上海市單中心兒科門診特征和醫(yī)療服務(wù)2009至2018年趨勢分析

張曉波 施 鵬 鄭 珊 葛小玲 葉成杰 陸國平 沈國妹 吳小滬 曾 玫徐 虹

推動健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用是實(shí)施國家大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略、健康中國戰(zhàn)略和數(shù)字中國戰(zhàn)略的重要舉措[1]。目前，基于醫(yī)院的醫(yī)療大數(shù)據(jù)研究主要來源于醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，如醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)、住院病案首頁、電子病歷等[2, 3]。其中，門診數(shù)據(jù)由于數(shù)據(jù)體量大、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息系統(tǒng)的不斷升級，一直是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)分析的難點(diǎn)，更缺少針對門診患者就診特征和衛(wèi)生服務(wù)多維度的數(shù)據(jù)挖掘[4, 5]。本文基于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)2009至2018年醫(yī)院信息系統(tǒng)門診患兒就診數(shù)據(jù)，規(guī)范數(shù)據(jù)采集和預(yù)處理流程，分析門診患兒就診特征和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)趨勢，探索醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)治理方案，為醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)能力、實(shí)施精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支持。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 以我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)門診患兒就診掛號登記表的10年全樣本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，系統(tǒng)地進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗(診斷、地址、重復(fù)、離群、缺失)、數(shù)據(jù)集成(數(shù)據(jù)庫鏈接和匹配)、數(shù)據(jù)規(guī)約、數(shù)據(jù)脫敏和數(shù)據(jù)核查，行門診患兒就診特征及醫(yī)療服務(wù)趨勢的分析。

1.2 倫理 通過我院倫理委員會審批[復(fù)兒倫審(2019) 188號]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 2009年1月1日至2018年12月31日我院門診就診，并在HIS掛號登記表中有記錄的兒童。

需要說明的是：①我院2008年搬遷至新院區(qū)，開始建立新的HIS系統(tǒng)門急診醫(yī)生工作站，故本文以2009年為統(tǒng)計(jì)起始年；②2009至2012年數(shù)據(jù)來源于HIS門急診醫(yī)生工作站中的HIS備份數(shù)據(jù)；③2013年初更換了門急診醫(yī)生工作站廠商，～2017年數(shù)據(jù)來源于HIS新的門急診醫(yī)生工作站中的掛號數(shù)據(jù)庫；④2017年HIS門急診醫(yī)生工作站電子病歷進(jìn)行了升級改造，～2018年數(shù)據(jù)來源于HIS門診掛號數(shù)據(jù)庫和門診電子病歷數(shù)據(jù)庫。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①急診掛號數(shù)據(jù)；②年齡>18歲的患兒；③門診名稱為“普通門診”，需要說明的是“普通門診”僅為2013年前HIS門診醫(yī)生工作站的門診名稱，由于系統(tǒng)代碼問題，少部分無法還原為內(nèi)科、外科或感染傳染科。

1.5 HIS信息采集及其定義 本文以HIS門診掛號數(shù)據(jù)庫采集的信息作為母數(shù)據(jù)。在母數(shù)據(jù)中有兩個(gè)重要標(biāo)識號，門診編號：患兒身份的唯一識別號；掛號編號：每個(gè)患兒每次掛號的唯一識別號。

1.5.1 人口學(xué)信息 性別，出生年月日，年齡(就診年月-出生年月，年差值為整數(shù)歲，余月/12為小數(shù)歲)。聯(lián)系地址：門診掛號登記的患兒當(dāng)前居住地址。

1.5.2 就診初始信息 ①掛號日期截取至年月，用于描述年度和月度趨勢；②掛號時(shí)間截取至?xí)r，用于判斷醫(yī)生接診時(shí)間；③付費(fèi)方式分為醫(yī)保和自費(fèi)；④就診門診名稱。

