張宏賢 周倩倩 郭璠 姚楠 曾怡瑄 崔霞

〔摘要〕 崔霞教授將伏邪理論引入小兒慢性扁桃體炎的辨治中，認為瘀熱留伏是其重要病機。發(fā)作期，外邪誘發(fā)伏邪，風火相煽，或濕熱浸淫，瘀熱相搏，重在清熱瀉火，宣透伏邪，予銀翹散合升降散加減或柴胡達原飲加減;緩解期，邪伏血絡(luò)，瘀熱內(nèi)蘊，治以涼血散瘀，滋陰益氣，方以當歸復(fù)感湯加減。強調(diào)瘀熱貫穿本病始終，治療全程酌情涼血散瘀。

〔關(guān)鍵詞〕 小兒慢性扁桃體炎;伏邪;瘀熱;清熱瀉火;涼血散瘀;崔霞

〔中圖分類號〕R246.4 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.05.012

〔Abstract〕 Professor CUI Xia introduces the theory of hidden pathogen into pediatric chronic tonsillitis， and considers that stasis and heat retention is an important pathogenesis of the disease. During onset period， the hidden pathogen is induced by exogenous pathogen， which is manifested by wind and fire fanning each other or dampness and heat soaking， blood stasis and heat struggling， therefore it is important to clear heat and reduce fire， diffuse hidden pathogen. Yinqiao Powder combined with modified Shengjiang Powder or modified Chaihu Dayuan Decoction were given; In the remission period， the pathogen lurks in the blood collaterals， and blood stasis and heat accumulate in the body. The treatment is to cool the blood and dissipate the blood stasis， tonify Yin and nourish Qi， and the prescription is modified Danggui Fugan Decoction. It is emphasized that the stasis and heat run through the whole course of the disease， and cooling blood and dispersing blood stasis should be taken into account in the whole course of treatment.

〔Keywords〕 pediatric chronic tonsillitis; hidden pathogen; blood stasis and heat accumulation; clear heat and reduce fire; cool blood and disperse blood stasis; CUI Xia

慢性扁桃體炎（chronic tonsillitis， CT）是兒科臨床常見病、多發(fā)病，多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咽部不適、發(fā)熱、扁桃體紅腫等，病情遷延可導(dǎo)致鼻竇炎、中耳炎、頸淋巴結(jié)炎等并發(fā)癥，春秋兩季多發(fā)，多見于4歲以上小兒，發(fā)病率達22.04%[1-2]，近幾年呈現(xiàn)明顯上升趨勢[3]。現(xiàn)代醫(yī)學采用抗生素等對癥治療，對于反復(fù)發(fā)作或扁桃體過度肥大者，多采用手術(shù)摘除療法。隨著耐藥菌的不斷增加，機體免疫功能下降，容易導(dǎo)致病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患兒的正常生活和學習[4]。

導(dǎo)師崔霞教授從事兒科臨床科研工作近三十年，不斷學習，善于創(chuàng)新，受國醫(yī)大師周仲瑛瘀熱理論[5]的影響和啟發(fā)，根據(jù)小兒慢性扁桃體炎常急性反復(fù)發(fā)作，起病即見里證而無明顯外感癥狀的特點，認為其為伏邪致病，伏邪性質(zhì)多為瘀熱[6]，常因風熱或濕熱外邪誘發(fā)，提出從伏邪辨治本病的臨證思路。現(xiàn)將崔教授治療小兒慢性扁桃體炎的經(jīng)驗介紹如下。

1 伏邪引發(fā)小兒慢性扁桃體炎

小兒慢性扁桃體炎屬于中醫(yī)學“乳蛾”或“喉蛾”范疇，多由素體肺胃蘊熱，復(fù)感風熱，邪熱壅肺，上搏咽喉所致?！堆屎砻}證通論·乳蛾》曰：“有一種名根腳喉風……或一年一發(fā)，或半年一發(fā)，或一二月數(shù)發(fā)，根留于中，不能盡去，一時難愈?！鄙鷦用枋隽吮静〉陌l(fā)病特點，不僅反復(fù)發(fā)作，而且邪不能盡去，實為伏邪?！吨嗅t(yī)藥學名詞》[7]解釋伏邪為 “感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內(nèi)的病邪”，可見人體感受邪氣，留而不去，潛藏體內(nèi)，伺機為患，正盛則伏而不發(fā)，正虛則出而為病[8]。崔教授認為本病伏邪的形成原因為：（1）邪去未盡之伏邪：小兒稚陰稚陽，易于感邪且祛邪無力，若外邪侵襲，或失治誤治，或調(diào)護不周，致邪未盡去，伏于膜原、血絡(luò)，從陽化熱，積久必瘀，形成伏邪瘀熱;（2）伏邪由內(nèi)而生：小兒脾胃運化不足，如過食煎炸厚味，致食滯胃腸，積而化熱;小兒肝常有余，如學習壓力大，情志不遂、憂思氣結(jié)，氣郁化火，血得熱而壅滯為瘀，致其瘀熱內(nèi)生。

