□楊益蘭 YANG Yi-lan 范欣欣 FAN Xin-xin 龐樹(shù) PANG Shu 陸薇薇 LU Wei-wei 胡旋 HU Xuan

美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部(JCI) 2017 年7 月發(fā)布了第6 版《美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)一步完善了以患者為中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理及學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)中心相關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容，是目前世界衛(wèi)生組織高度認(rèn)可的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證體系，也是國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門(mén)檻[1]。通過(guò)JCI 評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被認(rèn)定為其目前的服務(wù)和醫(yī)院管理均達(dá)到了國(guó)際水平，可獲得國(guó)際社會(huì)的各種資源和服務(wù)[2]。

醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)審核與確認(rèn)是保證患者安全的重要前提，分布于JCI 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)各個(gè)章節(jié)，也是評(píng)審委員在追蹤檢查過(guò)程中向一線員工發(fā)問(wèn)時(shí)密切關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。寧波市第二醫(yī)院在經(jīng)過(guò)近三年時(shí)間的準(zhǔn)備，于2017 年成功通過(guò)了JCI 評(píng)審，其中SQE(Staff Qualification and Education)章節(jié)關(guān)于員工資質(zhì)審核的具體做法獲得評(píng)審專(zhuān)家的一致認(rèn)可和高度評(píng)價(jià)。本文結(jié)合SQE 章節(jié)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)審核方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以期為同行提供有益的借鑒。

背景

1.國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)審核的對(duì)比。隨著我國(guó)醫(yī)院管理體系的逐步完善，以及國(guó)際先進(jìn)管理理念和管理經(jīng)驗(yàn)的引入，衛(wèi)生行政部門(mén)相繼出臺(tái)了關(guān)于醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)管理方面的法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，并在各地區(qū)不同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中逐步落實(shí)。與國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，國(guó)內(nèi)基于計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)與證書(shū)查驗(yàn)信息體系尚不完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事管理部門(mén)無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確辨別醫(yī)務(wù)人員相關(guān)資質(zhì)證書(shū)的真?zhèn)危ㄙM(fèi)了人事部門(mén)大量時(shí)間與精力。

2. JCI 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)審核體系的要求。JCI 標(biāo)準(zhǔn)中員工資質(zhì)與教育(SQE)章節(jié)包含16 個(gè)條文，涵蓋25項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，98 條可衡量要素。醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)審核與確認(rèn)主要集中在該章節(jié)中第9、9.1、9.2、13、14、15 和16 條及相關(guān)可衡量要素的闡述中，其宗旨是保障醫(yī)院能夠招聘、使用各類(lèi)符合資質(zhì)要求且技術(shù)水平過(guò)硬的醫(yī)務(wù)人員為病人提供診療和服務(wù)。因此，要求醫(yī)院必須建立規(guī)范的流程用于收集、查驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)資質(zhì)，同時(shí)保證查驗(yàn)的資質(zhì)證明是真實(shí)有效的，查證結(jié)果可作為醫(yī)院授權(quán)醫(yī)務(wù)人員提供診療服務(wù)與聘任的客觀依據(jù)。

醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)審核體系的建立

1.規(guī)范查證范圍，確定收集存檔的資質(zhì)證明

1.1 醫(yī)務(wù)人員是指經(jīng)過(guò)規(guī)范醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)、掌握疾病診療、護(hù)理技能的人員，須由政府機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)頒發(fā)執(zhí)照或認(rèn)證，包括醫(yī)生、護(hù)士，以及為病人提供輔助服務(wù)的相關(guān)人員(如藥劑、放射、檢驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)師等)，確定我院醫(yī)務(wù)人員從業(yè)過(guò)程中所需的相關(guān)資質(zhì)大致可分為三類(lèi)。

1.2 學(xué)歷文憑。主要指現(xiàn)有教育主體頒發(fā)的國(guó)民教育系列畢業(yè)證書(shū)，通過(guò)電子注冊(cè)學(xué)籍，擁有國(guó)家承認(rèn)的學(xué)歷及學(xué)位。高等學(xué)歷畢業(yè)證主要分為五類(lèi)：普通高等教育、成人高等教育(分為脫產(chǎn)、業(yè)余、函授)、高等教育自學(xué)考試、網(wǎng)絡(luò)教育、電大遠(yuǎn)程教育。根據(jù)教育部印發(fā)《高等學(xué)校學(xué)生學(xué)籍學(xué)歷電子注冊(cè)辦法》規(guī)定：“高等學(xué)校學(xué)歷教育學(xué)生(含預(yù)科、專(zhuān)科、本科學(xué)生，少數(shù)民族骨干計(jì)劃基礎(chǔ)培訓(xùn)階段研究生，碩士、博士研究生；華僑學(xué)生，來(lái)自香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)學(xué)生以及國(guó)際學(xué)生)均須進(jìn)行新生學(xué)籍電子注冊(cè)、在校生學(xué)年電子注冊(cè)、畢(結(jié))業(yè)生學(xué)歷證書(shū)電子注冊(cè)。社會(huì)其他部門(mén)及個(gè)人可依據(jù)學(xué)生提供的相關(guān)信息對(duì)學(xué)生身份信息、學(xué)籍注冊(cè)信息、學(xué)年注冊(cè)信息、學(xué)歷注冊(cè)信息和學(xué)生學(xué)籍檔案進(jìn)行查詢(xún)、驗(yàn)證”。