1.5.3 門診診斷編碼 采用國際疾病分類第10次修訂版(ICD-10)為依據(jù)(6位)。

1.6 數(shù)據(jù)預(yù)處理

1.6.1 數(shù)據(jù)清洗 基于自然語義處理技術(shù)。開發(fā)ICD-10疾病代碼融合及治理功能模塊，提取首個(gè)診斷作為門診診斷，截取ICD-10類目(3位)、亞目編碼(4位)；開發(fā)地址數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化融合及治理功能模塊，將掛號地址信息分解為固定順序的7個(gè)字段，依次為：省份、城市、區(qū)/縣、路/街(含號)、小區(qū)名、樓棟名、室號，本文僅提取省份(包括直轄市和自治區(qū))信息。

1.6.2 數(shù)據(jù)評估 ①重復(fù)數(shù)據(jù)：門診編號可能存在同一患兒有多個(gè)門診編號，本文未做判斷和處理，用于性別和年齡的人數(shù)統(tǒng)計(jì)；掛號編號表示多次就診掛號，用于人次統(tǒng)計(jì)，故不存在重復(fù)數(shù)據(jù)。②離群數(shù)據(jù)：醫(yī)生日均接診量低于四分位間距1.5倍的下限視為離群數(shù)據(jù)，不納入分析。③缺失數(shù)據(jù)：人口學(xué)信息、就診初始信息、門診診斷編碼有缺失值，行缺失人群特征比較。

1.6.3 數(shù)據(jù)集成 ①鑒于不同年度醫(yī)生職稱是動態(tài)變化的，從我院人力資源管理數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出醫(yī)生當(dāng)年職稱，與母數(shù)據(jù)匹配。②2009至2012年HIS門急診醫(yī)生工作站備份數(shù)據(jù)中的診斷信息與母數(shù)據(jù)匹配。

1.6.4 數(shù)據(jù)規(guī)約 ①將年齡分為嬰兒(<1歲)，幼兒(～3歲)，學(xué)齡前兒童(～6歲)，小學(xué)兒童(～11歲)，初高中兒童(～18歲)；②將門診分為4類：內(nèi)科門診、外科門診、感染傳染科門診和其他科門診。內(nèi)科門診包括：普通內(nèi)科，呼吸、心血管、消化、腎臟、風(fēng)濕、免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)、血液和新生兒專業(yè)。外科門診包括：普外科、骨科、泌尿外科、肝膽外科、神經(jīng)外科、腫瘤外科和心外科；感染傳染科門診包括：傳染病、腸道、肝病和感染。其他科門診包括：兒保、康復(fù)、口腔、皮膚、五官、心理、中醫(yī)、眼科、臨床營養(yǎng)和放射科；③基于ICD-10的類目分類產(chǎn)生內(nèi)科、外科、感染傳染科和其他疾病前20位病種的排序并結(jié)合臨床專家對疾病分類的意見，形成最終病種排序；④醫(yī)生職稱分類：副高級及以上職稱，中級職稱，初級職稱；⑤?？崎T診：普通內(nèi)科和普通外科門診以外的門診；⑥專病門診：?？崎T診中以系統(tǒng)疾病命名的門診。

1.7 數(shù)據(jù)脫敏與數(shù)據(jù)庫安全 本文基于HIS采集的信息中涉及患兒姓名、身份證號、家長姓名、家長聯(lián)系電話等個(gè)人敏感信息，均以刪除方式進(jìn)行脫敏。本文主數(shù)據(jù)在我院內(nèi)網(wǎng)環(huán)境下運(yùn)行，獨(dú)立于醫(yī)院HIS業(yè)務(wù)運(yùn)行系統(tǒng)，數(shù)據(jù)分析通過我院堡壘機(jī)訪問，設(shè)置權(quán)限和密碼以保證HIS數(shù)據(jù)庫安全。

