于紅巖，李楠，胡新

青島市市立醫(yī)院婦科，山東 青島 266071

宮頸癌是常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，在全球女性致死原因中居第4位，多發(fā)于發(fā)展中國家，發(fā)病呈年輕化趨勢，嚴(yán)重危害女性健康[1-2]。隨著細(xì)胞學(xué)篩查的推廣及人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗的不斷普及，宮頸癌早期發(fā)病率逐步得到控制，治療方法不斷完善，宮頸癌尤其是早期宮頸癌患者的病死率明顯下降[3]，但仍有部分早期宮頸癌患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而肺是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要器官，肺轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響早期宮頸癌患者的預(yù)后。本研究分析了早期宮頸癌根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移患者的臨床特征，旨在發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌患者術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年12月于青島市市立醫(yī)院診治的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前宮頸活檢及宮頸癌根治術(shù)術(shù)后病理檢查確診為宮頸癌；②臨床分期為ⅠA1～ⅡA2期；③術(shù)前影像學(xué)檢查顯示無占位性肺部病變；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②有放化療史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入296例早期宮頸癌患者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，分為觀察組（發(fā)生肺轉(zhuǎn)移）54例和對照組（未發(fā)生肺轉(zhuǎn)移）242例。觀察組54例患者，年齡為30～75歲，平均年齡為（45.12±9.78）歲；平均手術(shù)時間為（223.2±47.8）min；平均出血量為（248.5±53.6）ml；2例（3.7%）患者輸血。對照組242例患者，年齡為29～78歲，平均年齡為（46.01±9.38）歲；平均手術(shù)時間為（244.2±42.1）min；平均出血量為（267.5±57.9）ml；11例（4.5%）患者輸血。兩組患者的年齡、平均手術(shù)時間、平均出血量、輸血患者的比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均不保留生育功能，全麻下行腹腔鏡下改良廣泛性子宮切除或廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行主動脈旁淋巴結(jié)取樣。術(shù)后依據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行放療和（或）化療。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)觀察組患者的臨床癥狀及肺轉(zhuǎn)移情況，比較兩組患者的臨床特征，采用Logistic逐步回歸模型分析影響早期宮頸癌患者根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清腫瘤標(biāo)志物異常是指病理類型為鱗狀細(xì)胞癌的患者血清鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）≥1.5 μg/L、腺癌患者的血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）≥35 U/ml和（或）糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）≥37 U/ml、神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）正常值≥12.5 μg/L。

1.4 隨訪

對患者進(jìn)行5年隨訪，前2年每3個月1次，3～5年每半年1次。隨訪方式為門診隨訪聯(lián)合微信、電話隨訪，詳細(xì)了解患者有無新癥狀，對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，每年進(jìn)行1次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者的臨床癥狀和肺轉(zhuǎn)移情況

觀察組54例患者中，18例（33.33%）患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶及胸背痛等癥狀，其余36例（66.67%）患者均無明顯癥狀，在胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)或因血清腫瘤標(biāo)志物異常發(fā)現(xiàn)；出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的時間：28例（51.85%）發(fā)生于術(shù)后第1年，16例（29.63%）發(fā)生于術(shù)后第2年，10例（18.52%）發(fā)生于術(shù)后第3年及以后；轉(zhuǎn)移部位：雙肺轉(zhuǎn)移25例（46.30%），右肺轉(zhuǎn)移16例（29.63%），左肺轉(zhuǎn)移13例（24.07%）。

2.2 兩組患者臨床特征的比較

兩組患者術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物表達(dá)情況、病理類型、腫瘤直徑、間質(zhì)浸潤深度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、脈管瘤栓情況、宮旁或切緣陽性情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的年齡、臨床分期、生長類型、腫瘤分化程度及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 1）

表1 兩組患者基本臨床特征的比較

表1 （續(xù)）

2.3 影響早期宮頸癌患者根治術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

以本研究所有患者資料為樣本，將上述分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以患者是否有肺轉(zhuǎn)移為因變量，賦值：無肺轉(zhuǎn)移=0，有肺轉(zhuǎn)移=1，建立Logistic逐步回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果提示：腫瘤直徑≥4 cm、間質(zhì)浸潤深度＞2/3、有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁或切緣陽性是早期宮頸癌患者根治術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 54例早期宮頸癌患者術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析

