朱娟 陳麗斐 盧向莉 區(qū)海云

腰椎管狹窄癥可以由骨或韌帶增生、椎間盤突出、脊柱滑脫或上述情況綜合引起[1]。患者主要表現(xiàn)為腰痛、一側(cè)或雙側(cè)腿痛、跛行，如果脊髓受壓者會(huì)出現(xiàn)相對應(yīng)節(jié)段的感覺或運(yùn)動(dòng)異常，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)大、小便功能障礙，影響日常生活甚至自理困難，由于該類患者以老年患者居多，術(shù)后的康復(fù)及日常生活能力的恢復(fù)訓(xùn)練尤其重要。日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）是指人們?yōu)楠?dú)立生活而必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等的基本動(dòng)作和技巧。本研究探討對腰椎管狹窄癥手術(shù)患者實(shí)施基于ADL評分的生活能力訓(xùn)練的護(hù)理研究效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腰椎管狹窄癥患者；②為首次行腰椎手術(shù)治療者；③無嚴(yán)重下肢關(guān)節(jié)功能障礙者；④愿意參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或目前有精神疾病和意識障礙史；②既往腰椎手術(shù)史；③合并腰椎腫瘤或結(jié)核者；④嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，影響活動(dòng)的合并癥，如不穩(wěn)定型心絞痛、失代償性心力衰竭、接受腎透的患者；⑤嚴(yán)重并發(fā)癥：術(shù)后切口感染、腦脊液漏、明顯神經(jīng)損傷等；⑥不愿繼續(xù)參與本研究。2016年3月至2017年10月在我院骨科行腰椎管狹窄癥手術(shù)治療的患者80 例符合研究要求，以2016年3月至12月的40 例患者為對照組，以2017年1月至10月的40 例患者為觀察組。兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、腿痛時(shí)間、手術(shù)后住院天數(shù)、疾病累及部位病種均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法（1）對照組：按照腰椎管狹窄癥手術(shù)的常規(guī)護(hù)理和隨訪。術(shù)前準(zhǔn)備配合、體位指導(dǎo)、適應(yīng)性訓(xùn)練，術(shù)后包括傷口護(hù)理、體位護(hù)理、引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理、功能鍛煉，出院健康指導(dǎo)教育及隨訪。（2）觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上增加基于日常生活自理能力（ADL）評價(jià)，實(shí)施各項(xiàng)生活能力訓(xùn)練的干預(yù)護(hù)理。具體實(shí)施如下：患者住院期間由管床責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行ADL 評估，評估時(shí)機(jī)主要為入院后24 h、術(shù)后下床活動(dòng)前、出院前、出院后電話隨訪或復(fù)診評估，其它評估時(shí)機(jī)由管床責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行。評估量表采用改良Barthel 指數(shù)量表[2]。內(nèi)容包括生活自理能力方面：大小二便控制、修飾、如廁、穿衣、進(jìn)食、洗澡；功能性移動(dòng)：轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、上下樓梯，共10 個(gè)項(xiàng)目類別，每個(gè)項(xiàng)目有2-4 個(gè)評級標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)等級分值為0、5、10、15，分值越低，生活自理能力越差。10 個(gè)項(xiàng)目評分滿分為 100 分，表示正常；＞60 分為生活基本自理；40-60 分，生活需要幫助；20-40 分生活需要很大幫助；＜20 分，極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴。責(zé)任護(hù)士根據(jù)評估患者后的10 個(gè)項(xiàng)目對應(yīng)分值給予針對性的協(xié)助及訓(xùn)練。