□ 朱旭紅 ZHU Xu-hong 陶晶 TAO Jing 滕建榮 TENG Jian-rong 何煒 HE Wei 周華 ZHOU Hua 孫鸝 SUN Li ③胡正浩 HU Zheng-hao 張治芬 ZHANG Zhi-fen *

“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療”是通過(guò)將智能終端、傳感器技術(shù)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化信息技術(shù)與醫(yī)療、核心業(yè)務(wù)的深度融合，實(shí)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療資源的優(yōu)化配置與使用，從而不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量[1]。婦幼健康作為生命全周期健康管理的重要階段，跨越醫(yī)療和保健兩個(gè)領(lǐng)域，承擔(dān)了“孕前—產(chǎn)前—產(chǎn)后—兒童期”各個(gè)環(huán)節(jié)的健康服務(wù)。婦幼健康的服務(wù)對(duì)象是互聯(lián)網(wǎng)的最容易接受者，服務(wù)黏性高，因此“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的重要組成部分。杭州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，在杭州市智慧醫(yī)療探索與思考[2]的基礎(chǔ)上，制定產(chǎn)科門(mén)診電子病歷規(guī)范，建立智能化高危評(píng)估模型和體系，研發(fā)和推廣使用電子版《母子健康手冊(cè)》，開(kāi)展了“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”的實(shí)踐和探索，取得較好效果。

婦幼健康服務(wù)的背景

2009 年，國(guó)家下發(fā)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[3]，要求對(duì)孕產(chǎn)婦和0 ～3 歲兒童進(jìn)行健康管理。2017 年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)母子健康手冊(cè)推廣使用工作方案的通知》[4]，要求在全國(guó)推廣和使用統(tǒng)一的《母子健康手冊(cè)》，為婦女兒童提供系統(tǒng)、規(guī)范的生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)。

但是婦幼健康服務(wù)存在涉及機(jī)構(gòu)多，信息內(nèi)容多，獨(dú)立條線多，信息化程度低等特點(diǎn)，在大部分地方還依賴(lài)紙質(zhì)保健冊(cè)，或者獨(dú)立閉合的婦幼信息系統(tǒng)進(jìn)行管理。紙質(zhì)保健冊(cè)信息不能共享，閉合的婦幼信息系統(tǒng)需要進(jìn)行信息重復(fù)錄入，準(zhǔn)確性和可持續(xù)性不強(qiáng)，信息不能共享，《母子健康手冊(cè)》所要求的全程管理難度較大。

杭州市“互聯(lián)網(wǎng) + 婦幼健康”的實(shí)踐應(yīng)用

杭州市下轄10 個(gè)區(qū)、3 個(gè)功能區(qū)、3 個(gè)縣(市)，常住人口889 萬(wàn)余人，戶(hù)籍人口703.03 萬(wàn)人，有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)198 家，助產(chǎn)單位58 家。根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，杭州市規(guī)定懷孕13 周前在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立《母子健康手冊(cè)》并進(jìn)行產(chǎn)前檢查，24 周后轉(zhuǎn)到產(chǎn)科單位進(jìn)一步產(chǎn)前檢查直至分娩，分娩后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)后訪視(新生兒訪視)、產(chǎn)后42天健康檢查、兒童保健。為做好婦幼健康全程管理，杭州市進(jìn)行了系列探索。

