鏈?zhǔn)焦芾碓陬A(yù)防脊柱后路手術(shù)患者壓力性損傷中的應(yīng)用

陳麗玉　劉秋秋

摘要 目的：探討鏈?zhǔn)焦芾碓陬A(yù)防脊柱后路手術(shù)患者壓力性損傷（PI）中的應(yīng)用效果。方法：收治脊柱后路手術(shù)治療患者138例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者實(shí)施鏈?zhǔn)焦芾?，比較效果。結(jié)果：觀察組與對(duì)照組患者I期壓力性損傷發(fā)生率分別為2.9%、14 5%，Ⅱ期0%、4 3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;患者滿意度分別為（95.25±5.60）分、（79.25±3.34）分，舒適度分別為（106.25±7.41）分、（88.34±5.47）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鏈?zhǔn)焦芾碓陬A(yù)防脊柱后路手術(shù)患者PI中的應(yīng)用，能有效預(yù)防PI的作用，提高患者的舒適度及滿意度。

關(guān)鍵詞 鏈?zhǔn)焦芾?脊柱后路手術(shù);壓力性損傷;應(yīng)用效果

壓力性損傷（PI）是指骨粗隆處的皮膚和（或）皮下組織在壓力、剪切力和（或）摩擦力的單獨(dú)或共同作用下產(chǎn)生的局限性損傷[1]，是患者十大安全目標(biāo)之一，其管理已成為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)主要指標(biāo)嘲。PI的發(fā)生不僅增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且造成了醫(yī)療資源極大的浪費(fèi)。脊柱手術(shù)患者由于其疾病特點(diǎn)及術(shù)中手術(shù)麻醉的特殊性使其成為PI發(fā)生的高?；颊?，應(yīng)建立科學(xué)有效的預(yù)防管理體系，提高脊柱手術(shù)患者PI預(yù)防效果。鏈?zhǔn)焦芾硎侵敢砸粋€(gè)個(gè)環(huán)節(jié)為管理對(duì)象，以保持每個(gè)環(huán)節(jié)的有效性和連續(xù)性為管理目的的管理活動(dòng)。鏈?zhǔn)焦芾韽?qiáng)調(diào)內(nèi)部橫向管理和縱向管理相結(jié)合，具有人性化、對(duì)稱性、鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)等特點(diǎn)阿。將PI鏈?zhǔn)焦芾磉\(yùn)用于臨床，可取得較好的效果，報(bào)告如下。

資料與方法

2018年3-9月收治脊柱后路手術(shù)患者138例，按入院時(shí)間的先后順序分為兩組，各69例。對(duì)照組男36例，女33例;年齡16 - 67歲，平均（42.1±12.7）歲;頸椎手術(shù)6例.腰椎間盤手術(shù)30例，胸、腰椎固定手術(shù)33例。觀察組男39例，女30例;年齡17 - 67歲，平均（42.7±12.2）歲;頸椎手術(shù)3例，腰椎間盤手術(shù)33例，胸、腰椎固定手術(shù)33例。上述3項(xiàng)自然指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較分析。

