□ 徐成潔 XU Cheng-jie 吳雪梅 WU Xue-mei 吳居逸 WU Ju-yi

兒童哮喘是一種常見的慢性呼吸道疾病，兒童哮喘發(fā)病率逐年升高，我國0 ～14 歲兒童哮喘發(fā)病率為2.38%，較10 年前上升了43.4%[1-2]。有研究表明，國內(nèi)兒童用藥依從性不容樂觀，出院后哮喘兒童吸入用藥依從率不到50%[3-4]，導(dǎo)致哮喘控制效果不佳，增加其反復(fù)發(fā)作率[5]，增加了哮喘兒童的非計(jì)劃返院率，嚴(yán)重影響其身心健康[6]。全球哮喘防治戰(zhàn)略指南(GINA)建議[7-9]，哮喘治療首選吸入性藥物，堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范的用藥原則，能有效緩解哮喘兒童的癥狀，提高其生存質(zhì)量，提高用藥依從率是長期有效控制哮喘的關(guān)鍵[10]。國內(nèi)對(duì)哮喘兒童院外延續(xù)照護(hù)方式主要包括電話隨訪、門診隨訪，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)已有延續(xù)照護(hù)方式存在溝通及時(shí)性差，效率不高，溝通信息轉(zhuǎn)彎多，有效距離遠(yuǎn)等問題。因此，本研究擬依托普及面廣、技術(shù)門檻低、依從性好的微信平臺(tái)，探索哮喘兒童院外延續(xù)照護(hù)新模式，提高院外哮喘兒童吸入用藥依從性，提高哮喘控制率，減少哮喘的反復(fù)發(fā)作，從而改善其生存質(zhì)量。

研究對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象。采用方便抽樣方法，選取2017 年1 月至2017年10 月在某兒童醫(yī)院全部出院的哮喘兒童為研究對(duì)象，且符合以下標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡2 ～14 歲；(2)根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》(2016 版)標(biāo)準(zhǔn)[11]，確診為支氣管哮喘的兒童；(3)家長能夠接收并閱讀手機(jī)微信；(4)家長自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有嚴(yán)重的腦損傷或智力缺陷；(2)家長不熟悉上網(wǎng)基本操作，無法按要求完成研究；(3)研究期間家長自動(dòng)要求退出。對(duì)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象在出院時(shí)按照001、002、003······依次編號(hào)，采用三位數(shù)隨機(jī)數(shù)字表，以35 列36 行為起點(diǎn)開始，向同一方向上、下、左、右連續(xù)抄下數(shù)字，當(dāng)編號(hào)對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)字中的單數(shù)時(shí)該患兒即為干預(yù)組，雙數(shù)即為對(duì)照組，截至2017 年10 月31 日，干預(yù)組納入58 例，對(duì)照組納入66 例。截止研究結(jié)束，對(duì)照組失訪2 例，按計(jì)劃完成研究64 例，干預(yù)組按計(jì)劃完成研究58 例，共122 例(表1)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

表1 患者一般情況

2.方法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，包括在出院前一天向患兒或患兒監(jiān)護(hù)者進(jìn)行一對(duì)一的宣教，發(fā)放健康教育手冊(cè)，并告知護(hù)士站的聯(lián)系電話，遇到問題可及時(shí)電話咨詢，護(hù)士在患兒出院后一周定期電話隨訪，了解患兒的情況，并予以口頭指導(dǎo)。干預(yù)組采用以微信平臺(tái)為依托的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：

2.1 成立哮喘兒童延續(xù)照護(hù)干預(yù)協(xié)作組。協(xié)作組包括呼吸科主任醫(yī)師1 名、主治醫(yī)師1 名、住院醫(yī)師2 名、呼吸科主管護(hù)師2 名、護(hù)師2 名、研究生2 名。由醫(yī)院組織，邀請(qǐng)哮喘專家對(duì)延續(xù)干預(yù)協(xié)作組人員進(jìn)行哮喘癥狀、常見吸入用藥及方法等知識(shí)培訓(xùn)，通過統(tǒng)一考核并頒發(fā)合格證書。