1.3 執(zhí)業(yè)資質(zhì)?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者及未經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事醫(yī)療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)”。《護(hù)士條例》規(guī)定：“護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)職業(yè)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)”，且“護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5 年”，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得允許未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)人員、未依照規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更手續(xù)的護(hù)士及護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期屆滿未延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的護(hù)士從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護(hù)理活動(dòng)”。

1.4 專(zhuān)項(xiàng)資質(zhì)。(1)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的資質(zhì)：衛(wèi)生行政部門(mén)牽頭組織培訓(xùn)，考核合格后下發(fā)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)證書(shū)，包括放射資質(zhì)(放射工作人員證書(shū)、輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)合格證)、美容醫(yī)師資質(zhì)(美容醫(yī)師資格證)、檢驗(yàn)資質(zhì)(生物安全上崗證、大型生化分析儀上崗證、腸道傳染病檢驗(yàn)上崗證)等；(2)專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織頒發(fā)的資質(zhì)：由專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后下發(fā)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)證書(shū)，包括輸血技術(shù)人員崗位培訓(xùn)合格證書(shū)、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)合格證書(shū)、藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范培訓(xùn)合格證書(shū)等；(3)其他資質(zhì)：如在從業(yè)期間參加的職業(yè)教育培訓(xùn)能夠體現(xiàn)能力的證明材料。

2.整合官方審核平臺(tái)，梳理資質(zhì)證書(shū)查證途徑

2.1 學(xué)歷、學(xué)位證書(shū)。通過(guò)教育部學(xué)歷認(rèn)證中心在學(xué)信網(wǎng)(www.chsi.com.cn)或中國(guó)學(xué)位與研究生教育信息網(wǎng)(www.cdgdc.edu.cn)查證。在國(guó)外取得的資質(zhì)證明需經(jīng)我國(guó)駐外使領(lǐng)館開(kāi)具證明，通過(guò)教育部學(xué)歷認(rèn)證中心認(rèn)證核實(shí)。

2.2 執(zhí)業(yè)證書(shū)。通過(guò)國(guó)家衛(wèi)健委官方網(wǎng)站(www.nhfpc.gov.cn)注冊(cè)系統(tǒng)核實(shí)。

2.3 職業(yè)資格證書(shū)。通過(guò)人力資源和社會(huì)保障部官方網(wǎng)站(www.mohrss.gov.cn)和中國(guó)就業(yè)培訓(xùn)技術(shù)指導(dǎo)中心官方網(wǎng)站(www.cettic.gov.cn)核實(shí)。

3.結(jié)合實(shí)際制定相關(guān)制度，建立規(guī)范的操作流程。醫(yī)院人事科專(zhuān)門(mén)制定了《員工資質(zhì)審核制度》，明確說(shuō)明該制度的制定依據(jù)、部門(mén)權(quán)責(zé)、操作流程、管理辦法及監(jiān)控機(jī)制等，經(jīng)過(guò)分管院領(lǐng)導(dǎo)核準(zhǔn)后提交法規(guī)小組審核通過(guò)執(zhí)行。

綜合考慮醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員的招聘流程與醫(yī)生的授權(quán)管理，規(guī)定在其入職時(shí)、重新聘任或取得高一層次資質(zhì)證書(shū)以后需完成相關(guān)資質(zhì)查證，同時(shí)要求人事科專(zhuān)職人員在相關(guān)資質(zhì)復(fù)印件上的規(guī)定位置加蓋“原件已核”章，并注明查證結(jié)果及查證人姓名。經(jīng)查證后確認(rèn)資質(zhì)證明真實(shí)有效的醫(yī)務(wù)人員方可開(kāi)展工作。

對(duì)于外聘醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)生、實(shí)習(xí)生等其他臨時(shí)為醫(yī)院提供服務(wù)的人員，人事科與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、科教科等有關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)后，授權(quán)相應(yīng)主管職能部門(mén)進(jìn)行以上人員資質(zhì)證明的收集、查證與建檔工作。

在全院范圍內(nèi)開(kāi)展資質(zhì)查證時(shí)發(fā)現(xiàn)，某些醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)經(jīng)歷很難找到明確的官方機(jī)構(gòu)去核實(shí)，給查證工作增加了一定的難度，客觀上延長(zhǎng)了驗(yàn)證周期，阻礙了醫(yī)務(wù)人員的上崗時(shí)間。鑒于此，我們明確規(guī)定：“當(dāng)執(zhí)業(yè)證書(shū)已查證，其他相關(guān)資質(zhì)查證尚未完成時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可獲得主管職能部門(mén)授予的資質(zhì)及權(quán)限，但必須在上級(jí)醫(yī)生或帶教老師的監(jiān)督和指導(dǎo)下執(zhí)行有限的診療或操作，監(jiān)管方法、監(jiān)管頻率和責(zé)任監(jiān)管人應(yīng)記錄在個(gè)人信息檔案中，授予資質(zhì)及權(quán)限期限不能超過(guò)90 天”。