內(nèi)容包括：（1）大小二便訓(xùn)練，大小便功能障礙是馬尾神經(jīng)綜合征的表現(xiàn)，結(jié)合Barthel 評估分值，分析引起障礙原因，根據(jù)失禁的程度，給予腸道及膀胱功能訓(xùn)練[2]。術(shù)后神經(jīng)壓迫解除后，水腫期過后，盡早拔除尿管，建立規(guī)律自主排尿習(xí)慣。無大小便功能障礙者，術(shù)前指導(dǎo)床上排便適應(yīng)性訓(xùn)練，教會(huì)床上正確使用便盆。（2）修飾、進(jìn)食、穿衣：發(fā)揮非功能障礙肢體功能的最大化。術(shù)后1-3 d，提供相應(yīng)的生活物品，在床上完成洗漱、梳頭、剃須、進(jìn)食、穿脫衣服，責(zé)任護(hù)士在床旁指導(dǎo)協(xié)助，盡量由患者獨(dú)立完成。（3）轉(zhuǎn)移、活動(dòng)：術(shù)前根據(jù)Barthel 評分較差的項(xiàng)目情況，通過圖冊及視頻教育資料，示范及指導(dǎo)患者活動(dòng)及轉(zhuǎn)移方法，并指導(dǎo)及讓患者掌握術(shù)后床上適應(yīng)性訓(xùn)練如肌力訓(xùn)練、翻身技巧、腰背肌訓(xùn)練方法。術(shù)后疼痛是影響患者活動(dòng)訓(xùn)練的最大因素，所以必須在控制疼痛的基礎(chǔ)上開始床上訓(xùn)練。手術(shù)日：每2 h 軸線翻身；患者清醒后予以踝泵及足趾運(yùn)動(dòng)10-20 次/組，2-4 組/d；術(shù)后1-7 d，在以上訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加直腿抬高訓(xùn)練10-20 次/組，2-3 組/d；仰臥位屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)10-20 次/組，2-3 組/d；逐漸增加肌群牽伸訓(xùn)練：腹肌、腰肌、股四頭肌、臀肌收縮練習(xí)、腘繩肌抬高練習(xí)，分別為10-20 次/組，2-3 組/d；術(shù)后8-14 d：正確坐位訓(xùn)練，坐位能堅(jiān)持30 min。術(shù)后2 周：經(jīng)醫(yī)生同意開始佩帶腰具及借助人力或者工具下床活動(dòng)，正確完成躺-坐-站的動(dòng)作。術(shù)后3-4 周：床上腰背肌強(qiáng)化訓(xùn)練、床邊踢腿訓(xùn)練10-20 次/組，2-3 組/d；助行器步行訓(xùn)練 10-20 分鐘/次，2-3 次/d，根據(jù)術(shù)前Barthel 分值、步行距離、時(shí)間、疼痛評估分值調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間和次數(shù)。術(shù)后5-12 周：出院前再作Barthel 評估，有針對性指導(dǎo)患者出院后訓(xùn)練的重點(diǎn)，此階段以強(qiáng)化日?；顒?dòng)功能性移動(dòng)為主，包括坐姿及步行的耐力和耐受性訓(xùn)練。（4）如廁：術(shù)前關(guān)注Barthel 評估中如廁習(xí)慣、如廁體位（部份患者因腰痛不能蹲位）、如廁時(shí)間。術(shù)后根據(jù)坐位耐受時(shí)間下床坐位如廁。出院前評估家居設(shè)施，指導(dǎo)患者增加坐位馬桶或坐位大便椅。（5）洗澡：術(shù)后8 d 后，能獨(dú)立坐位持續(xù)時(shí)間超20 min，協(xié)助坐位淋浴洗澡，避免腰部俯屈、伸展、側(cè)彎或旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。隨著腰背肌力增強(qiáng)，逐漸過度到自行站立洗澡。（6）上下樓梯：術(shù)前指導(dǎo)正確扶行和助行器具上下樓梯的方法，出院前通過視頻及圖冊強(qiáng)化患者出院回家訓(xùn)練技巧的指導(dǎo)，電話隨訪患者出院后情況，康復(fù)良好者術(shù)后6 周后開始上下樓梯訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）綜合評分，Oswestry 功能障礙指數(shù)是用于腰腿痛患者自我功能障礙評定的問卷調(diào)查表，從疼痛、生活自理能力、行走、提舉、坐立、站立、睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅行共10 項(xiàng)，調(diào)查功能障礙程度，每項(xiàng)有6 個(gè)備選答案值0-5分，0 分表示無任何功能障礙，5 分表示功能障礙最明顯。將10 個(gè)項(xiàng)目的選擇答案相應(yīng)得分累加后，計(jì)算其所占總分（50 分）的百分比，即為Oswestry 功能障礙指數(shù)。ODI評分越高，表示腰椎綜合功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)前、出院前及術(shù)后3 個(gè)月的ODI 評分比較，見表1。

