劉靜 朱娟 朱忠橋 白淑瑋 周卓琳

2010年，Michalewska等[1]首次報(bào)道在內(nèi)界膜剝除基礎(chǔ)上行內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，治療直徑大于400 μm的黃斑裂孔。這種改良術(shù)式，術(shù)后裂孔閉合率較常規(guī)術(shù)式顯著提高，但是由于在環(huán)形剝除內(nèi)界膜時(shí)，內(nèi)界膜不完全從視網(wǎng)膜上撕下，保留內(nèi)界膜與黃斑裂孔的邊緣相連，修剪后翻轉(zhuǎn)蓋存在于黃斑裂孔內(nèi)或表面，所以該術(shù)式僅適用于初次行內(nèi)界膜剝除的患者。而對于已經(jīng)做過經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)的患者，若術(shù)后黃斑裂孔未閉合，此術(shù)式并不適用。因?yàn)樵诔醮蜳PV手術(shù)時(shí)，黃斑裂孔周圍的內(nèi)界膜已經(jīng)剝除，無法再次翻轉(zhuǎn)覆蓋。2014年，Morizane等[2]為解決這一問題，報(bào)道了一種新的手術(shù)方式，采用自體游離內(nèi)界膜移植術(shù)治療初次手術(shù)未閉合的黃斑裂孔，提高了裂孔閉合率，一定程度改善了患者視力，為黃斑裂孔的治療提供了新的思路。

在上述研究的基礎(chǔ)上，本研究嘗試進(jìn)一步的改良，通過將自體游離單層內(nèi)界膜移植于黃斑裂孔內(nèi)，治療PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)后黃斑裂孔未閉合患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性病例研究。收集2016年3月至2018年6月14例(14眼)黃斑裂孔未閉合患者，均行自體游離單層內(nèi)界膜移植術(shù)；其中男5眼，女9眼；年齡35～65(57.2±5.5)歲；右眼8眼，左眼6眼；特發(fā)性黃斑裂孔8眼，高度近視性黃斑裂孔4眼，外傷性黃斑裂孔2眼；人工晶狀體眼10眼。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢測顯示，14例患者術(shù)前黃斑裂孔直徑528～1020(732.2±145.4)μm，基底最大直徑1086～2787(1594.7±145.7)μm。術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為1.0～1.7(1.32±0.47)logMAR。手術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往曾行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)，術(shù)后OCT檢查發(fā)現(xiàn)黃斑裂孔未閉合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)聯(lián)合硅油填充者；(2)伴有視網(wǎng)膜脫離者；(3)除黃斑裂孔外，伴有眼部其他疾病者，如青光眼、陳舊性葡萄膜炎等；(4)未曾有過PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)史的黃斑裂孔患者。

1.2 手術(shù)操作所有手術(shù)均由同一位高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底病醫(yī)師完成。采用23G標(biāo)準(zhǔn)三通道，吲哚菁綠染色殘留的內(nèi)界膜，找到初次手術(shù)內(nèi)界膜撕除的邊緣，用23G內(nèi)界膜鑷撕下一片略大于黃斑裂孔直徑的游離內(nèi)界膜植片，單層放置于黃斑裂孔中，并將植片邊緣置于黃斑裂孔邊緣下，起到固定作用，然后行氣液交換，術(shù)后嚴(yán)格俯臥位3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)整理患者術(shù)前，術(shù)后1 d、2周、1個(gè)月、3個(gè)月的眼部檢查資料。所有患者均行BCVA、眼壓、裂隙燈、間接檢眼鏡、頻域OCT檢查。通過頻域OCT圖像觀察黃斑裂孔直徑及是否閉合[3]，黃斑裂孔閉合指黃斑區(qū)原裂孔處封閉，無視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層裸露，若存在RPE裸露，則認(rèn)為黃斑裂孔未閉合[4]。以黃斑裂孔是否閉合為主要觀察指標(biāo)，BCVA及眼壓為次要觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。為了便于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測得的小數(shù)視力轉(zhuǎn)化為最小分辨角的對數(shù)(logMAR)視力，術(shù)眼術(shù)前及術(shù)后BCVA及眼壓采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者黃斑裂孔閉合情況術(shù)后3個(gè)月，13眼黃斑裂孔完全閉合(圖1)，裂孔閉合率為92.9%；1眼黃斑裂孔直徑較術(shù)前明顯縮小，裂孔周圍視網(wǎng)膜貼附良好，但黃斑中心凹可見裸露的RPE層，未見神經(jīng)上皮層組織(圖2)。