總之，因邪自內(nèi)生或邪未盡去，致邪留體內(nèi)，伏于血絡(luò)、膜原，待時而發(fā)，伺機而作;一旦外邪侵襲，同類相召，伏邪瘀熱乘勢而動，內(nèi)外合邪，循經(jīng)上犯，侵襲咽喉，致其毒熱壅盛，血腐成膿，發(fā)為乳蛾。瘀熱伏于體內(nèi)，蘊結(jié)咽喉，稽留不去，導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作，病程遷延。

1.1 ?外邪引動，瘀熱外發(fā)

風熱或濕熱外邪誘發(fā)，觸動伏邪，兩陽相合，熱化迅速，起病即見一派火熱熾盛之象，此為慢性扁桃體炎的急性發(fā)作期。依其發(fā)病季節(jié)、感邪性質(zhì)、體質(zhì)類型等不同，分為以下兩型。

風熱誘發(fā)伏邪，多發(fā)于冬春兩季，表現(xiàn)為風火相煽，邪熱熾盛，臨床特點多發(fā)病急驟，初期即見高熱，咽喉疼痛，扁桃體充血腫大明顯，或伴有黃白膿點。多口臭、口干，小便短赤，大便干結(jié)。舌紅，苔黃，脈數(shù)。此類患兒平素脾氣暴躁易怒，具有心肝火旺之質(zhì)。

濕熱引動伏邪，多見于長夏季節(jié)，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、扁桃體紅腫以及膿性滲出物明顯，發(fā)熱多稽留不退，汗出熱不解，口中粘膩，或口渴不欲飲，胸脘痞滿，或惡心嘔吐，或肢體困重，納差，大便干結(jié)或粘膩不爽，舌紅，苔黃膩或垢濁，脈弦滑。此類患兒平素多嗜食肥甘厚膩，易內(nèi)生濕熱。

1.2 ?瘀熱留伏，蓄勢待發(fā)

患兒反復(fù)發(fā)病，屢次感邪，由于失治、誤治或未治徹底，導(dǎo)致邪未廓清而藏匿伏于血絡(luò)、膜原，此為慢性扁桃體炎的緩解期，瘀熱征象明顯。因邪氣潛伏，并非伏而不動，久之必化熱生瘀，暗耗氣血津液，可見氣陰不足之象。瘀熱內(nèi)伏，也會迫津外泄，內(nèi)擾心神，瘀阻竅道，故既可見咽紅、扁桃體腫大，手足心熱、手掌殷紅，唇紅，打呼嚕，性情急躁，睡眠不安，多汗等瘀熱內(nèi)蘊證候，又可見乏力、口干、大便干燥等氣陰不足特點。

2 從伏邪辨治小兒慢性扁桃體炎

崔教授認為小兒慢性扁桃體炎的治療重在祛除伏邪，化瘀散熱。其治療分發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期為外邪誘發(fā)伏邪，風火相煽，邪熱熾盛，或濕熱浸淫，邪伏膜原，瘀熱相搏，燔灼咽喉，重在清熱瀉火，宣透伏邪，予銀翹散合升降散加減或柴胡達原飲加減;緩解期為邪伏血絡(luò)，瘀熱內(nèi)蘊，治以涼血散瘀，滋陰益氣，方以當歸復(fù)感湯[9]加減。

2.1 ?發(fā)作期重在祛外邪，透伏邪

此階段邪盛，重在祛邪。風熱引發(fā)伏邪瘀熱，治以清熱瀉火，宣透伏邪。方以銀翹散合升降散加減。銀翹散為清代吳鞠通所創(chuàng)，焦樹德認為其可用于溫病初起，邪在肺衛(wèi)的證候，主治太陰風溫、溫熱、冬溫初起，但發(fā)熱不惡寒，口渴咽痛，脈浮數(shù)之證[10-11]。升降散見于清代楊栗山所著《傷寒溫疫條辨》，多用于“表里三焦大熱”的溫熱火郁證，以三焦火郁、氣機失暢為病機特點，為后世名醫(yī)蒲輔周、趙紹琴等[12-13]推崇?，F(xiàn)代藥理研究，兩方均具有抗炎、抗菌、抗病毒等作用[13-14]。臨證中運用兩方加減治療熱毒熾盛證，收到良好療效。方中金銀花、連翹、僵蠶清熱解毒、消腫散結(jié);荊芥、薄荷、淡豆豉辛涼發(fā)散，透發(fā)久羈體內(nèi)之郁熱;桔梗宣肺疏散;蟬蛻疏風利咽，諸藥合之有“火郁發(fā)之”之妙;姜黃破血行氣，理血中氣滯，善破血瘀氣結(jié);大黃上下通行，兩藥相合通腑瀉熱，祛瘀止痛;蘆根甘寒入肺，清熱生津，淡竹葉輕清滲泄，兩藥合之導(dǎo)邪熱從小便而出。兩方合用宣上、暢中、瀉下，給伏邪以出路，共奏清熱解毒、透達郁熱之功效。臨證時，酌加玄參、赤芍、牡丹皮等涼血散結(jié)，化膿者加皂角刺、白芷、生牡蠣、蒲公英以軟堅散結(jié)、消腫排膿;口渴者，加蘆根、天花粉清熱生津。