1.8 偏倚及其分析 門診編號雖為患兒身份的唯一識別號，但同一患兒可能持有多張自費(fèi)門診卡(門診編號)，可能會夸大就診人數(shù)，也會影響到性別、年齡和醫(yī)保構(gòu)成的偏差。由于HIS中門急診掛號是一個(gè)逐步完善的過程，人口學(xué)信息、就診初始信息和門診診斷缺失不可避免，可能影響門診患兒就診特征與醫(yī)療服務(wù)趨勢的描述。鑒于此，本文行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估。一是調(diào)取2009～2013年HIS門診醫(yī)生工作站中“普通門診”數(shù)據(jù)計(jì)算與全樣本數(shù)據(jù)構(gòu)成比。二是從我院HIS抽取2013至2018年每年5月第3個(gè)星期四日門診就診數(shù)據(jù)與10年平均醫(yī)生日均接診量進(jìn)行驗(yàn)證。取6年中的5月第3個(gè)星期四，一是5月非全年就診高峰和低谷月，二是星期四非法定節(jié)日，三是星期四不是周末休息日。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 基于SQL Server 2010平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)描述，基于Python平臺進(jìn)行病種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。本文年樣本量達(dá)到百萬級別，故均不行統(tǒng)計(jì)推斷。文中涉及到的構(gòu)成比等定義或計(jì)算公式如下：①就診患兒性別、年齡、是否醫(yī)保等人口學(xué)特征基于就診患兒人數(shù)統(tǒng)計(jì)(門診編號)，其他指標(biāo)基于門診就診人次統(tǒng)計(jì)(掛號編號)；②采用“三同”法統(tǒng)計(jì)病種門診人次數(shù)，同一天、同一患兒、同一醫(yī)生發(fā)生的門診診療作為1個(gè)門診人次[6]；③年平均增長速度=(年平均發(fā)展速度-1)×100%，年平均發(fā)展速度采用幾何平均數(shù)法計(jì)算。年增長速度=(發(fā)展速度-1)×100%，本文發(fā)展速度為環(huán)比發(fā)展速度，環(huán)比發(fā)展速度=報(bào)告年指標(biāo)/前一年指標(biāo)；④門診就診患兒地址分布圖基于每年34個(gè)省(直轄市，包括港、澳、臺)來我院就診患兒的門診量數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)10年34個(gè)省市門診量數(shù)據(jù)的四分位數(shù)(P75、P50、P25)，不同年份各省市門診量>P75、～P50、～P25和

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2009至2018年我院門診掛號20 775 899人次，依據(jù)納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)18 242 822 人次進(jìn)入本文分析(圖1)。就診患兒8 109 681人；男4 656 843人(57.42%)，男女比為1.35∶1；嬰兒7 762 318人(9.57%)，幼兒3 320 014人(40.94%)；學(xué)齡前兒童2 012 793人(24.82%)，小學(xué)兒童1 627 094 人(20.06%)，初高中兒童373 549人(4.61%)；醫(yī)保就診3 014 513人(37.17%)，自費(fèi)就診5095 168人(62.83%)；平均每人就診2.25人次(18 242 822/8 109 681)，醫(yī)保就診為2.67人次，自費(fèi)就診2.00人次。

圖1 研究對象選取與數(shù)據(jù)連接過程流程圖

2.2 缺失值和分析 表1顯示，診斷缺失率為5.92(1.59～26.92)%; 地址缺失率為45.32(37.06～50.13)%。接診醫(yī)生姓名缺失率為26.81(1.43～73.61)%。缺失數(shù)據(jù)人群各年份性別和年齡構(gòu)成比總體差別不大，缺失值未做補(bǔ)充。剔除2009～2013年“普通門診”數(shù)據(jù)為113 418人次，占全樣人群的0.54%，占2009～2013年樣本人群的1.59%。

2.2.1 年門診量趨勢 圖2A顯示，門診量呈逐年持續(xù)增長，年平均增長速度為5.22%。2012較2011年增長11.22%，2014較2013年增長10.93%，2015年后環(huán)比增長均<2.90%。圖2B～D為內(nèi)科、外科和感染傳染科門診年增長率，0線為不同年份環(huán)比增長率為0；圖2B顯示，內(nèi)科總體環(huán)比呈下降態(tài)勢，2014年較2013年門診量年增速顯著(24.69%)，2015年以后呈負(fù)增長。圖2C顯示，外科總體環(huán)比呈下降態(tài)勢，2018年接近0增長(0.98%)。圖2D顯示，感染傳染科總體環(huán)比波動大，特別是2011、2013、2014和2017年份。

表1 缺失值人群性別和年齡構(gòu)成比(%)