方法：（1）對(duì)照組實(shí)施術(shù)前常規(guī)護(hù)理：即常規(guī)PI護(hù)理干預(yù)，術(shù)中對(duì)體位進(jìn)行擺放，按照手術(shù)醫(yī)師要求，護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施術(shù)前各項(xiàng)檢查，做好相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備，核對(duì)患者信息，術(shù)中積極配合麻醉醫(yī)師以及手術(shù)醫(yī)師的救治工作，并對(duì)患者實(shí)施基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)。（2）觀察組患者實(shí)施鏈?zhǔn)焦芾恚瑢?shí)施有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)：①組建PI鏈?zhǔn)焦芾碜o(hù)理團(tuán)隊(duì)：以護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)、脊柱外科病房及手術(shù)室、PACU護(hù)士長(zhǎng)組成的鏈?zhǔn)焦芾砑軜?gòu)，病房責(zé)任護(hù)士、手術(shù)巡回護(hù)士、PACU護(hù)士組成PI鏈?zhǔn)焦芾韺?shí)踐小組，實(shí)施術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后環(huán)節(jié)的PI干預(yù)措施?？谱o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織本院相關(guān)專家依據(jù)患者疾病特點(diǎn)與PI預(yù)防指南通過(guò)多輪討論制訂針對(duì)脊柱手術(shù)患者PI干預(yù)的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程、實(shí)施規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及效果評(píng)價(jià)細(xì)則。由護(hù)士長(zhǎng)組織本科室護(hù)理人員的培訓(xùn)。②術(shù)前PI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理干預(yù)：病房責(zé)任護(hù)士在患者人院8h內(nèi)利用Braden PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，從患者的感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力與剪切力6個(gè)維度按照由重到輕分別為1-4分4個(gè)等級(jí)，極度危險(xiǎn)≤9分，重度危險(xiǎn)9 - 12分，中度危險(xiǎn)13 - 14分，輕度危險(xiǎn)15 - 16分，評(píng)估為高危/極高危壓瘡患者請(qǐng)醫(yī)生開“防壓瘡”醫(yī)囑，并簽署“壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)知情同意書”。根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)程度動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄，極高危每天評(píng)估1次，高危每周評(píng)估1次。對(duì)于評(píng)估中度以上危險(xiǎn)的患者應(yīng)采取有效的護(hù)理干預(yù)：a.協(xié)助患者取正確、舒適臥位：每2h定時(shí)翻身或體位變換，有效使用各種減壓裝置，合理運(yùn)用防壓敷料，減輕局部壓力及剪切力，并有相應(yīng)記錄;b.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：責(zé)任護(hù)士每天檢查極高危/高危患者全身皮膚狀況并記錄，保持皮膚清潔，預(yù)防潮濕和過(guò)度干燥，避免對(duì)發(fā)紅皮膚進(jìn)行按摩;保持床單整潔、干燥;c.健康教育：對(duì)患者及家屬講授PI發(fā)生的原因和危害、營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，針對(duì)性的預(yù)防措施。d.加強(qiáng)交接與溝通：責(zé)任護(hù)士對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者交接時(shí)應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明患者皮膚情況。③術(shù)中的評(píng)估與護(hù)理干預(yù)：評(píng)估術(shù)中PI的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)護(hù)士術(shù)前日使用改良的蒙羅（Munro）PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)脊柱手術(shù)患者進(jìn)行PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前患者因素包括年齡、體重指數(shù)、危險(xiǎn)部位皮膚情況、活動(dòng)情況、合并癥5個(gè)維度及術(shù)中手術(shù)麻醉因素（含麻醉方式）、手術(shù)體位、體溫、血循環(huán)情況、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間與術(shù)中施加外力及失血量7個(gè)維度，共計(jì)42個(gè)條目，最高分34分。得分<12分為低度風(fēng)險(xiǎn)，12 - 22分中度風(fēng)險(xiǎn)，>22分高度風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中護(hù)理干預(yù)：針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的相關(guān)因素采取有效的預(yù)防措施。a.改進(jìn)手術(shù)體位用物：頭托及俯臥架接觸患者的支撐表面分別加鋪1層記憶海綿，“C”型頭圈配合自制“腎型”墊（已申報(bào)實(shí)用新型專利），預(yù)防頭面部PI，“U”型膝關(guān)節(jié)墊及3/8弧踝關(guān)節(jié)墊，宜選擇柔軟的手術(shù)中單（已使用多次的手術(shù)單），各種型號(hào)的防壓敷料。b.正確地?cái)[放手術(shù)體位：擺放體位前手術(shù)護(hù)士根據(jù)術(shù)前，評(píng)估情況將適宜的頭托、俯臥架等手術(shù)體位用物放置于手術(shù)臺(tái)，并將中單的表面整平，額部、胸廓及髂脊等受壓部位粘貼防壓敷料，擺放時(shí)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士至少4人共同將患者軸線翻轉(zhuǎn)至手術(shù)臺(tái)，使患者處于適宜的位置，適當(dāng)約束，避免拖、拉、拽，檢查眼睛、耳郭、男性患者外生殖器等是否受壓，各種體位墊的位置是否位于最佳點(diǎn)，調(diào)整氣管插管及呼吸管路的彎曲度。c.術(shù)中護(hù)理干預(yù)：采取多方式術(shù)中保溫措施，維持患者的正常體溫。進(jìn)行間歇性減壓，手術(shù)中每間隔1-2h對(duì)患者頭部、下肢受壓部位適當(dāng)抬高懸空5 - 10 min，改善受壓部位的血液循環(huán)，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整手術(shù)床，頭高腳低、頭低腳高、左右傾斜交替約15°，分散局部壓力。維持正常血壓，術(shù)中應(yīng)根據(jù)術(shù)手術(shù)麻醉患者補(bǔ)液原則及術(shù)中失血量輸注晶體液、膠體液及成分血，保障有效的循環(huán)血量。④術(shù)后評(píng)估與交接：手術(shù)結(jié)束后，將患者翻轉(zhuǎn)后及時(shí)評(píng)估受壓部位皮膚情況，并在PI評(píng)估表術(shù)后欄目做好相應(yīng)記錄，對(duì)于皮膚出現(xiàn)壓痕、水皰等及時(shí)處理;與PACU護(hù)士/ICU護(hù)士按照SPAR交接流程逐條交接，PACU護(hù)士/ICU護(hù)士待患者麻醉阪復(fù)后，再評(píng)估受壓部位的感知覺(jué)、眼部、皮膚情況，判斷是否出現(xiàn)眼部及周圍神經(jīng)損傷;當(dāng)病情允許返回病房時(shí)，PACU護(hù)士/ICU護(hù)士按照SPAR交接流程逐條與病房護(hù)士交接，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行術(shù)后患者的護(hù)理與宣教，及時(shí)評(píng)估嚴(yán)厲性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度采取有效的綜合性干預(yù)措施。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：PI判定標(biāo)準(zhǔn)參照2016年4月美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）標(biāo)準(zhǔn)[4，5]。①I期：指壓不變白紅斑，皮膚完整;②Ⅱ期：部分皮層缺失伴真皮層暴露;③Ⅲ期：全層皮膚缺失;④Ⅳ期：全層皮膚和組織缺失。不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋;深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色。滿意度評(píng)分選擇自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)定，總分100分，主要是指患者對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理態(tài)度、麻醉前保溫與隱私保護(hù)、護(hù)士的操作技能等方面進(jìn)行綜合評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。舒適度評(píng)分采用舒適狀況量表進(jìn)行評(píng)估，總分28 - 112分，分?jǐn)?shù)越高，舒適度越高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 20.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x+s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

