何玲，童文先，黃亮

武漢市第五醫(yī)院1康復科，2腫瘤科，3骨科，武漢 430050

人工假體置換術(shù)是肢體骨腫瘤保肢重建中應用最廣且效果受到廣泛肯定的方法，使惡性骨腫瘤患者避免截肢風險，但人工假體置換術(shù)后需嚴格肢體制動，這易引起局部肢體腫脹、肌肉萎縮、壓力性潰瘍和深靜脈血栓等并發(fā)癥，影響康復進程，增加患者負擔，降低生活質(zhì)量。有效的護理干預可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，促進康復，提高患者的生活質(zhì)量[1]。循經(jīng)按摩可疏經(jīng)活血，促進肢體功能康復[2]。本文旨在探討循經(jīng)按摩聯(lián)合系統(tǒng)康復功能訓練在下肢骨腫瘤患者保肢康復中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011年1月至2018年6月于武漢市第五醫(yī)院診治的81例下肢骨腫瘤患者。納入標準：①人工假體置換術(shù)后，病理檢查確診為骨腫瘤；②單側(cè)下肢骨腫瘤；③預計生存期＞3個月。排除標準：①廣泛性腫瘤轉(zhuǎn)移；②合并嚴重的系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締組織病等。根據(jù)隨機數(shù)字表法，將納入的81例患者分為觀察組40例和對照組41例。觀察組患者術(shù)后采用循經(jīng)按摩聯(lián)合系統(tǒng)康復功能訓練干預，對照組患者術(shù)后采用系統(tǒng)康復功能訓練干預。觀察組40例患者中，男29例，女11例；年齡為35～59歲，平均年齡為（42.31±6.09）歲；腫瘤類型：骨肉瘤11例，軟骨肉瘤9例，骨巨細胞瘤7例，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤13例；TNM分期：Ⅱa期16例，Ⅱb期11例，Ⅲa期10例，Ⅲb期3例；患肢分布：左側(cè)25例，右側(cè)15例；腫瘤部位：股骨19例，脛骨15例，腓骨6例。對照組41例患者中，男30例，女11例；年齡為35～62歲，平均年齡為（42.68±6.57）歲；腫瘤類型：骨肉瘤12例，軟骨肉瘤10例，骨巨細胞瘤8例，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤11例；TNM分期：Ⅱa期19例，Ⅱb期12例，Ⅲa期7例，Ⅲb期3例；患肢分布：左側(cè)27例，右側(cè)14例；腫瘤部位：股骨17例，脛骨13例，腓骨11例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤類型、TNM分期、患肢分布、腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

給予對照組患者飲食、心理、疼痛護理，加強健康宣教，并由專業(yè)康復治療師進行臨床常規(guī)系統(tǒng)康復功能訓練干預，包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的被動及主動運動，下肢肌肉功能訓練等，干預時間為3個月。觀察組患者在對照組的基礎上聯(lián)合循經(jīng)按摩治療，通過文獻及咨詢康復專家制訂循經(jīng)按摩治療計劃，針對性選擇經(jīng)絡和穴位按摩。操作護士均為經(jīng)過按摩培訓的護理人員擔任。循經(jīng)按摩經(jīng)絡（穴位）：足陽明胃經(jīng)（足三里穴、豐隆穴、天樞穴）、足太陰脾經(jīng)（三陰交穴、陰陵泉穴）、足少陰腎經(jīng)（太溪穴、涌泉穴）、足厥陰肝經(jīng)（期門穴、太沖穴），鎮(zhèn)痛穴選擇足三里穴、犢鼻穴和委中穴。觀察組患者于術(shù)后第2天在康復訓練基礎上選擇上述經(jīng)絡和穴位進行按摩，患者取仰臥位，以按揉手法為主，每個穴位按揉30 s，連續(xù)10次，沿外固定外肢體由遠心端向近心端循經(jīng)絡按摩，每條經(jīng)絡按摩20次，共40～60 min，每天循經(jīng)按摩兩次，按摩過程注意循序漸進，由輕到重，腧穴部位以患者產(chǎn)生酸麻、沉脹感為宜，避免產(chǎn)生疼痛感。按摩后指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練，每天3次。術(shù)后第6天，在之前康復訓練的基礎上使用連續(xù)被動運動儀（continuous passive motion machine，CPM）進行被動訓練，并指導患者進行屈伸髖、膝關(guān)節(jié)等主動鍛煉，每次20 min，每天3次，逐漸增加訓練強度。視患者康復情況，指導患者床旁拄拐進行行走鍛煉，避免患肢負重，同時配合循經(jīng)按摩，方法同上。