如為濕熱誘發(fā)膜原伏邪，治以清熱化濕，透達膜原。方以柴胡達原飲加玄參、丹皮、赤芍等。諸藥合用疏膜原之氣機，泄膜原之郁火，使膜原開達，表里和解，三焦通利[15]，則邪去熱清，病自緩解。此期多為濕熱穢濁伏于膜原，阻遏氣機所致?！稘駸峤?jīng)緯·薜生白濕熱篇》云：“外經(jīng)絡(luò)，內(nèi)臟腑，膜原居其中，為內(nèi)外交界之地，凡口鼻肌肉所受之邪，皆歸于此也……濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”。崔教授認為慢性扁桃體炎患兒多嗜食肉食，容易釀生痰濕，久之化熱，如感受外邪，同氣相求，濕熱合邪相搏，伏于腹原。濕熱內(nèi)郁，郁甚則少火皆成壯火，而表里上下，充斥肆虐，而又兼見濕熱之征，故伏于膜原的濕熱之邪侵淫脾胃，上攻咽喉，發(fā)為乳蛾。崔老師選用柴胡達原飲，其意為直透膜原，搗其“巢穴”，使邪速潰。臨證時，注重選用芳香化濕、宣暢氣機之品，并酌加涼血活血之類。發(fā)熱明顯者加梔子、知母以清熱，納差者加雞內(nèi)金、陳皮以消食運脾。

2.2 ?緩解期重在清解伏邪

慢性扁桃體炎患兒緩解期實為邪伏血絡(luò)，瘀熱內(nèi)蘊，耗傷氣陰，治療重在祛除伏邪瘀熱。崔老師強調(diào)本病有一分伏邪，便有一分瘀熱，即使急性期的癥狀已消失，也切勿收兵而中斷治療，要注意序貫治療，在緩解期進一步清解伏邪瘀熱。正如《溫熱論》云：“恐爐火雖熄，灰中有火?！碑敋w六黃湯載于李東垣的《蘭室秘藏》，為“治盜汗之圣藥”，主治陰虛火旺所致的盜汗。劉弼臣善用此方治療外感熱病和內(nèi)傷雜病，崔老師為劉弼臣名醫(yī)工作室成員，在繼承其學術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，善于創(chuàng)新，多有發(fā)揮，將當歸六黃湯加減化裁[16]應(yīng)用于臨床諸多病證，其在運用此方時，圍繞的主要病機即為瘀熱內(nèi)蘊。根據(jù)小兒的肺脾常不足的生理病理特點，臨證加白術(shù)、辛夷等健脾宣肺之藥，擬方當歸復(fù)感湯，取得良好的效果。方中當歸、生地黃清熱涼血散瘀，為君藥;黃芩、黃連、黃柏清三焦之火，合當歸以清解瘀熱，合生地黃清熱涼血，為臣藥;黃芪、白術(shù)、熟地黃補肺固表、健脾益氣、滋陰補血，合之扶正以驅(qū)邪，且熟地黃防苦寒傷陰，共為佐藥;辛夷入肺經(jīng)，宣通鼻竅，為使藥。正如《醫(yī)學衷中參西錄·三棱、莪術(shù)解》所言：“若治瘀血積久……必以補藥佐之……不但氣血不受傷損，瘀血之化亦較速?！比骄哂徐钚岸粋?，扶正而不留邪之功效，可平衡陰陽，顧護小兒稚陰稚陽之體。臨證時可酌加涼血活血之藥，如赤芍、川芎;納差者加炒白術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金運脾和胃;夜臥不安者加生牡蠣、生龍骨鎮(zhèn)驚安神。