圖2 2009至2018年門診量趨勢和主要學(xué)科年環(huán)比增長率

2.2.2 門診量季節(jié)趨勢 圖3顯示，兒科門診量呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性趨勢，門診高峰在夏季(7～8月)和冬季(12月至次年1月)。

2.3 門診患兒來源分布 圖4顯示，基于中國34個(gè)省(市,包括港、澳、臺)，10年間>P75從5個(gè)擴(kuò)大至10個(gè)，～P50從7個(gè)擴(kuò)大至11個(gè)，～P25從10個(gè)減少至6個(gè)，

圖3 2009至2018年門診量季節(jié)趨勢

2.4 門診患兒性別和年齡構(gòu)成 圖5A顯示，10年門診就診男性患兒占57.42(56.94～57.83)%，內(nèi)科、外科、感染傳染科和其他科門診男性患兒分別占56.12(55.09～57.04)%、66.05(65.03～66.69)%、58.29(56.58～60.11)%和55.82(54.60～56.28)%。圖5B顯示10年門診患兒年齡構(gòu)成結(jié)果顯示，嬰幼兒構(gòu)成比下降,其中嬰兒從11.79%下降至7.09%，幼兒從44.44%下降至35.48%；小學(xué)和初高中兒童構(gòu)成比在增長，學(xué)齡前兒童從20.70%增長至27.92%，小學(xué)和初高中兒童人群(7～18歲)從22.07%增長至29.51%。

圖4 2009至2018年門診患兒來源(省、直轄市和自治區(qū))分布

圖5 2009至2018年門診患兒性別和年齡構(gòu)成

表2 2009至2018年內(nèi)科門診疾病順位

注 1)包括：J40(支氣管炎)、J98(其他呼吸性疾患)、J04(急性喉炎和氣管炎)、J20(急性支氣管炎); 2)包括：J06(多發(fā)性和未特指部位的急性上呼吸道感染)、B99.x01(感染性發(fā)熱)、J02(急性咽炎)、R05(咳嗽);3)包括：K52(非感染性胃腸炎和結(jié)腸炎)、R10(腹部和盆腔痛)、R11(惡心和嘔吐)、K29(胃炎和十二指腸炎)、K30(消化不良);4)包括：J18(肺炎);5)包括：J03(急性扁桃體炎);6)包括：G40(癲);7)包括：J45(哮喘);8)包括：N39.0(泌尿道感染);9)包括：D69(紫癜和其他出血性情況);10)包括：F95(抽動障礙);11)包括：E30 (青春期疾患)，E30.0(性早熟);12)包括：E34(內(nèi)分泌疾患)，E34.3(身材矮小癥);13)包括：B08.5(皰疹性咽峽炎)

2.6 醫(yī)療服務(wù)

2.6.1 門診醫(yī)生工作負(fù)荷 圖6顯示，2013年后門診醫(yī)生平均日接診量呈現(xiàn)穩(wěn)態(tài)趨勢；門診醫(yī)生平均日接診51(49～55)人次，初、中和高級職稱醫(yī)生門診日均接診分別63(59～74)、54(52～58)和45(39～56)人次；內(nèi)科門診醫(yī)生平均日接診54(52～57)人次，初、中和高級職稱醫(yī)生門診日均接診分別69(64～84)、53(48～57)和47(41～57)人次；外科門診醫(yī)生平均日接診41(30～44)人次，初、中和高級職稱醫(yī)生門診日均接診分別60(35～64)、49(46～84)和32(30～36)人次。

圖6 2009至2018年門診醫(yī)生日均接診工作量

表3 2009至2018年外科門診疾病順位

注 1)包括：S00～S99，T01～T98，不含骨折、中毒、燒傷、異物診斷；2)包括：S52(前臂骨折)、S42(肩和上臂骨折)、S69(腕和手其他和未特指損傷)、S82(小腿骨折，包括踝)、S72(股骨骨折)等；3)包括：N47(包皮過長、包莖和包莖嵌頓)、N48(陰莖的其他疾患)，N48.1(龜頭包皮炎)；4)包括：Q69(多指[趾])；5)包括：C00～C97，D00～D48；6)包括：K40～K46，排在前三位：K40 (腹股溝疝)，K42(臍疝)、K43(腹疝)；7)包括：Q20～Q28；8)包括：K60(肛門及直腸區(qū)的裂和瘺)、K61(肛門及直腸區(qū)膿腫)、K62(肛門及直腸區(qū)的其他疾病)；9)包括：Q65(髖先天性變形)；10)包括：I88 (非特異性淋巴結(jié)炎)；11)包括：L00～L08；12)包括：N43(鞘膜積液和精子囊腫)；13)包括：Q44 (膽囊、膽管和肝先天性畸形)；14)包括：Q55.6(陰莖的其他先天性畸形)