2.2 建立溝通渠道對(duì)出院患兒進(jìn)行用藥追蹤管理。申請(qǐng)微信服務(wù)號(hào)，建立微信公眾平臺(tái)，同時(shí)為患兒組建包含所有延續(xù)照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員的微信群。將微信服務(wù)號(hào)和微信群的二維碼和功能簡介印刷在卡片上，在患兒出院前一天，由患兒的責(zé)任護(hù)士將卡片發(fā)放給患兒監(jiān)護(hù)者，幫助和確認(rèn)患兒監(jiān)護(hù)者用手機(jī)掃描兩個(gè)二維碼，并告知其微信服務(wù)號(hào)和微信群的服務(wù)目的。

2.3 微信溝通的方法與途徑。(1)健康向?qū)В好恐茉谖⑿欧?wù)號(hào)推送1 次信息，共推送12 次信息，內(nèi)容包括哮喘防治、哮喘治療藥物的使用方法、用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)、哮喘用藥吸入技術(shù)動(dòng)畫演示、哮喘患兒故事分享。(2)健康反饋：關(guān)注用藥時(shí)間，患兒或監(jiān)護(hù)者通過微信服務(wù)號(hào)學(xué)習(xí)哮喘用藥教程，并在微信群聊中上傳患兒吸入用藥方法的圖文，照護(hù)協(xié)作組可通過查看上傳圖文及時(shí)指出其中的錯(cuò)誤，提高吸入用藥使用的正確率。患兒監(jiān)護(hù)者每周填寫上傳哮喘用藥時(shí)間及哮喘控制測(cè)試問卷，延續(xù)照護(hù)協(xié)作組評(píng)估哮喘的控制情況，了解當(dāng)前哮喘控制水平。延續(xù)照護(hù)協(xié)作組成員每天20：00-22：00 保持微信在線，接受患兒及監(jiān)護(hù)者的咨詢，及時(shí)解答患兒及監(jiān)護(hù)者的疑問，解決患兒現(xiàn)存及潛在的健康問題。

3.效果評(píng)價(jià)

3.1 問卷填寫。干預(yù)前后通過問卷星模式由患兒監(jiān)護(hù)者填寫基本情況調(diào)查表與支氣管哮喘用藥依從性調(diào)查問卷，收集問卷評(píng)分、了解哮喘兒童用藥依從性及哮喘控制情況。后臺(tái)監(jiān)控問卷的有效性，有效問卷122 份，有效回收率100%。

3.2 用藥依從性。使用用藥依從性問卷，采用4 級(jí)評(píng)分，問卷包含4 個(gè)條目，前3 個(gè)條目1 ～4 分級(jí)分別代表根本做不到(1分)、偶爾做得到(2 分)、基本做得到(3 分)、完全做得到(4 分)；第4 個(gè)條目中止服藥計(jì)1 分，斷斷續(xù)續(xù)服藥計(jì)2 分，自行減量不間斷計(jì)3 分，按照醫(yī)囑從不間斷計(jì)4 分?？偡帧?5 分表明用藥依從性佳，總分越高，表明用藥依從性越好。

3.3 肺通氣功能。選取第1 秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)和最大呼氣峰流速占預(yù)計(jì)值的百分比(PEF%)作為觀測(cè)指標(biāo)。由我院肺功能室專人操作，采用肺功能儀，在干預(yù)前后分別進(jìn)行肺功能檢測(cè)，并由研究人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，用(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.干預(yù)前兩組患兒用藥依從性比較。干預(yù)前兩組患兒用藥依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表2。

2.干預(yù)后兩組患兒用藥依從性比較。干預(yù)后干預(yù)組患兒用藥依從性明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表2 干預(yù)前兩組患兒用藥依從性[n(%)]

表3 干預(yù)后兩組患兒用藥依從性[n(%)]

3.干預(yù)后兩組患兒哮喘控制情況比較。干預(yù)后干預(yù)組患兒哮喘控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表4。

表4 干預(yù)后兩組患兒哮喘控制情況[n(%)]

4.干預(yù)前兩組患兒肺功能比較。干預(yù)前兩組患兒FEV1%和PEF%差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表5。

