□ 李淑雯 LI Shu-wen * 郭燕瑩 GUO Yan-ying 韋樹盛 WEI Shu-sheng 朱光煒 ZHU Guang-wei

醫(yī)療保險支付方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，正確識別不合理的醫(yī)療費(fèi)用是控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的前提[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療技術(shù)的提供方，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)用于監(jiān)督、防范院內(nèi)不合理醫(yī)療服務(wù)行為，提前識別不合理費(fèi)用，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，對醫(yī)?；鸬暮侠硎褂糜葹橹匾?/p>

為了規(guī)范醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，我院引入了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)是根據(jù)政府和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的診療規(guī)范、用藥規(guī)范、醫(yī)保政策開發(fā)的計算機(jī)信息系統(tǒng)，與醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)協(xié)同使用。當(dāng)醫(yī)生在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)開具診斷并開出處方單據(jù)時，審核引擎調(diào)取患者的診療信息數(shù)據(jù)，根據(jù)診斷信息對處方單據(jù)的用藥、治療進(jìn)行實時審核，對可疑醫(yī)療違規(guī)單據(jù)進(jìn)行邏輯處理后將審核結(jié)果以彈出對話框的形式返回醫(yī)生工作站，并將彈窗后醫(yī)生強(qiáng)制執(zhí)行的醫(yī)療單據(jù)保存于審核服務(wù)器。

醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理控制的難點(diǎn)

醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)具有數(shù)量多，診療行為專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)。由于疾病種類復(fù)雜，醫(yī)院處方、醫(yī)生、患者、病種之間存在的差異性，使得診療行為和用藥無法按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，加大了不合理費(fèi)用識別的難度，造成醫(yī)保管理部門醫(yī)保費(fèi)用管理難度增大。同時，醫(yī)保政策文件紛繁復(fù)雜，細(xì)項多，醫(yī)生解讀難度大，醫(yī)生政策知曉率低，診療時存在系統(tǒng)查詢政策文件困難，醫(yī)生難以理解并一一貫徹，常導(dǎo)致醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付醫(yī)院上報的醫(yī)療費(fèi)用。傳統(tǒng)粗放式的人工抽查，樣本數(shù)量大、針對性差、效率低，很難在抽查中發(fā)現(xiàn)共性問題，加上事后監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)生成，滯后查處監(jiān)管時效性差[2]。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與審核規(guī)則

建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則，主要導(dǎo)入臨床規(guī)范診療知識庫：診療規(guī)范、規(guī)范用藥指南；藥學(xué)知識庫：藥品成分、使用適應(yīng)證、用法與用量、藥品使用不良反應(yīng)、藥物相互作用原理、禁忌證等；基本醫(yī)療保險“三大目錄”庫：醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療服務(wù)價格知識庫：醫(yī)療服務(wù)價格項目編碼、項目名稱、項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位和說明提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)價格上沒有的醫(yī)療項目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自立項目收費(fèi)；醫(yī)保政策匯編等五大核心審核規(guī)則。審核規(guī)則的建立將紛繁復(fù)雜的政策條文及實施細(xì)則進(jìn)行量化，用明確的、可視的量化指標(biāo)取代抽象、模糊、復(fù)雜的文件管理。智能審核規(guī)則見(表1)。

表1 信息系統(tǒng)智能審核規(guī)則

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則在醫(yī)生開具醫(yī)囑時，智能審核引擎調(diào)取HIS工作站數(shù)據(jù)，對處方單據(jù)的診斷和治療用藥進(jìn)行實時審核，系統(tǒng)判定符合規(guī)則的將不做提示。對可疑違反規(guī)則的在醫(yī)生工作站以彈出對話框的形式，提示醫(yī)生該項目有違規(guī)嫌疑。提示內(nèi)容包括：項目時間、項目名稱、規(guī)則名稱和違規(guī)原因。例如，一個沒有糖尿病診斷的患者，醫(yī)生在開具果糖氯化鈉注射液時，系統(tǒng)彈窗提示，項目時間：2017-7-20，項目名稱：果糖氯化鈉注射液，規(guī)則名稱：違反限定適應(yīng)證(條件)用藥，違規(guī)原因：限糖尿病患者。彈窗提示后，醫(yī)生可根據(jù)彈窗內(nèi)容詢問患者既往有無糖尿病病史，有病史，返回HIS 醫(yī)生工作站完善診斷。無病史，醫(yī)生需根據(jù)病情判斷是否需要使用該藥品，如需使用填寫使用理由，強(qiáng)制保存通過，數(shù)據(jù)存于后臺服務(wù)器。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對醫(yī)囑的審核從患者就醫(yī)開始，直到患者出院結(jié)算費(fèi)用，事中監(jiān)督審核貫穿整個醫(yī)療服務(wù)過程。事中彈窗提示全面、及時有效、有針對性強(qiáng)化了醫(yī)生對醫(yī)保政策的了解，提醒醫(yī)生在診療中及時糾正不符合醫(yī)保政策的診療行為。以下是我院在2016 年7 月1 日到2017 年6 月30 日使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)后可疑違規(guī)診療情況，表2 可見，使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)后，醫(yī)院可疑違規(guī)診療數(shù)量逐漸下降，醫(yī)生診療行為得到進(jìn)一步規(guī)范。

醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)彈窗后，醫(yī)生強(qiáng)制保存通過的數(shù)據(jù)將存儲在服務(wù)器中，強(qiáng)制保存的數(shù)據(jù)匯集了所有可疑違規(guī)診療的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，醫(yī)院醫(yī)保管理部門根據(jù)智能審核后臺數(shù)據(jù)匯總分類，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，醫(yī)院醫(yī)保管理部門對出現(xiàn)頻率高涉及金額大的項目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保管理部門根據(jù)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)提示對可疑違規(guī)診療條數(shù)多、涉及金額大的項目和人員進(jìn)行重點(diǎn)核實，強(qiáng)化事后責(zé)任追溯。對可疑違規(guī)診療數(shù)量多的科室和醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保政策知識的培訓(xùn)、宣講，提出整改意見。在下一輪檢查中核實其整改情況，對再次違反項目規(guī)則的醫(yī)生，將違規(guī)數(shù)據(jù)與科室醫(yī)生績效掛鉤。按違規(guī)金額的10%扣除科室和醫(yī)生績效。

通過數(shù)據(jù)的分類匯總、制定檢查計劃、政策宣傳、違規(guī)整改、到追溯落實責(zé)任人等一系列的醫(yī)保監(jiān)管，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可疑違規(guī)診療項目及違規(guī)金額逐步減少，有效地減少了不合理費(fèi)用的產(chǎn)生，醫(yī)院被醫(yī)保中心拒付的金額持續(xù)下降(表3)。

表2 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可疑違規(guī)診療數(shù)量

表3 醫(yī)保中心拒付金額(元)

建議

1.進(jìn)一步完善智能審核系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則數(shù)據(jù)庫。智能審核系統(tǒng)利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，建立診療信息標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則數(shù)據(jù)庫，是智能審核系統(tǒng)運(yùn)行的核心。三大目錄需隨政策不斷更新，診斷庫和藥品知識庫的不斷完善，做到規(guī)則與時俱進(jìn)。

2.加強(qiáng)醫(yī)保管理人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷地提高醫(yī)保管理人員的業(yè)務(wù)管理水平。不斷提高醫(yī)保管理人員數(shù)據(jù)分析、解讀能力，對出現(xiàn)的新問題保持敏銳力，利用系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析存在的不合理診療問題，提出整改意見和措施，不斷地提高醫(yī)保管理水平，減少不合理費(fèi)用。

3.規(guī)范醫(yī)生診療行為。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)不能解決所有的不合理收費(fèi)問題，仍需加強(qiáng)醫(yī)保政策知識的宣傳解讀、培訓(xùn)，在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對不合理診療項目的監(jiān)管力度，通過專項督導(dǎo)，獎懲結(jié)合的方式來進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為。

4.鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs)。DRGs 付費(fèi)方式有助于激勵醫(yī)院加強(qiáng)診療服務(wù)項目控制，主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，有利于費(fèi)用控制。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與DRGs 的運(yùn)行可以相互助推，一方面，強(qiáng)大的臨床信息知識庫、規(guī)范診療數(shù)據(jù)庫及匯集的各項醫(yī)保政策，對醫(yī)生醫(yī)囑的逐條審核和不合規(guī)的醫(yī)囑逐條提醒，減少違規(guī)項目的產(chǎn)生，降低醫(yī)療成本。另一方面，智能審核系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析將為DRGs 付費(fèi)方式提供成本分類明細(xì)，管理者針對性地對金額大或數(shù)量多的項目進(jìn)行監(jiān)管，減少不合理費(fèi)用產(chǎn)生，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療成本控制，推動DRGs 付費(fèi)方式的開展。