1.建立全市統(tǒng)一的婦幼健康服務(wù)平臺(tái)，解決基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入問(wèn)題。杭州市從2009 年開(kāi)始探索在全市198 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用B/S 架構(gòu)，以身份證號(hào)作為唯一識(shí)別碼，建立統(tǒng)一的基于電子健康檔案的社區(qū)婦幼保健系統(tǒng)，內(nèi)容包括早孕建冊(cè)、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視(新生兒訪視)、產(chǎn)后42 天檢查、兒童健康體檢等。2017 年，全市通過(guò)此系統(tǒng)新建孕產(chǎn)婦檔案129051 份，兒童檔案101452 份，解決了基礎(chǔ)檔案的電子化問(wèn)題。但是，這個(gè)模式需要在統(tǒng)一的平臺(tái)上錄入信息，對(duì)于門(mén)診量較大的產(chǎn)科單位來(lái)說(shuō)，電子病歷系統(tǒng)與孕產(chǎn)婦檔案的互聯(lián)互通存在問(wèn)題[5]。為此，杭州市又探索開(kāi)發(fā)統(tǒng)一的產(chǎn)科門(mén)診電子病歷，以解決產(chǎn)科單位信息互聯(lián)問(wèn)題。

2.開(kāi)發(fā)全市統(tǒng)一的產(chǎn)科門(mén)診電子病歷，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)科單位的互聯(lián)互通。產(chǎn)科的門(mén)診電子病歷不但包括普通病歷所需的內(nèi)容，還包括孕期時(shí)間軸、孕期檢查數(shù)據(jù)等[6]，并要與《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》內(nèi)容對(duì)接，具有其特殊性。至今國(guó)家層面尚未出臺(tái)產(chǎn)科專(zhuān)科門(mén)診病歷標(biāo)準(zhǔn)。杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院經(jīng)過(guò)兩年研究，制定《杭州市產(chǎn)科門(mén)診電子病歷規(guī)范》，并由杭州市衛(wèi)計(jì)委以文件形式下發(fā)，為解決“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”全程管理的產(chǎn)科單位信息互通問(wèn)題打好基礎(chǔ)。

基于《杭州市產(chǎn)科門(mén)診電子病歷規(guī)范》，杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院于2016 年試點(diǎn)產(chǎn)科門(mén)診電子病歷，在HIS 系統(tǒng)上嵌入結(jié)構(gòu)化、智能化的病歷模塊，并與醫(yī)院內(nèi)部的HIS、LIS、PACS 系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接。該病歷可以為醫(yī)生綜合展示經(jīng)過(guò)智能過(guò)濾和摘要提取后的患者信息，為醫(yī)生提供臨床決策支持；可以自動(dòng)抓取HIS上的基本信息，如姓名、身份證、電話(huà)號(hào)碼等，自動(dòng)獲取LIS、PACS 上的特定檢查信息，如血紅蛋白值、尿蛋白值等，在統(tǒng)一界面上展示，方便醫(yī)生操作；可以通過(guò)杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化交換平臺(tái)與社區(qū)婦幼系統(tǒng)互聯(lián)互通，以列表形式自動(dòng)展示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社區(qū)婦幼系統(tǒng)上錄入的基本信息、檢查結(jié)果，方便產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)用；同時(shí)產(chǎn)科單位的檢查結(jié)果，直接回傳到社區(qū)婦幼系統(tǒng)，進(jìn)入孕產(chǎn)婦檔案中，不需要產(chǎn)科醫(yī)生或者社區(qū)醫(yī)生二次錄入，從而解決重復(fù)勞動(dòng)和信息不準(zhǔn)確問(wèn)題。