3 討論

宮頸癌轉(zhuǎn)移方式有直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移，肺是宮頸癌血行轉(zhuǎn)移的主要器官，宮頸癌轉(zhuǎn)移癌中肺轉(zhuǎn)移的比例為20%～30%[4-7]，肺轉(zhuǎn)移后患者生存率明顯降低，且對生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[8]。既往文獻(xiàn)報(bào)道宮頸癌早期術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1.51%～5.75%[9-10]，有研究者發(fā)現(xiàn)早中期放療宮頸癌肺患者肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于晚期放療患者肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率，與早中期患者放化療使免疫功能降低及影像學(xué)技術(shù)發(fā)展使肺轉(zhuǎn)移診斷率提高有關(guān)[11]。本研究中觀察組54例患者中，28例（51.85%）肺轉(zhuǎn)移發(fā)生于術(shù)后第1年，16例（29.63%）發(fā)生于術(shù)后第2年，觀察組多數(shù)患者在診斷肺轉(zhuǎn)移時無明顯癥狀，因此無論有無癥狀，在術(shù)后1～2年應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格隨訪，進(jìn)行影像學(xué)檢查。有研究發(fā)現(xiàn)正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)（positron emission tomography，PET）-計(jì)算機(jī)體層攝影（computerized tomography，CT）對肺轉(zhuǎn)移病灶具有高度的敏感性，是早期監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的重要手段[12]。但PET-CT價格高昂使其應(yīng)用受限，因此應(yīng)結(jié)合CT及血清腫瘤標(biāo)志物檢查及時診斷。

有研究者分析了831例35歲以下的宮頸癌患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，35歲以下的宮頸癌患者相較于35歲以上的患者更易發(fā)生轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，預(yù)后差[13]，但本研究未發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移與年齡相關(guān)，同時也未發(fā)現(xiàn)臨床分期、腫瘤分化程度與肺轉(zhuǎn)移的關(guān)系。目前病理類型對宮頸癌預(yù)后的影響仍存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鱗狀細(xì)胞癌多為局部浸潤生長，早期較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而腺癌更易發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移，但也有研究者認(rèn)為病理類型是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后的重要影響因素，但不是獨(dú)立的影響因素[14]，本研究中病理類型是肺轉(zhuǎn)移相關(guān)因素，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述結(jié)論相符。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物表達(dá)情況、脈管瘤栓情況與宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移有關(guān)（P＜0.05），但在多因素分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能由于上述因素對肺轉(zhuǎn)移的影響被更強(qiáng)的因素所掩蓋，也可能是研究樣本量較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在偏倚，相關(guān)分析有待進(jìn)一步研究。

對于早期宮頸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素，各研究者報(bào)道不一。有研究者認(rèn)為，腫瘤直徑、盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型是早期宮頸癌患者術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-16]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑≥4 cm、間質(zhì)浸潤深度＞2/3、有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁或切緣陽性是早期宮頸癌患者根治術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。宮頸癌病灶直徑大則容易向鄰近組織浸潤，容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。有研究者分析了284例復(fù)發(fā)宮頸癌患者的病理資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑＞4 cm是宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，本研究中觀察組腫瘤直徑≥4 cm的患者比例為64.81%，高于對照組的20.25%，同時多因素Logistic回歸分析也提示腫瘤直徑≥4 cm是肺轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與上述研究結(jié)論相符。因此，對于直徑≥4 cm的局部晚期腫瘤應(yīng)慎重選擇手術(shù)，可考慮術(shù)前應(yīng)用新輔助化療等手段，減少術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與腫瘤直徑相似，腫瘤對間質(zhì)浸潤越深越容易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，本研究多因素分析結(jié)果提示，間質(zhì)浸潤深度＞2/3是肺轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Kristensen等[18]和Ho等[19]的研究結(jié)論相符。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是大部分學(xué)者公認(rèn)的影響宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究多因素分析也提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是早期宮頸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，優(yōu)勢比為1.487，提示有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的1.487倍。本研究中宮旁或切緣陽性是肺轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與姬峰等[20]的研究結(jié)論相符，這提示在手術(shù)中應(yīng)注意做到切緣陰性。

綜上所述，腫瘤直徑≥4 cm、間質(zhì)浸潤深度＞2/3、有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮旁或切緣陽性的早期宮頸癌患者術(shù)后更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注此類患者的隨訪，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，改善預(yù)后。