李冰潔 于海燕 姜從玉

摘 要 膝骨關(guān)節(jié)炎是老年人群的常見病之一，社區(qū)康復(fù)治療非常重要，可提高患者的生活質(zhì)量、減輕就醫(yī)困難等。本文概要介紹膝骨關(guān)節(jié)炎的社區(qū)康復(fù)治療方法。

關(guān)鍵詞 膝骨關(guān)節(jié)炎 社區(qū)康復(fù)治療 治療

中圖分類號：R684.3； R49 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）13-0009-04

Rehabilitation of knee osteoarthritis in community

LI Bingjie1*， YU Haiyan1， JIANG Congyu2**（1. Department of Rehabilitation， Jiangning Road Community Health Center of Jingan District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Knee osteoarthritis is one of the common diseases in community elderly. Community rehabilitation is very important to improve the quality of life of the elderly and reduce the difficulty of medical treatment. This paper outlines the community rehabilitation of knee osteoarthritis.

KEy WORDS knee osteoarthritis； community rehabilitation； treatment

骨關(guān)節(jié)炎是一種由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致發(fā)生的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的關(guān)節(jié)退行性疾病，病因尚未完全明確，但與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷和遺傳因素等有關(guān)，病理學(xué)特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性或遭破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等，可累及髖、膝、踝和脊柱等關(guān)節(jié)[1]。本文著重介紹膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷、流行病學(xué)以及社區(qū)康復(fù)治療方法等概況。

1 膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[1]，即滿足以下第1點(diǎn)和其余4點(diǎn)中的任意2點(diǎn)者才可被診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立位或負(fù)重位）顯示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④膝關(guān)節(jié)晨僵時間≤30 min；⑤身體活動時膝關(guān)節(jié)有骨摩擦音（感）。

2 膝骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)

國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國>55歲人群中約60%的個體有膝骨關(guān)節(jié)炎的X線片表現(xiàn)，>65歲老年人群的膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率達(dá)85%[2]。上海地區(qū)老年人群的膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率在逐年增高。顧明士等[3]在上海市閔行區(qū)龍柏街道進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2012年50 ～ 70歲人群的膝骨關(guān)節(jié)炎患病率為67.12%，較2002年時增高15.34%；66 ～ 70歲老年人群的膝骨關(guān)節(jié)炎患病率達(dá)81.18%。膝骨關(guān)節(jié)炎是社區(qū)老年人的常見慢性病，它會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而要減輕膝骨關(guān)節(jié)炎對患者生活質(zhì)量的影響，則必須進(jìn)行包括社區(qū)康復(fù)治療在內(nèi)的綜合治療。

3 社區(qū)康復(fù)醫(yī)療現(xiàn)狀

目前，我國正在大力發(fā)展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃中明確提到，應(yīng)加強(qiáng)殘疾人和慢性病患者的康復(fù)醫(yī)療，并逐步將醫(yī)療重心下移至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主的基層醫(yī)院。國務(wù)院辦公廳2015年3月印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》中也明確要求，應(yīng)發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)并培養(yǎng)相關(guān)人才。上海地區(qū)遵照國家規(guī)劃，堅(jiān)持政府主導(dǎo)的原則，通過政策引導(dǎo)、監(jiān)督管理等措施，大力發(fā)展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，構(gòu)建具有上海特色的“3+2+1”醫(yī)療模式，即以一家三級醫(yī)院為龍頭，縱向整合若干家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建成一個緊密型區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體，同時建立雙向轉(zhuǎn)診制度，充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體的資源優(yōu)勢，并配套建立轉(zhuǎn)診支持系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診規(guī)范和流程以及定期隨訪、協(xié)診和轉(zhuǎn)診綠色通道等制度[4]。社區(qū)康復(fù)治療已成為上海地區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。

曹曉紅等[5]對上海市241家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行的調(diào)查顯示，107家（占比44.40%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科，這些康復(fù)醫(yī)學(xué)科共配備執(zhí)業(yè)醫(yī)師325名、康復(fù)治療師254名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師中康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師只有37名，占比11.38%，而上海市241家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共配備執(zhí)業(yè)醫(yī)師14 560名，其中康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師占比僅為0.25%；2011—2013年，107家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科的門診人次分別占241家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總門診人次的1.5%、1.59%和1.77%。由此可以看出，雖然政府大力支持社區(qū)康復(fù)醫(yī)療發(fā)展，但由于社區(qū)康復(fù)醫(yī)療技術(shù)人才及設(shè)備缺失，患者的知曉率低、就診率低，社區(qū)康復(fù)醫(yī)療發(fā)展受到一定的限制。實(shí)際上，社區(qū)康復(fù)醫(yī)療具有可及性高、受益面廣以及便利、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，非常適宜于慢性病的基礎(chǔ)治療。膝骨關(guān)節(jié)炎是老年人的常見病之一，社區(qū)康復(fù)治療至關(guān)重要。本文就以該疾病為例，概要介紹現(xiàn)有的社區(qū)康復(fù)治療方法。