1.3 觀察指標及評價標準

干預1個月后、3個月后，采用Enneking評分評估兩組患者的肢體功能康復情況，包括疼痛、功能、情感接受、支撐、步行能力、步態(tài)6項，總分為0～30分[3]。肢體功能所達到正常功能的百分比=得分/30分×100%。肢體功能康復情況：＞69%為優(yōu)，60%～69%為良，50%～59%為中，＜50%為差。干預前、干預1個月后、干預3個月后，應用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評分評估兩組患者的日常生活能力，主要包括控制大小便、上下樓梯、行走和洗漱等10個方面，總分為0～100分[4]。日常生活能力：BI評分≤40分，提示患者完全不能自理，全部需他人照顧；BI評分為41～60分，提示患者大多數(shù)情況需要他人照顧；BI評分為61～99分，提示患者少數(shù)情況需他人照顧；BI評分為100分，提示患者無需他人照顧。干預前、干預1個月后、干預3個月后，采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表（World Health Organization quality of life scale-100，WHOQOL-100）評估兩組患者的生活質(zhì)量，主要包括生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神宗教6個領域，總分為0～100分，評分越高，提示患者的生活質(zhì)量越好[5]。干預前、干預1個月后、干預3個月后，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組患者患肢的疼痛程度，總分為0～10分，評分越高，提示患者患肢的疼痛程度越重[6]。

1.4 隨訪

對所有患者均進行門診隨訪，至少3個月，以了解患者的肢體功能康復情況、日常生活能力、生活質(zhì)量及疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肢體功能康復情況的比較

干預1個月后，觀察組和對照組患者肢體功能康復的優(yōu)良率分別為80.00%（32/40）、65.85%（27/41），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預3個月后，觀察組患者的肢體功能康復的優(yōu)良率為97.50%（39/40），明顯高于對照組的73.17%（30/41），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.496，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者的肢體功能康復情況[n（%）]

2.2 BI 評分的比較

兩組患者干預前的BI評分比較，干預1個月后的BI評分比較，干預1個月后的BI評分與本組干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預3個月后，兩組患者的BI評分均高于本組干預前和本組干預1個月后，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且干預3個月后，觀察組患者的BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.549，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的BI評分（±s）

表2 兩組患者的BI評分（±s）

注：a與本組干預前比較，P<0.05；b與本組干預1個月后比較，P<0.05；c與對照組同時間點比較，P<0.05

對照組（n=41）42.95±12.05 43.02±11.43 64.25±13.24a b觀察組（n=40）43.77±11.36 44.64±10.51 72.32±15.21a b c時間干預前干預1個月后干預3個月后

2.3 疼痛程度的比較

兩組患者干預前的患肢VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組和對照組患者干預前、干預1個月后、干預3個月后的患肢VAS評分組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=16.251、12.517，P＜0.01），且觀察組患者干預1個月后、干預3個月后的患肢VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=7.298、38.274，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的VAS評分（±s）

表3 兩組患者的VAS評分（±s）

注：*與對照組同時間點比較，P<0.05

時間干預前干預1個月后干預3個月后對照組（n=41）6.31±2.05 3.95±1.07 1.56±0.12觀察組（n=40）6.23±2.11 2.51±0.65*0.75±0.06*

2.4 生活質(zhì)量的比較

兩組患者干預前的WHOQOL-100各項評分比較，干預1個月后的WHOQOL-100各項評分比較，干預1個月后的WHOQOL-100各項評分與本組干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預3個月后，兩組患者生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神宗教評分均高于本組干預前和本組干預1個月后，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且干預3個月后，觀察組患者的上述各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.399、4.657、3.362、5.922、2.403、5.178，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的WHOQOL-100評分（±s）