表1 兩組患者ODI 評分比較（n=40，±s，分）

表1 兩組患者ODI 評分比較（n=40，±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)n=40術(shù)前36.41±2.34 35.66±2.05出院當(dāng)天27.65±1.36 25.28±1.62*術(shù)后3 個(gè)月24.31±1.19 20.18±1.01*

3 討 論

隨著人口老齡化及人均壽命的增長，臨床上由于退行性疾病而引起的腰椎管狹窄癥越來越多見，由此而引起的腰腿痛、跛行、肢體活動(dòng)受限等癥狀會(huì)直接影響患者的生活能力及生活質(zhì)量。臨床上治療腰椎管狹窄癥方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，前者適用于病情較輕患者，后者適用于病情嚴(yán)重患者[3]。手術(shù)后的康復(fù)護(hù)理直接影響患者預(yù)后。所以，術(shù)后在確?；颊甙踩那闆r下，盡快實(shí)施針對性的康復(fù)鍛煉，能更快促進(jìn)患者恢復(fù)軀體功能[4]。

Barthel 指數(shù)評分表主要用于評定日常生活能力，是康復(fù)醫(yī)學(xué)的特色及常用量表之一[5]。通過量表對患者自我照顧能力的評價(jià)，從衣、食、住、行、洗漱幾方面反映患者日常生活能力的缺陷，有針對性地指引照顧者實(shí)施生活協(xié)助和恢復(fù)生活能力的訓(xùn)練，對骨科肢體活動(dòng)障礙或受限而影響自我生活能力的患者更有意義。Barthel 指數(shù)評分表較為簡單直觀，便于護(hù)士、患者、照顧者都較易掌握，提高了患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，通過分?jǐn)?shù)的增減來量化日常生活自理能力的各個(gè)方面，能進(jìn)一步激勵(lì)患者，康復(fù)的目標(biāo)性也更明確[6]。對于護(hù)士，通過入院的評估了解患者情況并滿足患者相對應(yīng)的需求，讓護(hù)理更同質(zhì)化和客觀科學(xué)?？祻?fù)訓(xùn)練的內(nèi)容、強(qiáng)度也可根據(jù)評估結(jié)果、患者的個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整，更符合患者的需求。腰椎管狹窄的患者的康復(fù)過程較長，護(hù)理不僅在院內(nèi)，也體現(xiàn)在出院后，在院期間能將要訓(xùn)練的內(nèi)容及要求灌輸給患者及照顧者，并持續(xù)對患者康訓(xùn)練情況作出評估及糾偏，引入客觀科學(xué)的丈量工具便利了護(hù)理工作也更體現(xiàn)?？谱o(hù)理的內(nèi)涵[7]。本研究在腰椎管狹窄癥患者住院的各階段動(dòng)態(tài)使用Barthel 指數(shù)評分評估患者情況，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)評定的結(jié)果給予針對性的生活協(xié)助及靶向的恢復(fù)生活能力訓(xùn)續(xù)。責(zé)任護(hù)士在住院期間教育患者及照顧者肢體正常的功能，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的要求。讓患者及照顧者在院期間掌握到相關(guān)的訓(xùn)練，由于腰椎管狹窄的患者術(shù)后需要較長時(shí)間康復(fù)訓(xùn)練，本研究對觀察組患者均建立跟蹤檔案，由責(zé)任護(hù)士以Barthel 指數(shù)評分表在患者出院后通過電話回訪和復(fù)診等方式了解患者情況。本研究結(jié)果顯示觀察組患者出院前后及出院后3 個(gè)月ODI 均明顯低于對照組，說明對腰椎管狹窄癥手術(shù)患者實(shí)施基于ADL 評分并實(shí)施針對性的生活能力訓(xùn)練，可改善患者的生活自理能力，促進(jìn)患者康復(fù)，提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。