)行賦值，即有感染賦值為1，非感染賦值為0，有輸血為1，無(wú)輸血為0，有體外循環(huán)為1，無(wú)體外循壞為0，其余相關(guān)因素值為臨床收集的數(shù)據(jù)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、體外循環(huán)、氣管插管時(shí)間、引流管放置時(shí)間等因素均是術(shù)后醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 耐藥性分析

2.4.1 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 ?鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢克肟、亞胺培南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、氨芐西林、氨曲南的耐藥率較高。見(jiàn)表3。

2.4.2 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 ?表皮葡萄球菌、人血葡萄球菌、溶血葡萄球菌對(duì)阿莫西林、阿奇霉素、拉氧頭孢、美羅培南、頭孢克肟、頭孢氨芐的耐藥率較高，且其對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感。見(jiàn)表4。

3 討論

相較其他外科術(shù)后醫(yī)院感染，心胸外科ICU患者術(shù)后感染率較高[5]，且和一般外科手術(shù)比較，其手術(shù)環(huán)節(jié)多，涉及的相關(guān)人員多，同時(shí)有創(chuàng)管道多。體外循環(huán)管道、動(dòng)靜脈穿刺置管、導(dǎo)尿管以及引流管留置都可能會(huì)增加感染概率。心臟手術(shù)后感染已經(jīng)成為影響患者康復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用和導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，甚至威脅患者生命健康的重要因素。本研究中240例手術(shù)患者中共有38例患者發(fā)生術(shù)后醫(yī)院感染，其感染率高達(dá)15.83%?；颊叩母腥静课环植家院粑栏腥緸橹鳎⑶乙愿锾m陰性菌為主，這與文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道相似，提示在臨床預(yù)防感染的實(shí)踐工作中要有針對(duì)性的對(duì)患者的呼吸道感染進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和防范，做好預(yù)防呼吸道感染的相關(guān)預(yù)案，并組織開(kāi)展具體的落實(shí)措施。

心胸外科ICU患者術(shù)后感染的相關(guān)因素較多[8-13]。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、輸血、放置引流管時(shí)間、深靜脈置管時(shí)間及是否進(jìn)行體外循環(huán)是患者發(fā)生感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。但考慮到單因素分析不能控制混雜因子和因素間的相互干擾作用，本研究針對(duì)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、體外循環(huán)、氣管插管時(shí)間、引流管放置時(shí)間等因素均是心胸外科ICU術(shù)后感染的獨(dú)立影響因素。年齡越大，全身免疫防御能力越低，加上其各個(gè)器官的儲(chǔ)備能力降低及肺部組織退行性改變，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生感染的概率越大[14]。體外循環(huán)裝置本身對(duì)機(jī)體免疫力有明顯破壞作用，體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體免疫力下降越明顯，且血液在體外循環(huán)管路中與空氣開(kāi)放式接觸，更是增加了感染的概率。這些管道對(duì)人體來(lái)說(shuō)均為異物，與人體組織器官直接接觸時(shí)，增加了細(xì)菌的定植機(jī)會(huì)，其引流管留置時(shí)間越長(zhǎng)，病原菌通過(guò)相應(yīng)管道進(jìn)入體內(nèi)的機(jī)會(huì)就越大[15]。術(shù)后氣管插管時(shí)間較長(zhǎng)者，其會(huì)咽部的正常屏障會(huì)受到氣管插管的破壞，使其咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng)有所削弱，而機(jī)體對(duì)氣道分泌物的清除作用同樣會(huì)受到損害，痰液不易被排出進(jìn)而為細(xì)菌的滋生創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，且氣管插管時(shí)空氣未經(jīng)上呼吸道過(guò)濾而直接進(jìn)入下呼吸道，加大下呼吸道感染的危險(xiǎn)，呼吸系統(tǒng)的感染可能性增大[16]。綜上所述，心胸外科ICU患者術(shù)后感染的相關(guān)因素較多，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作、手術(shù)精確、可靠，術(shù)后在病情允許的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能早拔除各種導(dǎo)管，減少易感因素;重癥監(jiān)護(hù)病房要定期進(jìn)行消毒，尤其是呼吸機(jī)管道。