圖1 術(shù)后黃斑裂孔閉合的典型患者，術(shù)眼手術(shù)前后頻域OCT圖像。A：初次PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)后黃斑裂孔未閉合；B～D分別為游離內(nèi)界膜移植術(shù)后2周、1 個(gè)月、3個(gè)月，黃斑裂孔閉合，無RPE裸露

圖2 術(shù)后黃斑裂孔未完全閉合的患者，術(shù)眼手術(shù)前后頻域OCT圖像。A：初次PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)后黃斑裂孔未閉合；B～D分別為游離內(nèi)界膜移植術(shù)后2周、1 個(gè)月、3個(gè)月，可見裸露的RPE，黃斑裂孔直徑較術(shù)前明顯縮小，孔周視網(wǎng)膜貼附良好

2.2 手術(shù)前后患者BCVA、眼壓變化及并發(fā)癥情況本組患者術(shù)眼的術(shù)前BCVA為(1.32±0.47)logMAR，術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月BCVA分別為(1.01±0.45)logMAR、(0.98±0.35)logMAR、(0.99±0.32)logMAR；因術(shù)后1 d玻璃體內(nèi)氣泡尚未吸收，影響視力檢查結(jié)果，故術(shù)后1 d BCVA及OCT檢查未做記錄分析。術(shù)后各時(shí)間BCVA較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，其中11眼較術(shù)前提高，3眼無變化，但所有患者自訴視物變形癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

本研究14眼術(shù)前眼壓為(18.9±3.6)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，術(shù)后1 d、2周、1個(gè)月、3個(gè)月眼壓分別為(15.6±2.3)mmHg、(17.3±2.3)mmHg、(16.7±2.4)mmHg、(19.2±3.2)mmHg，手術(shù)前后眼壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后2周，僅有1眼眼壓高，為33.4 mmHg，給予降眼壓滴眼液后恢復(fù)正常。術(shù)后2周所有患者氣體均完全吸收。14眼均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

1991年，Kelly等[5]首次報(bào)道應(yīng)用PPV成功治愈黃斑裂孔。從此以后，眼科醫(yī)師不斷改良手術(shù)方式，已有研究報(bào)道應(yīng)用PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療黃斑裂孔，可大大提高術(shù)后黃斑裂孔閉合率[6-8]。因此，PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)已成為當(dāng)今手術(shù)治療黃斑裂孔的常規(guī)術(shù)式。然而，盡管這種手術(shù)方式的改進(jìn)提高了術(shù)后黃斑裂孔閉合率，改善了術(shù)后患者視功能，但是對于直徑超過400 μm的黃斑裂孔以及難治性黃斑裂孔、復(fù)發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后效果有限[9-10]。研究證明，黃斑裂孔的直徑及發(fā)病時(shí)間是影響黃斑裂孔閉合及視力恢復(fù)的重要因素[11-12]，黃斑裂孔直徑小于400 μm、發(fā)病6個(gè)月以內(nèi)的病例行常規(guī)術(shù)式預(yù)后好，裂孔直徑大于400 μm、發(fā)病1 a以上的病例預(yù)后較差[13]。2010年，Michalewska等[1]首次報(bào)道在內(nèi)界膜剝除基礎(chǔ)上，保留孔周內(nèi)界膜不離斷，行內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，治療直徑大于400 μm的黃斑裂孔，取得了良好的效果。然而，此技術(shù)不適用于黃斑區(qū)內(nèi)界膜在初次手術(shù)時(shí)已被剝除的患者，或者在行內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋時(shí)不慎將內(nèi)界膜自黃斑裂孔邊緣完全撕開的患者。