3.建立智能化高危評(píng)分模式，做到妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估。杭州市2008 年下發(fā)《杭州市孕產(chǎn)婦高危評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，高危評(píng)估的危險(xiǎn)因素一共將近200 項(xiàng)，傳統(tǒng)的手工模式需要醫(yī)生根據(jù)高危評(píng)估表，逐一進(jìn)行打分，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且評(píng)估不準(zhǔn)確?；诋a(chǎn)科門(mén)診電子病歷的智能化高危評(píng)分模式，對(duì)于83 項(xiàng)已經(jīng)用結(jié)構(gòu)化形式展示確定數(shù)值的因素如年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)史、貧血等，系統(tǒng)自動(dòng)抓取數(shù)值進(jìn)行評(píng)估。其他高危因素，醫(yī)生點(diǎn)擊后，系統(tǒng)自動(dòng)予以分級(jí)和評(píng)分。2017 年國(guó)家下發(fā)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作的通知》[7]，要求按照風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度分別以“綠(低風(fēng)險(xiǎn))、黃(一般風(fēng)險(xiǎn))、橙(較高風(fēng)險(xiǎn))、紅(高風(fēng)險(xiǎn))、紫(傳染病)”5 種顏色進(jìn)行分級(jí)標(biāo)識(shí)。由于有智能化的產(chǎn)科門(mén)診電子病歷的基礎(chǔ)，不同的高危因素、高危標(biāo)識(shí)可以自由匹配和組合，杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院根據(jù)國(guó)家要求，增加了高危因素的顏色標(biāo)識(shí)，既符合醫(yī)生的習(xí)慣，又符合國(guó)家要求。此外，系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)高危因素，第一時(shí)間通過(guò)短信、電腦界面顯示等方式警示醫(yī)生，方便醫(yī)生及時(shí)處理，防范風(fēng)險(xiǎn)，從而解決原有傳統(tǒng)模式信息滯后，處理不及時(shí)導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦危急情況發(fā)生。2017 年，杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院共進(jìn)行高危評(píng)估26629 次，A 級(jí)高危18289 例，B 級(jí)高危8148 例，C 級(jí)高危192 例，均進(jìn)行有效處理，未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡。

4.建立婦幼數(shù)據(jù)中心，串聯(lián)婦幼相關(guān)的各個(gè)條線系統(tǒng)。杭州市目前運(yùn)行的與婦幼保健相關(guān)的信息系統(tǒng)除了全市統(tǒng)一的社區(qū)婦幼信息系統(tǒng)外，還有“產(chǎn)時(shí)—出生醫(yī)學(xué)證明”系統(tǒng)，“產(chǎn)前篩查系統(tǒng)”和“浙江省新生兒疾病篩查系統(tǒng)”等。這些系統(tǒng)自成閉環(huán)，互不關(guān)聯(lián)。為此，杭州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)探索建立全市統(tǒng)一的婦幼數(shù)據(jù)中心，通過(guò)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化交換平臺(tái)將這些系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)所有婦幼數(shù)據(jù)的共享。如孕16 周時(shí)社區(qū)圍產(chǎn)保健醫(yī)生在社區(qū)婦幼系統(tǒng)上開(kāi)具產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單，產(chǎn)前篩查中心即能接收申請(qǐng)信息，檢查結(jié)果可回傳社區(qū)婦幼系統(tǒng)。分娩后，產(chǎn)科單位開(kāi)具的《出生醫(yī)學(xué)證明》信息及時(shí)回傳到社區(qū)婦幼系統(tǒng)，產(chǎn)科單位在產(chǎn)時(shí)信息系統(tǒng)上開(kāi)具《新生兒疾病篩查申請(qǐng)單》，浙江省新生兒疾病篩查中心能夠接收申請(qǐng)信息，檢查結(jié)果可及時(shí)回傳社區(qū)婦幼系統(tǒng)。

5.開(kāi)發(fā)面向服務(wù)對(duì)象的電子版《母子健康手冊(cè)》，提高居民的獲得感。根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)母子健康手冊(cè)推廣使用工作方案的通知》[4]，杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院研發(fā)面向服務(wù)對(duì)象的電子版《母子健康手冊(cè)》，通過(guò)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化平臺(tái)的交換，將婦幼保健的相關(guān)信息向孕產(chǎn)婦和兒童家長(zhǎng)展示，并設(shè)置高危提醒、檢查提醒和健康教育，提高群眾獲得感和自我保健意識(shí)。從2017 年7 月1 日全市開(kāi)始推廣使用到2017 年12 月31 日，電子版《母子健康手冊(cè)》使用人數(shù)已達(dá)15 萬(wàn)人，成為“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”管理面向群眾的良好載體。