表5 干預(yù)前兩組患兒肺功能

5.干預(yù)后兩組患兒肺功能比較。干預(yù)后干預(yù)組患兒FEV1%和PEF%均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表6。

表6 干預(yù)后兩組患兒肺功能

討論

研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒吸入用藥依從率、哮喘控制率明顯高于對(duì)照組(p＜0.001)；干預(yù)組肺功能情況明顯好于對(duì)照組(p＜0.001)，表明通過運(yùn)用微信公眾平臺(tái)，可有效提高患兒用藥依從性及正確性，幫助患兒控制哮喘癥狀和改善肺功能，減少哮喘患兒反復(fù)發(fā)作，降低其非計(jì)劃返院率。

目前我國對(duì)出院哮喘兒童的指導(dǎo)主要采用口頭健康教育方式，該方式在患兒更換照護(hù)人時(shí)，導(dǎo)致家長或患兒會(huì)因信息傳遞失敗而遺忘或停用哮喘藥物；同時(shí)該方式信息傳遞具有單向性，當(dāng)出院患兒存在疑問，需要溝通時(shí)，只能通過門診隨訪，導(dǎo)致患兒不得不面對(duì)信息溝通及時(shí)性差、有效距離遠(yuǎn)等現(xiàn)實(shí)痛點(diǎn)。面對(duì)哮喘患者出院后延續(xù)性照護(hù)中存在的諸多痛點(diǎn)和難點(diǎn)，“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)當(dāng)而且發(fā)揮其配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)資源的強(qiáng)大作用，重構(gòu)目前醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)、護(hù)、患、家庭和社會(huì)各要素之間的關(guān)系[12]。

采用微信溝通平臺(tái)，將哮喘患者出院后延續(xù)照護(hù)與信息化進(jìn)行深度嵌合，在醫(yī)生、護(hù)士、患者、家庭和社會(huì)之間建立有目的的互動(dòng)交流，挖掘使用碎片化醫(yī)護(hù)資源，確保患者在不同的健康照護(hù)場所(醫(yī)院、家庭、社區(qū)、學(xué)校)均收到較高水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)[13]，十分有利于提高照護(hù)的及時(shí)性、有效性，縮短信息交互距離，從而使哮喘患者出院后延續(xù)性照護(hù)的可操作性大大增加[14]。同時(shí)通過微信公眾平臺(tái)的健康向?qū)?，定時(shí)發(fā)送通知，提醒患者按時(shí)用藥、復(fù)診，借助文字、圖片、視頻等多樣化的健康教育內(nèi)容，快速地將哮喘相關(guān)知識(shí)傳送到患者手中，提高出院哮喘兒童的照護(hù)效果，促進(jìn)哮喘兒童的康復(fù)。照護(hù)協(xié)作組通過患兒監(jiān)護(hù)者上傳圖文及時(shí)指出其中的錯(cuò)誤，提高吸入用藥使用的正確率，通過患兒監(jiān)護(hù)者上傳的哮喘控制測(cè)評(píng)問卷，了解患兒的哮喘控制水平，并為其提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)。延續(xù)照護(hù)協(xié)作組成員每天20：00-22：00 微信在線，接受患者的咨詢，保障出院哮喘兒童獲得高質(zhì)量的健康指導(dǎo)，提高了哮喘相關(guān)知識(shí)的普及[15]。

小結(jié)

基于微信公眾平臺(tái)的延續(xù)照護(hù)，能有效解決出院后延續(xù)照護(hù)中信息溝通效率低下、及時(shí)性差和有效距離遠(yuǎn)等問題，有利于提高照護(hù)的及時(shí)性、有效性，縮短信息交互距離，解決傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理隨訪方式效率不高的問題。同時(shí)豐富了延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容與方式，有效改善了哮喘兒童的肺功能。但維護(hù)微信平臺(tái)的活躍程度和相對(duì)及時(shí)的信息應(yīng)答，后臺(tái)工作量較大；且對(duì)于有些年齡較大、文化水平低的家長來講，掌握信息化公眾平臺(tái)的使用方法較困難，因此本研究在操作上具有一定的局限性。