4 膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療方法

對病變程度和癥狀較輕的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，康復(fù)治療的目的是減輕疼痛，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)畸形，延緩疾病進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。

4.1 健康教育

膝骨關(guān)節(jié)炎是老年人的常見慢性病，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。社區(qū)健康教育可通過講座、面對面的交談等方式傳播膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識，宣傳老年人健康的生活方式，包括避免長時間的跑、跳、蹲，同時減少或避免爬樓梯、爬山等活動[1， 6-9]。研究證實(shí)，減重不僅可改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能，且可減輕他們的關(guān)節(jié)疼痛[1， 6， 10]。因此，對超重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)長期指導(dǎo)其健康飲食，同時建議其適量運(yùn)動、控制體重，從而減輕關(guān)節(jié)疼痛。健康教育中還應(yīng)創(chuàng)造機(jī)會，讓患者彼此交流，使之解除焦慮，積極配合康復(fù)治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.2 運(yùn)動治療

運(yùn)動治療膝骨關(guān)節(jié)炎有效，能緩解關(guān)節(jié)疼痛、維持或改善關(guān)節(jié)的活動范圍、增強(qiáng)肌力，提高患者的活動能力[11]。因此，美國老年醫(yī)學(xué)會2001年就提出，應(yīng)將運(yùn)動治療用作骨關(guān)節(jié)炎的主要康復(fù)治療方法[12]。運(yùn)動治療包括醫(yī)療體操鍛煉、肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等。

4.2.1 醫(yī)療體操鍛煉

膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療體操鍛煉有助于緩解關(guān)節(jié)疼痛、維持關(guān)節(jié)功能。張小芳等[13]對50例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行的研究顯示，常規(guī)治療聯(lián)合膝關(guān)節(jié)功能鍛煉操鍛煉能有效減少關(guān)節(jié)應(yīng)力、增強(qiáng)肌力，并有效擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)的活動范圍。采用膝關(guān)節(jié)功能鍛煉操鍛煉簡便、安全且療效顯著[14-16]，具有在膝骨關(guān)節(jié)炎社區(qū)康復(fù)治療中推廣應(yīng)用的潛力。

4.2.2 肌力訓(xùn)練

膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練可改善膝關(guān)節(jié)的活動范圍、增強(qiáng)肌力、緩解關(guān)節(jié)疼痛、減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，提高患者的活動能力。肌力訓(xùn)練包括等長訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，其中等長訓(xùn)練可增強(qiáng)肌力、防止失用性肌肉萎縮，具體包括股四頭肌訓(xùn)練、腘繩肌等長訓(xùn)練等；耐力訓(xùn)練能改善患者的有氧活動能力，具體包括游泳、散步、腳踏車訓(xùn)練等。研究證實(shí)，肌力訓(xùn)練可在提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)軟骨組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)方面起到重要作用[17]。

OReilly等[18]的研究顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)在家中進(jìn)行簡單的肌力訓(xùn)練6個月后，其膝關(guān)節(jié)疼痛及活動痛明顯緩解，疼痛評分較未進(jìn)行肌力訓(xùn)練患者平均降低22.5%。李放等[19]對門診18例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了多點(diǎn)間歇等長訓(xùn)練，結(jié)果顯示等長訓(xùn)練可減輕屈、伸肌的關(guān)節(jié)源性肌肉抑制，且對屈肌的減輕程度較伸肌明顯。有氧運(yùn)動是全身大肌群參與的運(yùn)動，可增強(qiáng)心血管的適應(yīng)性，提高機(jī)體有氧代謝的能力，改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的日?；顒幽芰20]。運(yùn)動可促進(jìn)全身及關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，有助于炎癥的消退，同時還可刺激軟骨細(xì)胞的代謝、預(yù)防滑膜粘連和血管翳的形成，具有改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)活動范圍及其功能的作用[20-21]。因此，對膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行社區(qū)運(yùn)動治療很有必要。