患者PI發(fā)生率：兩組患者術(shù)中及術(shù)后PI發(fā)生率，見表l。

兩組患者滿意度、舒適度評(píng)分比較：觀察組患者術(shù)后滿意度評(píng)分、舒適度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

討論

正確選擇脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，有效預(yù)防PI：脊柱后路手術(shù)在圍術(shù)期具有PI高風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防措施非常重要，應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)治療的不同時(shí)期選擇合適的PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，建議術(shù)前使用Braden、術(shù)中使用改良的蒙羅（Munro）PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，術(shù)前與術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估，準(zhǔn)確及時(shí)地掌握風(fēng)險(xiǎn)因素，為干預(yù)措施的制訂與實(shí)施提供依據(jù)。

鏈?zhǔn)焦芾韺?shí)現(xiàn)手術(shù)患者圍術(shù)期PI的無(wú)縫隙管理：鏈?zhǔn)焦芾韽?qiáng)調(diào)了圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)的重要性，每個(gè)環(huán)節(jié)既是相互獨(dú)立、互不干擾的組成部分，又是環(huán)環(huán)相扣、密不可分的整體[6，7]，這就促使護(hù)理人員要熟悉各自崗位職責(zé)，不斷提升團(tuán)體協(xié)作能力，努力提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平[8、9]。病區(qū)手術(shù)護(hù)士、責(zé)任護(hù)士及PACU護(hù)士分別對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，既要確保自身環(huán)節(jié)的干預(yù)質(zhì)量，還要做到高效有序。在患者手術(shù)治療過(guò)程中彼此相互溝通，嚴(yán)格交接，定期交流、討論分析存在的隱患與不良事件，持續(xù)改進(jìn)各環(huán)節(jié)中的護(hù)理干預(yù)措施，只有這樣才能保證整個(gè)鏈?zhǔn)搅鞒滩粫?huì)中斷，達(dá)到無(wú)縫隙管理。

術(shù)中的綜合性護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防難免PI：手術(shù)麻醉過(guò)程中脊柱手術(shù)患者處于被動(dòng)體位狀態(tài)，而且手術(shù)麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，特殊的俯臥位，受力點(diǎn)面積縮小，術(shù)中術(shù)者安裝內(nèi)固定材料時(shí)操作增加額外壓力等風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)中護(hù)理過(guò)程中應(yīng)分散壓力，改善受壓部位的血液循環(huán)，避免局部組織壞死。（l）術(shù)前正確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，提供干預(yù)措施制訂的依據(jù)。（2）術(shù)中護(hù)理干預(yù)：①改進(jìn)手術(shù)體位用物，使用分壓作用良好的體位墊。本研究中使用的慢彈力海綿效果較好，有研究報(bào)道醫(yī)用高分子凝膠減壓墊對(duì)俯臥位脊柱手術(shù)患者的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響較小，并能有效預(yù)防壓瘡發(fā)生[10，11];②合理使用防壓敷料，可減少皮膚的摩擦，并吸收皮膚分泌的汗液;③規(guī)范的手術(shù)體位擺放，避免患者皮膚受到機(jī)械性損傷;④術(shù)中在不影響術(shù)者操作時(shí)采用間歇性的減壓，增加受壓局部組織的血壓循環(huán)，改善組織缺氧;⑤使用加溫墊、充氣暖風(fēng)機(jī)、加溫輸液等加溫裝置，預(yù)防低體溫的發(fā)生，維持術(shù)中患者的循環(huán)穩(wěn)定，保證機(jī)體組織的氧供，降低PI的風(fēng)險(xiǎn)。（3）術(shù)后改變患者體位后及時(shí)評(píng)估受壓部位，對(duì)異常情況及時(shí)處理，并與PACU護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格交接，預(yù)防受壓部位的再損傷。

本研究結(jié)果顯示，鏈?zhǔn)焦芾響?yīng)用于脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期PI管理獲得了很好的效果，PI發(fā)生率明顯降低，患者滿意度顯著提升，值得臨床推廣。

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