3 病案舉例

患兒，男，4歲，主因“間斷反復(fù)咽痛伴發(fā)熱半年，加重3天”就診。半年前患兒無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，伴發(fā)熱，體溫最高39 ℃，血常規(guī)示：WBC 14×109/L，NEUT% 86%，CRP 29 mg/L，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為急性化膿性扁桃體炎。予以口服頭孢地尼分散片治療7 d，諸癥好轉(zhuǎn)。此后反復(fù)間斷咽痛伴發(fā)熱，每20天左右即發(fā)熱，偶有咳嗽，無痰，WBC均為13×109/L～16×109/L，NEUT%、CRP升高，每次發(fā)病口服或靜脈滴注抗生素可恢復(fù)。3天前受風后再次出現(xiàn)咽痛，伴發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，血常規(guī)示：WBC 14.5×109/L，NEUT% 79.1%，CRP 4 mg/L，西醫(yī)治療效果不明顯，轉(zhuǎn)而求治中醫(yī)?，F(xiàn)癥：咽痛，發(fā)熱，體溫39 ℃，鼻塞流黃涕，輕咳，無痰，夜間呼吸粗重，偶有打呼嚕，夜寐不安，納差，大便干。查體：面色晦暗，唇紅，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，心肺未見明顯異常。舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。

辨證：風火相煽，邪熱熾盛證。治以清熱瀉火，宣透伏邪，方以銀翹散合升降散加減，具體方藥：連翹10 g，金銀花8 g，牛蒡子6 g，荊芥6 g，淡豆豉8 g，葛根10 g，桔梗5 g，竹葉4 g，薄荷3 g，赤芍6 g，僵蠶6 g，蟬蛻5 g，姜黃8 g，熟大黃3 g，升麻3 g，柴胡8 g，辛夷8 g，生甘草3 g，5劑。日1劑，分2次溫服并予雙側(cè)少商穴點刺放血。

二診：服中藥1劑患兒體溫恢復(fù)正常，繼服，咽不痛，不咳，大便調(diào)。納食較前增加，仍鼻塞，鼻流黃涕，夜寐打呼嚕，眠欠安。查體：咽部充血，扁桃體紅。舌暗紅，苔薄黃，脈細滑。辨證為：瘀熱內(nèi)蘊證，治以涼血散瘀，滋陰益氣，方以當歸復(fù)感湯加減。具體方藥調(diào)整如下：當歸6 g，生地黃6 g，熟地黃6 g，炙黃芪6 g，黃芩8 g，黃連2 g，金銀花8 g，連翹8 g，柴胡8 g，羌活5 g，辛夷8 g，蒼耳子4 g，升麻3 g，雞內(nèi)金10 g，生牡蠣15 g，繼服7劑。

三診：患兒未訴明顯不適，納可，二便調(diào)，夜寐安。家長訴患兒體質(zhì)量增加約0.5 kg（既往體質(zhì)量一年未增），復(fù)查血常規(guī)示：WBC 8×109/L。前方減金銀花、連翹、羌活、升麻，加太子參6 g，鞏固7劑。隨訪6月，患兒體健。

按：本慢性扁桃體炎患兒由于屢次感邪，且發(fā)病急驟，急性期選擇抗生素和清熱類中成藥治療，癥狀暫時平抑，但邪未盡去，致邪伏體內(nèi)，釀生瘀熱，瘀熱久羈，傷陰耗氣。崔教授認為，小兒慢性扁桃體炎其本為瘀熱留伏，復(fù)感外邪，主張從伏邪論治，強調(diào)祛除瘀熱。急性期力克新感，使邪無所留;緩解期堅壁清野，驅(qū)邪關(guān)門，涼血散瘀，透達伏邪之法貫穿始終，并酌加軟堅散結(jié)、利咽排膿等中藥。后期邪去正虛，以扶正固表、健脾和胃為主，正如《幼科發(fā)揮·原病論》所言：“脾胃壯實，則四肢安寧，脾胃虛弱則，百病蜂起”，這也體現(xiàn)了崔教授處處顧護脾胃、因勢利導(dǎo)的診治思路。本患兒首診癥見發(fā)熱，體溫39 ℃，咽痛，舌紅，苔黃，脈浮數(shù)，方以銀翹散外散風熱，升降散內(nèi)解三焦郁熱;二診熱退、咽痛消失，仍鼻塞、流黃涕、納差，余邪未盡，耗傷氣陰，當需涼血散瘀、滋陰益氣，方以當歸復(fù)感湯加減;三診邪去十之八九，當扶助正氣，邪去閉門，考慮患兒病程已久，去金銀花、連翹、羌活、升麻等升散祛邪之品，加以“清補”見長的太子參以益氣生津、補肺健脾。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“血實者決之……菀陳則除之。”急性期瘀熱癥狀明顯者，在口服中藥的同時配合少商、大椎刺絡(luò)放血，可明顯縮短病程，減少復(fù)發(fā)。

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