表4 兩組患者的WHOQOL-100評分（±s）

注：a與本組干預前比較，P<0.05；b與本組干預1個月后比較，P<0.05；c與對照組同時間點比較，P<0.05

項目生理心理獨立性社會關(guān)系環(huán)境精神宗教時間干預前干預1個月后干預3個月后干預前干預1個月后干預3個月后干預前干預1個月后干預3個月后干預前干預1個月后干預3個月后干預前干預1個月后干預3個月后干預前干預1個月后干預3個月后對照組（n=41）22.43±6.51 23.02±7.02 36.51±7.49a b 49.09±10.27 49.24±10.56 60.23±11.27a b 46.47±5.15 47.02±7.49 55.23±8.09a b 30.43±3.51 31.25±4.65 35.02±5.02a b 85.09±12.27 85.91±13.79 90.23±13.27a b 9.47±2.15 9.53±2.68 13.23±3.09a b觀察組（n=40）22.01±6.29 23.82±7.73 42.56±8.51a b c 49.02±10.01 50.26±12.04 73.36±13.99a b c 46.49±5.16 47.51±6.23 62.04±10.06a b c 30.01±3.29 31.67±4.59 42.82±6.73a b c 85.02±12.01 86.15±13.51 98.36±16.99a b c 9.49±2.16 9.68±2.51 18.04±5.06a b c

3 討論

早期系統(tǒng)康復鍛煉是術(shù)后常規(guī)的康復方法，骨腫瘤患者多為年輕患者，對肢體功能康復要求較高。人工假體置換術(shù)切除骨組織較多，創(chuàng)傷大，患肢腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生風險較高，延緩患者術(shù)后康復進程。循經(jīng)按摩可疏通經(jīng)絡和促進氣血運行，改善局部血液供應和營養(yǎng)狀態(tài)，促進肢體功能康復。中醫(yī)認為腎主骨生髓，腎氣虧虛，則易發(fā)生骨骼病變；肝主筋藏血，肝氣虛，則氣血不和，經(jīng)絡不通，形成骨瘤；脾胃失調(diào)，則痰濕積聚成瘤。因此，補肝腎、健脾胃可強筋健骨、通經(jīng)活絡。循經(jīng)按摩是中醫(yī)傳統(tǒng)的物理治療方法，集中醫(yī)理論、經(jīng)絡學說、整體辨證思想于一體，通過手法施加壓力刺激經(jīng)絡，并經(jīng)經(jīng)絡傳輸，調(diào)節(jié)相應臟器的功能，達到治療目的。本研究中循經(jīng)按摩取足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，可有效地調(diào)節(jié)肝、腎、脾、胃的氣血運行，達到補益肝腎、強健脾胃的功效；同時按摩可放松肌肉，消除肌肉酸脹痙攣，軟化僵硬組織，益氣活血，化痰通絡，促進患者患肢功能康復。本研究結(jié)果顯示，干預3個月后，觀察組患者的肢體功能康復的優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.01），提示循經(jīng)按摩有助于患者患肢的功能康復。

循經(jīng)按摩可促進血液循環(huán)，降低術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生風險，預防肌肉萎縮，并可促進骨愈合，增加康復訓練的效果。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預1個月后的BI評分和WHOQOL-100各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析可能原因為該時間段骨骼尚未完全愈合，患者處于康復階段；干預3個月后，觀察組患者的BI評分和WHOQOL-100各項評分均高于對照組（P＜0.05），原因為這一時間段多數(shù)患者骨痂形成，更利于康復訓練的開展，因此配合系統(tǒng)康復功能訓練，觀察組患者術(shù)后康復更快，日常生活能力和生活質(zhì)量改善更明顯。另外，推拿按摩時通過對經(jīng)絡和穴位施加各種手法，可宣通氣血、舒經(jīng)活絡、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)，并調(diào)節(jié)臟腑功能，緩解軟組織痙攣及炎性反應所導致的疼痛[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預1個月后、3個月后的患肢VAS評分均低于對照組（P＜0.05），提示循經(jīng)按摩可緩解肢體疼痛。

綜上所述，循經(jīng)按摩配合系統(tǒng)康復功能訓練可促進下肢骨腫瘤患者人工假體置換術(shù)后患肢的功能康復，緩解肢體疼痛，提高日常生活能力和生活質(zhì)量，具有較高的臨床應用價值。