針對上述問題，本研究病例納入的黃斑裂孔患者均為初次行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)后裂孔未閉合的患者，因已行內(nèi)界膜剝除，所以采用的手術(shù)方式不是內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋于黃斑裂孔，而是將殘留的內(nèi)界膜撕除一片略大于黃斑裂孔直徑的植片，將此游離植片，單層置于黃斑裂孔內(nèi)，邊緣置于黃斑裂孔邊緣下。術(shù)后隨訪3個(gè)月，13眼黃斑裂孔完全閉合，僅有1眼在黃斑中心凹可見裸露的RPE，且黃斑裂孔直徑較術(shù)前明顯縮小，孔周視網(wǎng)膜貼附良好。術(shù)后BCVA較術(shù)前明顯提高，所有患者自訴視物變形癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn)或消失，術(shù)中和術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。同樣，Morizane等[2]也報(bào)道采用游離內(nèi)界膜植片覆蓋黃斑裂孔治療初次手術(shù)未閉合的黃斑裂孔，術(shù)后解剖閉合率達(dá)90%，80%患者術(shù)后視力升高超過0.2，術(shù)中使用低相對分子質(zhì)量的黏彈劑覆蓋內(nèi)界膜植片，以防植片移位。而本研究的不同之處在于游離內(nèi)界膜植片大小和放置方法，術(shù)中并未使用黏彈劑固定植片。游離的內(nèi)界膜植片略大于黃斑裂孔直徑，單層放置于黃斑裂孔內(nèi)，并將植片邊緣置于黃斑裂孔邊緣下，從而起到固定作用。然后進(jìn)行氣液交換，未見內(nèi)界膜植片移位。另有報(bào)道應(yīng)用晶狀體前囊膜覆蓋黃斑裂孔同樣有效，20眼術(shù)后黃斑裂孔閉合18眼[14]，這一技術(shù)雖然可以用于曾行內(nèi)界膜剝除術(shù)的患者，但是需要晶狀體前囊膜，對于人工晶狀體眼的患者無法采用，本研究14眼中有10眼為人工晶狀體眼。

內(nèi)界膜移植術(shù)治療機(jī)制在于移植片能夠誘導(dǎo)Müller細(xì)胞發(fā)生膠質(zhì)增生，并且能為組織增生提供平臺[15-16]；膠質(zhì)的增生能夠拉動光感受器細(xì)胞向黃斑裂孔中心移位，促進(jìn)黃斑裂孔閉合。術(shù)后視功能改善是因?yàn)槟z質(zhì)細(xì)胞增生及內(nèi)界膜植片為光感受器細(xì)胞的重新堆積創(chuàng)造條件，為細(xì)胞的功能恢復(fù)提供了微環(huán)境[1，17]。此外，黃斑中心凹形態(tài)的恢復(fù)與內(nèi)界膜移植片的層數(shù)有關(guān)，單層植片有利于黃斑在術(shù)后早期恢復(fù)相對正常的中心凹形態(tài)，而折疊的或多層的植片，術(shù)后黃斑中心凹形態(tài)恢復(fù)較慢[18]。本研究將單層內(nèi)界膜植片放置在黃斑裂孔之下，邊緣與黃斑裂孔邊緣緊密連接，可能會更快地促進(jìn)膠質(zhì)增生，加速黃斑裂孔閉合。

游離單層內(nèi)界膜移植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以用于曾經(jīng)已行內(nèi)界膜剝除，或者原擬行內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)但術(shù)中誤將黃斑裂孔邊緣內(nèi)界膜完全游離的黃斑裂孔患者，因黃斑裂孔邊緣已無內(nèi)界膜，無法實(shí)施內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，可以采用該手術(shù)方式。因手術(shù)將游離單層內(nèi)界膜置于黃斑裂孔內(nèi)，邊緣置于黃斑裂孔邊緣下固定，所以術(shù)中未使用黏彈劑，減少了手術(shù)操作步驟及黏彈劑對黃斑區(qū)微環(huán)境的影響，同時(shí)單層的植片更有利于術(shù)后早期裂孔閉合和視功能改善。而其潛在的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中移植游離植片時(shí)可能會對裂孔底部的RPE造成機(jī)械性損傷，故術(shù)中應(yīng)盡量避免反復(fù)操作，對術(shù)者的操作水平要求較高。在行氣液交換時(shí)不要過分強(qiáng)調(diào)吸出黃斑裂孔附近的液體，以防將裂孔底部的內(nèi)界膜吸出。另外，吲哚菁綠染色的內(nèi)界膜放置于裂孔內(nèi)，其毒性作用亦無法避免。