李敏

【摘要】 目的：比較瑞芬太尼與舒芬太尼靶控輸注在腹腔鏡手術(shù)麻醉中的作用。方法：將82例擇期接受腹腔鏡手術(shù)的患者按就診順序編號，隨機數(shù)字表法分為A組和B組，各41例，分別靶控輸注瑞芬太尼和舒芬太尼，比較兩組術(shù)后呼吸恢復時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間;比較兩組患者麻醉前（T1）、氣管插管后即刻（T2）、手術(shù)開始時（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）的變化;同時于拔管30 min后行Ramsay鎮(zhèn)靜評分，觀察術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。結(jié)果：A組術(shù)后呼吸恢復時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間均較B組短（P<0.05）;在T4時刻A組HR明顯高于B組（P<0.05），MAP明顯低于B組（P<0.05）;T1～T4時刻兩組患者SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;B組Ramsay評分高于A組（P<0.05），A組和B組蘇醒期惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：與舒芬太尼相比，腹腔鏡手術(shù)中靶控輸注瑞芬太尼血流動力學穩(wěn)定，可較大程度滿足術(shù)后蘇醒階段的蘇醒要求，但術(shù)后鎮(zhèn)靜效果不理想。

【關(guān)鍵詞】 瑞芬太尼; 舒芬太尼; 腹腔鏡手術(shù); 靶控輸注

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.011 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）16-00-03

【Abstract】 Objective：To compare the effects of Remifentanil and Sufentanil target-controlled infusion in the anesthesia of laparoscopic surgery.Method：A total of 82 patients who underwent selective laparoscopic surgery were numbered according to the treatment sequence and were divided into group A and group B according to the random number table method，with 41 cases in each group.The two groups were given target-controlled infusion of Remifentanil and Sufentanil respectively.The postoperative respiratory recovery time，anesthesia recovery time and extubation time were compared between the two groups.The heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP） and blood oxygen saturation（SpO2） were compared between two groups before anesthesia（T1），immediately after tracheal intubation（T2），at the starting of surgery（T3） and at end of surgery（T4）.Ramsay sedation score was performed at 30 min after extubation，and the incidence rate of postoperative nausea and vomiting was observed.Result：The postoperative respiratory recovery time，anesthesia recovery time and extubation time in group A were shorter than those in group B（P<0.05）.At T4，the HR in group A was significantly higher than that in group B（P<0.05），while the MAP was significantly lower than that in group B（P<0.05）.There was no significant difference in SpO2 between the two groups at T1-T4（P>0.05）.The Ramsay score in group B was higher than that in group A（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence rate of nausea and vomiting between group A and group B（P>0.05）.Conclusion：Compared with Sufentanil，target-controlled infusion of Remifentanil has stable hemodynamics in gynecologic laparoscopic surgery，and it can meet the recovery requirements of postoperative recovery to a much greater extent，but it has unsatisfactory postoperative sedation effects.

【Key words】 Remifentanil; Sufentanil; Laparoscopic surgery; Target-controlled infusion

First-authors address：Hongan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hongan 438400，China

腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方法以其切口小、疼痛輕、術(shù)后恢復快等優(yōu)點已逐漸取代過去許多開放性手術(shù)[1]，其手術(shù)過程多采用靜脈全身麻醉，而靶控輸注作為一種可調(diào)節(jié)藥物濃度來控制麻醉深度的靜脈給藥方式已在臨床得到廣泛應用[2-3]。阿片類藥物瑞芬太尼和舒芬太尼是常用全身麻醉鎮(zhèn)痛藥，不僅鎮(zhèn)痛作用較強且對心血管功能和腦血流量影響小，并能有效抑制氣道反射，但在麻醉蘇醒時間、呼吸恢復時間以及蘇醒期躁動發(fā)生率上存在爭議。本研究探討兩種藥物靶控輸注在腹腔鏡手術(shù)麻醉中的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2016年3月-2018年3月筆者所在醫(yī)院擇期行腹腔鏡手術(shù)的患者82例。納入患者均符合腹腔鏡手術(shù)手術(shù)指征。排除標準：（1）患有先天性疾病者;（2）嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病者;（3）對阿片類藥物過敏者;（4）長期酗酒、對藥物成癮者;（5）精神異常、認知功能障礙者;（6）1個月內(nèi)使用過阿片類藥物者?；颊弑救司獗狙芯坎⒑炇鹬橥鈺Ｑ芯拷?jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。將其按就診順序編號，隨機分為A組和B組，各41例。A組男21例，女20例，年齡24～41歲，平均（32.51±2.60）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA分級）Ⅰ級25例，Ⅱ級16例;疾病類型為輸尿管結(jié)石12例，膽道結(jié)石9例，腎內(nèi)結(jié)石12例，盆腔粘連8例。B組男24例，女17例，年齡22～44歲，平均（33.51±3.10）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA分級）Ⅰ級21例，Ⅱ級20例;疾病類型為輸尿管結(jié)石14例，腎內(nèi)結(jié)石7例，腎內(nèi)結(jié)石16例，盆腔粘連4例。兩組患者年齡、ASA分級、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前禁止服藥，進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度，行心電圖全程監(jiān)護。對患者行一側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺開放上肢靜脈通路后靜脈全身麻醉，均使用TCI-I型輸注泵靶控輸注，設(shè)置瑞芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚藥代動力學參數(shù)。A組肌內(nèi)注射咪達唑侖5 mg，效應室靶控輸注瑞芬太尼濃度為5 ng/ml（根據(jù)患者體質(zhì)量按1 μg/kg劑量給藥）和丙泊酚3 mg/L（根據(jù)患者體質(zhì)量按2 mg/kg劑量給藥）行麻醉誘導，待患者呼吸反應和睫毛反射消失后靜脈注射0.6 mg/kg羅庫溴銨，2 min后經(jīng)口氣管插管，后A組靶控輸注瑞芬太尼3 ng/ml[0.3 μg/（kg·min）]和丙泊酚3 mg/L麻醉維持。B組效應室靶控輸注舒芬太尼0.5 ng/ml（按3 μg/kg劑量給藥），其余過程和A組相同，此后B組靶控輸注舒芬太尼0.3 ng/ml[0.03 μg/（kg·min）]和丙泊酚3 mg/L麻醉維持。兩組患者術(shù)中每隔45分鐘間斷給予10 mg羅庫溴銨，呼吸頻率控制在12次/min、潮氣量設(shè)定8 ml/kg。A組術(shù)畢時停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚，B組術(shù)畢前15 min停止輸注舒芬太尼。

1.3 觀察指標

比較兩組術(shù)后呼吸恢復時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間;觀察兩組患者麻醉前（T1）、氣管插管后即刻（T2）、手術(shù)開始時（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）的變化;于拔管30 min后行Ramsay鎮(zhèn)靜評分：清醒、煩躁評1分，清醒、安靜合作評2分，嗜睡、只能對指令應答評3分，睡眠但可被喚醒評4分，睡眠、呼吸遲緩評5分，深度睡眠不能被喚醒評6分[4];觀察術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后呼吸恢復時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間比較

A組術(shù)后呼吸恢復時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間均短于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組血流動力學指標比較

A組患者隨著時間推移HR逐漸加快，B組則逐漸減弱;在T4時刻A組HR明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;T1～T4時兩組MAP均升高，A組T4時刻MAP明顯低于B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;T1～T4時刻兩組患者SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組拔管30 min后Ramsay評分比較

A組拔管30 min后Ramsay評分為（1.24±0.32）分，B組拔管30 min后Ramsay評分為（2.13±0.48）分，比較差異有統(tǒng)計學意義（t=9.878，P<0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較

A組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為7.32%（3/41），B組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為12.20%（5/41），比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.554，P>0.05）。