杭州市“互聯(lián)網(wǎng) + 婦幼健康”的應(yīng)用成效

杭州市“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”的模式，真正實(shí)現(xiàn)了婦幼健康的“全程管理、智慧管理、互動(dòng)管理”的目標(biāo)(詳見(jiàn)圖1)。

1.數(shù)據(jù)的無(wú)縫共享互通，實(shí)現(xiàn)了婦幼健康的全程管理。通過(guò)搭建統(tǒng)一的社區(qū)婦幼系統(tǒng)、全面推廣產(chǎn)科門(mén)診電子病歷、建立婦幼數(shù)據(jù)中心，來(lái)源于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、產(chǎn)科單位、婦幼相關(guān)其他各條線上的數(shù)據(jù)在一個(gè)平臺(tái)上采集、交互、利用，實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后、兒童期的所有數(shù)據(jù)的真正共享。孕產(chǎn)婦可以在任何一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者產(chǎn)科單位進(jìn)行產(chǎn)前檢查，其他相關(guān)機(jī)構(gòu)都能看到該孕產(chǎn)婦的檢查信息。通過(guò)關(guān)聯(lián)母親的身份證信息，兒童保健醫(yī)生能看到母親孕期的情況，圍產(chǎn)保健醫(yī)生也能看到兒童保健的信息，實(shí)現(xiàn)孕產(chǎn)婦檔案和兒童檔案的共享。

圖1 婦幼全程健康管理系統(tǒng)架構(gòu)

2.智能化的產(chǎn)科門(mén)診電子病歷，實(shí)現(xiàn)了婦幼健康的智慧管理。智能化的產(chǎn)科門(mén)診電子病歷，一方面解決了婦幼信息化最難突破的環(huán)節(jié)——助產(chǎn)單位信息的互聯(lián)互通，醫(yī)生在診療過(guò)程中既錄入保健信息，并能與社區(qū)婦幼信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，既避免重復(fù)勞動(dòng)，又保證讓孕產(chǎn)婦從懷孕到產(chǎn)后42 天的數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。另一方面，智能化的處理功能，能夠根據(jù)預(yù)產(chǎn)期自動(dòng)進(jìn)行智能化的主訴編排，根據(jù)預(yù)產(chǎn)期和高危因素，自動(dòng)生成處理建議和健康教育模板，自動(dòng)抓取現(xiàn)有信息進(jìn)行高危因素的智能評(píng)估和預(yù)警。既減輕醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，又防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)產(chǎn)科工作更加規(guī)范。

3.電子版《母子健康手冊(cè)》的使用，實(shí)現(xiàn)了婦幼健康的互動(dòng)管理?；趨^(qū)域婦幼中心開(kāi)發(fā)的電子版《母子健康手冊(cè)》，將診療信息和自我監(jiān)測(cè)信息有機(jī)整合，將婦幼保健工作與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作有機(jī)整合，解決了紙質(zhì)保健冊(cè)不易保存、使用率低下、信息不共享的弊端，也避免了其他母嬰相關(guān)App 只注重服務(wù)對(duì)象的使用，忽略診療信息共享的不足。同時(shí)，由于診療信息向服務(wù)對(duì)象開(kāi)放，服務(wù)對(duì)象會(huì)就診療信息與醫(yī)生進(jìn)行探討，督促醫(yī)生錄入的信息更加準(zhǔn)確。

4.大數(shù)據(jù)的應(yīng)用與分析，為決策提供可靠依據(jù)。所有婦幼相關(guān)系統(tǒng)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享，讓婦幼大數(shù)據(jù)分析成為可能。2016年，國(guó)家全面兩孩政策的實(shí)施，分娩量急劇上升，2017 年度分娩量為143411 人，較2014 年增加21%，高危高齡孕產(chǎn)婦增加，產(chǎn)科一床難求。為了做好應(yīng)對(duì)措施，杭州市根據(jù)大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)，將各區(qū)、縣(市)的產(chǎn)科需求和床位情況予以逐一分析，提前預(yù)警，統(tǒng)籌安排，順利度過(guò)生育高峰期，2017 年度孕產(chǎn)婦死亡率為6.5/10 萬(wàn)，穩(wěn)定在發(fā)達(dá)國(guó)家水平。