4.2.3 關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練

關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練主要是指膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位時的屈伸活動，有助于維持膝關(guān)節(jié)的最大活動度[1]，常用方法包括——①關(guān)節(jié)被動活動：可采用器械或以手法進(jìn)行被動活動；②牽拉：主要目的是牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶組織；③關(guān)節(jié)助力運(yùn)動和主動運(yùn)動：在不引起關(guān)節(jié)疼痛的范圍內(nèi)進(jìn)行主動或輔助的關(guān)節(jié)活動，如采用坐位或臥位進(jìn)行下肢活動等[21-22]。Crook等[23]通過對犬進(jìn)行21 d的被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，犬的關(guān)節(jié)活動度較訓(xùn)練前有明顯改善。張宏[24]對60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，結(jié)果顯示總有效率達(dá)99.6%。在對膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練之前，應(yīng)先詳細(xì)評估患者膝關(guān)節(jié)的病變程度和運(yùn)動功能，而后再選用適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法，這對確?？祻?fù)治療效果非常重要[25]。

4.3 物理因子治療

物理因子治療在膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療中占有重要地位，其用于膝骨關(guān)節(jié)炎急性期可止痛、消腫和改善關(guān)節(jié)功能，用于膝骨關(guān)節(jié)炎慢性期則以促進(jìn)關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收、緩解肌肉痙攣和改善關(guān)節(jié)功能為主要目的，常用方法有電治療、光治療和超聲波治療等。

4.3.1 電治療

電治療可分為——①低頻電療：頻率<1 000 Hz，包括低頻脈沖電治療、直流電治療、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療等；②中頻電療：頻率1 ～ 100 kHz，包括干擾電治療、調(diào)制中頻電治療等；③高頻電療：頻率>100 kHz、波長1 mm ～ 3 000 m，包括微波治療、超短波治療、短波治療、中波治療、長波治療等。

低頻電療具有止痛、促進(jìn)血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣的作用；中頻電療具有止痛、消炎、鍛煉肌肉、松解粘連、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)等作用；超短波屬高頻電磁波，超短波治療具有改善局部組織血液循環(huán)、止痛、緩解肌肉痙攣、消炎、消腫、促進(jìn)骨折愈合、促進(jìn)神經(jīng)再生等作用[25]。

4.3.2 光治療

光治療包括紅外線治療和激光治療。紅外線治療具有改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)腫脹消退、降低肌張力、止痛、促進(jìn)上皮生長等作用；激光治療具有消炎止痛、促進(jìn)神經(jīng)再生、增強(qiáng)免疫功能以及加快潰瘍、傷口和骨折的愈合等作用[25]。

4.3.3 超聲波治療

超聲波治療，小劑量時具有減輕疼痛、促進(jìn)上皮再生、促進(jìn)骨痂生成、降低肌張力等作用，大劑量時則具有軟化瘢痕等作用[25]。

4.3.4 實(shí)際應(yīng)用

在膝骨關(guān)節(jié)炎的社區(qū)康復(fù)治療中，通常較少采用單一物理因子治療，而大多根據(jù)患者的具體情況聯(lián)合使用多種物理因子治療，以期獲得較好的治療效果。孫文玲等[26]進(jìn)行的膝骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療研究顯示，單用中頻電療的有效率為61.5%，而聯(lián)合中頻電療和交變磁場治療的有效率為80.0%。高維亮等[27]聯(lián)合使用超聲波治療、超短波治療、中頻電療治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的有效率明顯優(yōu)于單用藥物治療組。物理因子治療具有簡便、安全性高、副作用少、費(fèi)用低等優(yōu)勢，適合在社區(qū)康復(fù)治療中推廣應(yīng)用。社區(qū)康復(fù)醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況選用合適的物理因子治療。

4.4 行動輔助器械

膝骨關(guān)節(jié)炎患者必要時可在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下選用合適的行動輔助器械[1]，以降低膝關(guān)節(jié)負(fù)重。例如，使用手杖可減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷，方便行走；對膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，使用護(hù)膝可改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕疼痛，提高行走能力；輪椅可幫助不能行走的患者改善日?；顒幽芰Α?/p>

4.5 藥物治療[22]

治療藥物包括局部外用藥物和口服藥物。膝骨關(guān)節(jié)炎患者可使用局部外用藥物如非甾體類抗炎藥物的乳膠劑來緩解輕度疼痛，中、重度疼痛則需使用口服藥物如雙氯芬酸鈉、布洛芬緩釋膠囊等。

4.6 心理支持治療

對伴有明顯的抑郁或焦慮情緒的膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、康復(fù)治療宣傳和教育，改善其心理狀態(tài)，可使之積極配合康復(fù)治療，從而減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

5 結(jié)語

綜上所述，膝骨關(guān)節(jié)炎的社區(qū)康復(fù)治療方法包括健康教育、運(yùn)動治療、物理因子治療、行動輔助器械、藥物治療、心理支持治療等?；颊咴谏鐓^(qū)接受康復(fù)治療，便利、經(jīng)濟(jì)，可減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量。

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