3 討論

隨著靜脈麻醉技術(shù)的快速發(fā)展，靜脈麻醉從傳統(tǒng)的單次給藥發(fā)展到今天的可根據(jù)需要調(diào)整效應室靶濃度的靶控輸注方式，很大程度上避免了氣管插管應激、減輕患者麻醉痛苦，明顯提高了手術(shù)安全性[5]。而阿片類藥物瑞芬太尼和舒芬太尼因其自身各自優(yōu)點而成為腹腔鏡麻醉常用藥物，使用靶向輸注的方式給藥更能將藥物代謝與麻醉有機結(jié)合起來，客觀地對兩種藥物麻醉作用進行比較研究。

瑞芬太尼靜脈給藥后1 min內(nèi)能即可達到血藥濃度，具有起效快、無積蓄、鎮(zhèn)痛作用強、作用時間短等優(yōu)點，患者能在短時間內(nèi)恢復意識，且可快速由腎排出體外，血藥清除率不依賴肝腎功能，避免了麻醉藥物中毒的發(fā)生[6-7]。舒芬太尼作為芬太尼的新型衍生物，化學性質(zhì)與芬太尼相比安全性更高、鎮(zhèn)痛強度高于芬太尼5～10倍，且更易于和血漿蛋白結(jié)合，藥效起效時間明顯縮短[8]。

本研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡手術(shù)中，使用瑞芬太尼麻醉后患者呼吸恢復時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間均較舒芬太尼短，劉東海[9]觀察到靶控輸注瑞芬太尼用于腹腔鏡手術(shù)麻醉患者蘇醒期恢復較快，本研究結(jié)果與之相近，出現(xiàn)這種差異的原因可能與瑞芬太尼超短效作用相關(guān)。有研究指出，靜脈靶控輸注時間長短并不會影響其代謝速度，即體內(nèi)無明顯蓄積效應，不會對術(shù)后蘇醒階段產(chǎn)生不良影響[10]。手術(shù)過程中最重要的是保證血流動力學的穩(wěn)定，本研究中，瑞芬太尼組隨著時間的推移HR逐漸加快，舒芬太尼則逐漸加快，各時間點兩組患者的MAP均呈升高的趨勢，但在手術(shù)結(jié)束時即T4均降低，且瑞芬太尼組MAP明顯低于舒芬太尼組，SpO2在這一過程中變化不明顯，表明兩種麻醉藥物均可保證血流動力學指標的穩(wěn)定;同時，值得關(guān)注的是瑞芬太尼組患者拔管后30 min時Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于舒芬太尼組患者，說明瑞芬太尼組患者術(shù)后躁動現(xiàn)象較舒芬太尼嚴重，瑞芬太尼能增強中樞痛覺敏感性、降低蘇醒期鎮(zhèn)靜已得到臨床證實，再加上該藥血藥濃度半衰期短，停藥后患者傷口的鎮(zhèn)痛作用短時間內(nèi)減弱，加重蘇醒期躁動發(fā)生，本研究結(jié)果與報道相一致[11]，且輸注時間越長，這種現(xiàn)象越明顯。外科手術(shù)后患者常有惡心嘔吐現(xiàn)象，本研究兩組患者均有不同比例的出現(xiàn)該并發(fā)癥人數(shù)，歸其原因為阿片類藥物作用于阿片受體時均可誘發(fā)嘔吐。有觀點認為阿片類藥物致惡心嘔吐的概率相似[12]，本研究顯示兩組惡心嘔吐的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種藥物安全性一致，驗證了上述觀點。

綜上所述，瑞芬太尼和舒芬太尼均能快速起效，血流動力學穩(wěn)定，瑞芬太尼術(shù)后蘇醒時間早，便于術(shù)后神經(jīng)功能檢查判斷，但術(shù)后易鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足，患者易躁動，舒芬太尼術(shù)后呼吸恢復時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間均相對延長，但可減輕患者術(shù)后躁動，保障患者平穩(wěn)度過蘇醒期，臨床實際操作中應根據(jù)具體手術(shù)需要合理選擇麻醉藥物。

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（收稿日期：2019-03-22） （本文編輯：馬竹君）