“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”實(shí)踐的體會(huì)

1.頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌推進(jìn)是關(guān)鍵?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+婦幼健康”是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，在主管部門(mén)層面予以政策支持和經(jīng)費(fèi)保障。杭州市衛(wèi)計(jì)委一直以來(lái)高度重視智慧醫(yī)療工作，將“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”管理作為智慧醫(yī)療的一項(xiàng)重要組成部分，搭建區(qū)域信息平臺(tái)，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的信息管理部門(mén)，協(xié)調(diào)各個(gè)系統(tǒng)的關(guān)系，將婦幼信息系統(tǒng)的建設(shè)納入對(duì)各區(qū)、縣(市)的目標(biāo)考核，將產(chǎn)科門(mén)診電子病歷的建設(shè)和應(yīng)用納入對(duì)直屬單位的目標(biāo)考核，將電子版《母子健康手冊(cè)》的使用和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有機(jī)整合，為婦幼信息化的推進(jìn)提供有力的政策保障，從而推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”在杭州得以實(shí)現(xiàn)。

2.制定規(guī)范，試點(diǎn)先行是前提。任何工作的開(kāi)展，應(yīng)在一定的規(guī)范前提下實(shí)行。“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”也必須有統(tǒng)一的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和信息化標(biāo)準(zhǔn)，才能將來(lái)源于各條線、各機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)予以整合。杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院結(jié)合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和產(chǎn)科臨床實(shí)際，制訂了《產(chǎn)科門(mén)診電子病歷規(guī)范》，試點(diǎn)成熟后再向其他產(chǎn)科單位推薦實(shí)施，統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”的工作推進(jìn)打下良好基礎(chǔ)。

3.以需求為導(dǎo)向，以應(yīng)用為目標(biāo)。醫(yī)療信息化的目的有三方面：一是減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，規(guī)范診療行為，提供科研分析的數(shù)據(jù)來(lái)源；二是讓人民群眾共享診療信息，提高自我保健意識(shí)；三是為政府決策部門(mén)提供真實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”整合三方面的需求，在醫(yī)生端、患者端、決策端加入互聯(lián)網(wǎng)+的因素，智能化的產(chǎn)科門(mén)診電子病歷避免了醫(yī)生的重復(fù)勞動(dòng)，智能高危預(yù)警減少了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)方便了數(shù)據(jù)分析，電子版《母子健康手冊(cè)》讓群眾能夠?qū)崟r(shí)共享健康數(shù)據(jù)，提升了獲得感，婦幼數(shù)據(jù)中心的建立讓所有系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，數(shù)據(jù)一方采集多方應(yīng)用，既保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，又為決策分析提供了可靠的數(shù)據(jù)依據(jù)。

“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”作為互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的一個(gè)部分，是國(guó)家“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略的一個(gè)重要組成部分[1]。杭州市進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”的探索，取得了階段性的成績(jī)，但是距離“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的最終目的還有很長(zhǎng)的路要走，如產(chǎn)科門(mén)診電子病歷只在市衛(wèi)計(jì)委下轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行，而在杭高校附屬和省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無(wú)動(dòng)力來(lái)推動(dòng)此項(xiàng)工作；智能終端和傳感設(shè)備由于還存在法律法規(guī)政策問(wèn)題，尚處于摸索階段；線上咨詢(xún)和遠(yuǎn)程醫(yī)療等業(yè)務(wù)邊界模糊不清，出現(xiàn)糾紛和不良事件時(shí)沒(méi)有對(duì)應(yīng)的法律條款參照。因此亟待國(guó)家出臺(tái)更完善的法律和政策，推動(dòng)此項(xiàng)工作的開(kāi)展，讓人民群眾能夠更好地享受“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”帶來(lái)的更多便利。