人事科需要每隔三年復(fù)核一次員工的資質(zhì)證明，查證結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)公示，并作為醫(yī)生專(zhuān)業(yè)權(quán)限變更及其他員工重新聘任的重要依據(jù)。經(jīng)查證確定資質(zhì)證明是偽造的，人事科將收繳偽造證件，并按照有關(guān)規(guī)定予以通報(bào)，降低工作權(quán)限或予以辭退等處理。

4.探索同質(zhì)化的資質(zhì)審核管理，提高資質(zhì)證書(shū)的公信力。2001 年起，國(guó)家有關(guān)部門(mén)陸續(xù)出臺(tái)實(shí)施電子注冊(cè)、互聯(lián)網(wǎng)查詢(xún)資質(zhì)證書(shū)的相關(guān)法律法規(guī)，例如《高等學(xué)校學(xué)生學(xué)籍學(xué)歷電子注冊(cè)辦法》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》等。以該醫(yī)院為例，年齡在40 周歲以上且尚未攻讀后續(xù)學(xué)歷的老員工不在少數(shù)，其當(dāng)年所獲資質(zhì)均無(wú)法通過(guò)第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。為了有效解決這一難題，我們采用向原發(fā)證機(jī)關(guān)致電或發(fā)函的形式進(jìn)行查詢(xún)驗(yàn)證，如遇與原發(fā)證機(jī)關(guān)無(wú)法取得聯(lián)系時(shí)，根據(jù)我國(guó)人事檔案的法律效力與憑證作用，通過(guò)查閱原始檔案材料或有關(guān)記錄進(jìn)行核實(shí)，如實(shí)記錄查證結(jié)果。

討論

JCI 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于醫(yī)院建立醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)審核體系提出了指導(dǎo)性框架，特別強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院在正式聘任員工前必須對(duì)員工的現(xiàn)有資質(zhì)進(jìn)行查證與初步評(píng)估，確保醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)與崗位匹配、醫(yī)生的能力與授權(quán)一致，同時(shí)要求授權(quán)后有監(jiān)管、每三年進(jìn)行資質(zhì)復(fù)審。醫(yī)院人事科在JCI 標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，借鑒國(guó)內(nèi)幾家通過(guò)JCI 評(píng)審醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)確定需要查證的相關(guān)資質(zhì)證明及第三方查證平臺(tái)，建立了規(guī)范的查證與操作流程，確定醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)展項(xiàng)目及操作之前必須符合資質(zhì)范圍，幫助醫(yī)務(wù)科把好授權(quán)關(guān)口，對(duì)規(guī)避潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、確保病人安全、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量起到了積極作用。

通過(guò)開(kāi)展全院范圍醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)查證工作，人事科能夠及時(shí)了解醫(yī)院不同崗位醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)與變動(dòng)情況，確保上崗醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的資格與能力。例如，在具體實(shí)施過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院某外科主任原始身份是部隊(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)生，轉(zhuǎn)業(yè)后繼續(xù)在我院執(zhí)業(yè)，正式上崗前醫(yī)院有關(guān)部門(mén)為其辦理了執(zhí)業(yè)變更手續(xù)，但因當(dāng)時(shí)國(guó)家尚未開(kāi)展執(zhí)業(yè)醫(yī)師電子注冊(cè)管理，導(dǎo)致首次上傳本人信息時(shí)與電子注冊(cè)平臺(tái)對(duì)接失敗，因上下級(jí)單位溝通不暢等原因，以致醫(yī)院對(duì)此事并不知曉，該主任的執(zhí)業(yè)資質(zhì)從此成為封存檔案，再集中查驗(yàn)資質(zhì)時(shí)我們無(wú)法完成初始查證，經(jīng)與醫(yī)院有關(guān)部門(mén)及衛(wèi)生行政部門(mén)的多次溝通協(xié)調(diào)，通過(guò)積極查找歷史資料并多方核實(shí)，幫助該主任完成了執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊(cè)與查驗(yàn)，從而維護(hù)了醫(yī)生本人的合法權(quán)益。

展望

資質(zhì)審核體系的建立有效提升了醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)證明資料的利用價(jià)值，為醫(yī)院主管職能部門(mén)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際能力和水平提供了客觀參考依據(jù)，更是未來(lái)推廣醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)管理體系的借鑒。雖然整個(gè)操作流程在運(yùn)行中較為順暢，但仍存在不足，比如操作平臺(tái)分散導(dǎo)致延長(zhǎng)審核時(shí)間，設(shè)計(jì)流程上尚未達(dá)到全程網(wǎng)絡(luò)化管理，希望在不久的將來(lái)，隨著醫(yī)療領(lǐng)域信息化程度不斷提高，醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)管理體系會(huì)更加完善。