表4 2009至2018年感染傳染科門診疾病順位

注 1)包括：B08.401(手足口病)、B00.202(皰疹病毒性咽扁桃體炎)； 2)包括：K52(非感染性胃腸炎和結(jié)腸炎) ； 3)包括：B01.900(水痘)； 4)包括：J06(多發(fā)性和未特指部位的急性上呼吸道感染)、J02(急性咽炎)、R05(咳嗽)； 5)包括：R21(皮疹和其他非特異性皮膚疹)； 6)包括：K11(涎腺疾病) ； 7)包括：B26(流行性腮腺炎)； 8)包括：A38(猩紅熱)； 9)包括：K75(其他炎性肝臟疾病)； 10)包括：J40(支氣管炎)、J98(其他呼吸性疾患)、J04(急性喉炎和氣管炎)、J20(急性支氣管炎)； 11)包括：B99.×01(感染性發(fā)熱)、R50(其他和原因不明的發(fā)熱)； 12)包括：J03(急性扁桃體炎)； 13)包括：J18(肺炎)； 14)包括：A49(未特指部位的細(xì)菌性感染)； 15)包括：J11(流行性感冒,病毒未標(biāo)明)

2.6.2 門診醫(yī)生工作負(fù)荷驗(yàn)證 從HIS業(yè)務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)一調(diào)取2013至2018年5月第3個(gè)星期四日門診醫(yī)生日接診數(shù)據(jù)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示，6年醫(yī)生平均接診48人次，2013-5-16、2014-5-15、2015-5-14、2016-5-19、2017-5-18、2018-5-17醫(yī)生平均接診分別為50、52、49、47、47和43人次。

2.6.3 醫(yī)院?？坪蛯２￠T診趨勢 除了普通內(nèi)科和普通外科以外的門診，均計(jì)為?？?，需要說明的是，?？崎T診個(gè)數(shù)包括了以疾病名稱命名的專病門診個(gè)數(shù)。圖7A顯示，?？崎T診從2009年的46個(gè)發(fā)展為2018年的180個(gè)，2014年后?？崎T診數(shù)量增長明顯；圖7B顯示，?？崎T診就診比例呈逐年上漲趨勢，由2009年46.85%(61.90/132.13萬人次)上升至2018年的68.11%(142.22/208.79萬人次)。圖7C顯示，專病門診從2009年的16個(gè)發(fā)展為2018年的142個(gè)，2016年后專病門診數(shù)量增長明顯；圖7D顯示，專病門診就診比例呈逐年快速上漲趨勢，由2009年0.51 %(0.68/132.13萬人次)上升至2018年的5.66%(11.83/208.79萬人次)。

圖7 ?？崎T診和專病門診發(fā)展趨勢

3 討論

我國兒科資源配置與服務(wù)供給一直是國家衛(wèi)生政策關(guān)注的領(lǐng)域[7]，也得到了國家和各地方政府部門的重視。最新一次全國兒科資源現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告指出，我國兒科醫(yī)生人才供給和兒童醫(yī)療服務(wù)之間普遍存在不平衡現(xiàn)象[8]。兒科醫(yī)生短缺、工作負(fù)荷重、流失率高與日益增長的兒童衛(wèi)生服務(wù)需求矛盾突出。為了更精準(zhǔn)地制定兒科醫(yī)療政策、合理優(yōu)化配置兒科醫(yī)療資源，本文利用醫(yī)院HIS中的大數(shù)據(jù)資源著重分析了我院近10年1 800余萬人次的門診患兒就診特征、醫(yī)生工作負(fù)荷和醫(yī)院?？?、專病化發(fā)展趨勢。

門診數(shù)據(jù)是醫(yī)療數(shù)據(jù)中的重要部分之一，門診數(shù)據(jù)與住院數(shù)據(jù)比較，信息單一，但能更有代表性的體現(xiàn)患者就診的特征和服務(wù)趨勢，深入地挖掘門診數(shù)據(jù)一直受到重視。本研究按照大數(shù)據(jù)處理流程，對HIS數(shù)據(jù)的獲取、預(yù)處理、存儲和分析進(jìn)行了探索。在數(shù)據(jù)預(yù)處理上，基于本文數(shù)據(jù)特點(diǎn)，較好地建立了數(shù)據(jù)清洗、評估、集成和規(guī)約的流程和方法，特別是在數(shù)據(jù)的評估和處理上進(jìn)行了有益的嘗試。①根據(jù)門診數(shù)據(jù)同質(zhì)性最困難的2個(gè)項(xiàng)目，開發(fā)ICD-10疾病代碼融合及治理功能模塊，開發(fā)地址數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化融合及治理功能模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗。②定義了門診編號和掛號編號，分別用于人數(shù)統(tǒng)計(jì)和人次統(tǒng)計(jì)，清楚說明了重復(fù)數(shù)據(jù)可能來源。③對門診日醫(yī)生接診人數(shù)極少的離群數(shù)據(jù)，以四分位間距1.5倍作為下限。④缺失數(shù)據(jù)一直困擾門診數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和處理，本文采用缺失人群特征比較的方法，考察缺失人群的人口學(xué)特征是否均衡，從而判斷缺失人群數(shù)據(jù)是否可能影響整體人群數(shù)據(jù)。10年間地址缺失率一直在45 %左右，但地址缺失人群的人口學(xué)特征變化不明顯；10年間診斷信息缺失率和接診醫(yī)生姓名缺失率分別為5.9%和26.8%，缺失數(shù)據(jù)主要發(fā)生在2013年更換了門急診工作站廠商，導(dǎo)致2013年前處于缺失率較高位，之后處于缺失率較低位，但低位與高位時(shí)段人口學(xué)特征變化不明顯。

我院10年間門診量變化呈現(xiàn)先上升(2009～2013)后穩(wěn)定(～2018)的趨勢。上升的可能因素：①近30年來我院的學(xué)科逐步完善、形成了較為明顯的醫(yī)療、學(xué)術(shù)的影響力，開始輻射到更廣泛的地區(qū)；②2008年我院搬遷到近鄰虹橋交通樞紐的新醫(yī)院，除了保持吸引市區(qū)患兒就診的優(yōu)勢外，更吸引了上海周邊城區(qū)和大量的外省市患兒就診；③2009至2014年綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生院兒科萎縮，相對多的患兒集中到兒童?？漆t(yī)院就診[7]。之后穩(wěn)定的可能原因：①國家對兒科看病難進(jìn)一步重視，在政府的推動下各地和各醫(yī)院積極探索分級診療；②上海市對兒科資源調(diào)整布局，2016年1月“構(gòu)建兒科醫(yī)聯(lián)體、推進(jìn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展”工作在全市展開，上海構(gòu)建了五大區(qū)域聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)全市兒童“就近就醫(yī)、有序轉(zhuǎn)診”；③2014年4月我院在全國率先提出構(gòu)建“復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)聯(lián)體”，探索兒科分級診療模式，補(bǔ)長兒科資源緊缺短板，將優(yōu)質(zhì)兒科資源輻射并下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[9]；④2012到2013年我院提出并大力推進(jìn)?？苹?，2017年進(jìn)一步推動專病化，主動引導(dǎo)普通內(nèi)科和外科的門診患兒分流專科和專病門診。

隨著我院學(xué)科影響力逐年增加，兒科服務(wù)全國的半徑逐年擴(kuò)大，圖2中10個(gè)年份紅色和橙色逐年擴(kuò)大，深藍(lán)色和淺藍(lán)色逐年減少，但影響范圍在延伸，紅色和橙色為不同年份各省市門診量>P75和～P50的省市標(biāo)記，從華東向西南(四川、云南)、西北(陜西、甘肅)、華南(廣東)、中部(河南、湖北、湖南)、東北(遼寧、吉林、黑龍江)擴(kuò)大。進(jìn)一步說明我院的學(xué)科逐步完善、形成了較為明顯的醫(yī)療、學(xué)術(shù)的影響力，較為快速地輻射到更廣泛的地區(qū)。同時(shí)也可能與以下因素有關(guān)：①長三角地區(qū)和國家快速交通發(fā)展，使得患兒轉(zhuǎn)診就醫(yī)更為便利；②國家扶貧幫困、支援西部地區(qū)力度加大，逐年派出援藏、援疆、援滇等醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量增多，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院形成了較好的扶持效果和知名度。

患兒就診病種呈現(xiàn)常見病為主和?？萍膊∩仙内厔?。內(nèi)科疾病中呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病仍是門診就診的主要常見病。性早熟青春期疾病、身材矮小癥等內(nèi)分泌疾患呈現(xiàn)上升趨勢，這些疾病的患兒就診年齡多在學(xué)齡前或青少年時(shí)期，并且多次就診，同時(shí)由于科普工作的加強(qiáng)，家長對性早熟和身材矮小癥的重視，就診人次數(shù)明顯上升。外科疾病中小兒外傷和骨折仍是居于首位的病種，其次，小兒腫瘤、腹股溝疝、先天性心臟病、肛門和直腸疾患是外科常見疾病。病種的變化體現(xiàn)了醫(yī)院就診人群的變化，需要醫(yī)院聚焦?？茖２〉陌l(fā)展，兼顧慢性病的診治，采用多學(xué)科聯(lián)合的診療方式為患兒提供更好的服務(wù)。

我院兒科醫(yī)生工作負(fù)荷近年來(2013年以后)呈現(xiàn)穩(wěn)定的趨勢。根據(jù)《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》調(diào)查結(jié)果，2014年三級兒童?？漆t(yī)院醫(yī)生平均每日接診80～100人次，每周工作超過50 h。2010至2015年我國兒科醫(yī)生資源配置狀況動態(tài)分析也顯示我國兒科醫(yī)師的診療負(fù)擔(dān)明顯高于其他醫(yī)師，面臨負(fù)擔(dān)過重問題[10]。我院10年間門診醫(yī)生平均日接診51(49～55)人次，初、中、高級職稱醫(yī)生門診日均接診分別63(59～74)、54(52～58)、45(39～56)人次，反映了我院由于推行?？苹蛯２』瑢？苹潭仍絹碓礁?，由2009年46.8%升至2018年的68.1%，專病門診是?？苹闹匾w現(xiàn)，從2009年的16個(gè)專病門診發(fā)展為2018年的142個(gè)專病門診，雖然門診數(shù)量相對減少，但患兒病情復(fù)雜、患者就診當(dāng)日回訪報(bào)告檢查結(jié)果多，門診醫(yī)生工作還是滿負(fù)荷運(yùn)作。需要說明的是，我院10年門診醫(yī)生平均日接診51人次，明顯低于《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》調(diào)查結(jié)果(80～100人次)，與我院和基于全國平均水平醫(yī)院在臨床和科研能力的基線差別有關(guān)。

本文在國內(nèi)兒科領(lǐng)域首次對醫(yī)院門診醫(yī)療及運(yùn)行大數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，探索了醫(yī)院大數(shù)據(jù)處理規(guī)范流程，為醫(yī)院進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、集成醫(yī)療數(shù)據(jù)和深度挖掘數(shù)據(jù)打下基礎(chǔ)，同時(shí)也為多機(jī)構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)互通提供了借鑒。基于國家兒童醫(yī)學(xué)中心之一的我院的門診數(shù)據(jù)表明，10年間門診量逐年穩(wěn)步增長，患兒來源地區(qū)從上海向全國輻射，門診醫(yī)生平均日接診數(shù)量低于全國平均水平，?？崎T診和專病門診成為重要的發(fā)展趨勢。

致謝：萬達(dá)信息股份有限公司李靜、施宇、鄭文婕和陶杰等工程師在大數(shù)據(jù)治理、自然語義處理和功能模塊開發(fā)等方面給予的幫助。