李海東，劉月偉，王泳#，陳於虹

首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院1康復(fù)中心，2針灸骨傷科，北京 100038

腦部惡性腫瘤的發(fā)病率較高，包括腦膠質(zhì)瘤、淋巴瘤、惡性腦膜瘤等，其中膠質(zhì)瘤是常見的腦實(shí)質(zhì)惡性腫瘤，病死率高，發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為，內(nèi)環(huán)境、基因等可能與膠質(zhì)瘤發(fā)病有關(guān)[1]。手術(shù)切除是腦部惡性腫瘤的首選治療方法，可最大程度切除腫瘤從而延長患者的生存時間，但腫瘤本身和手術(shù)均具有一定的致殘風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。本研究對45例腦部惡性腫瘤患者術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)治療，旨在改善患者的運(yùn)動功能，提高生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年10月至2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院收治的90例腦部惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為腦部惡性腫瘤；②術(shù)后出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾病無法完成康復(fù)治療；②合并其他顱內(nèi)腫瘤或其他惡性腫瘤；③耐受性差、中途退出治療或拒絕本研究的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例腦部惡性腫瘤患者分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組中男25例，女20例；年齡56～68歲，平均年齡為（55.21±8.14）歲；腫瘤部位：額葉22例，顳葉10例，額顳葉13例；病理類型：星形細(xì)胞瘤21例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤17例，惡性腦膜瘤4例，其他3例。對照組中男27例，女18例；年齡52～65歲，平均年齡為（54.91±7.15）歲；腫瘤部位：額葉23例，顳葉9例，額顳葉13例；病理類型：星形細(xì)胞瘤23例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤15例，惡性腦膜瘤5例，其他2例。兩組患者性別、年齡和病理類型等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 康復(fù)治療方法

兩組患者入院后均接受腦部惡性腫瘤切除術(shù)治療，術(shù)后接受調(diào)強(qiáng)放療或化療治療。對照組患者在此基礎(chǔ)上接受常規(guī)康復(fù)治療，由康復(fù)師輔助患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，每次30～40 min，每天1次，持續(xù)治療8周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受綜合康復(fù)治療，具體包括以下3個方面：①神經(jīng)功能康復(fù)指導(dǎo)，由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師、治療師指導(dǎo)患者行肩、肘、腕、髖、膝等關(guān)節(jié)訓(xùn)練，包括體位轉(zhuǎn)移練習(xí)、坐位平衡練習(xí)、立位平衡練習(xí)、上下肢負(fù)重練習(xí)、行走步態(tài)練習(xí)以及球類等靈活性練習(xí)，每次30～40 min，每天1次，練習(xí)過程中注意監(jiān)測患者生命體征，保障患者安全；②針灸，對患者百會、四神聰、肩髃、太沖、合谷、曲池、足三里、陽陵泉、涌泉、承山、環(huán)跳、外關(guān)穴等穴位，采用平補(bǔ)平瀉手法進(jìn)行穿刺取穴，每個穴位留針30～40 min，每天1次；③推拿按摩，患者取坐位，按摩其百會、風(fēng)池、四神聰?shù)妊ㄎ?，然后以頸椎棘突為中心，采用推、揉、拿、扳等手法按摩患者脊椎上韌帶，對痛點(diǎn)、敏感點(diǎn)著重按摩，采用彈撥、滾揉、理筋等方法松解肌肉，緩解肌肉緊張或痙攣，矯正異常姿勢，每次30～40 min，每天1次，連續(xù)治療8周。兩組患者均順利完成康復(fù)治療，無死亡病例，也未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)和評估標(biāo)準(zhǔn)

分別于干預(yù)前后比較兩組患者的患肢運(yùn)動功能、四肢肌力障礙程度、肢體功能康復(fù)情況、日常生活能力和生活質(zhì)量。采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分量表[2]評估兩組患者的患肢運(yùn)動功能，評分越高，肢體功能越好。采用徒手肌力檢查（manual muscle testing，MMT）量表[3]評估兩組患者四肢肌力的障礙程度：完全癱瘓計為1分，肌肉輕微收縮計為2分，能在床上平行移動計為3分，可克服自身重力抬離床面計為4分，能對抗外界阻力計為5分，肌力正常、運(yùn)動自如計為6分。采用功能獨(dú)立性量表（functional independence measure，F(xiàn)IM）[4]評估兩組患者肢體功能康復(fù)情況：優(yōu)，仰臥直腿抬高持續(xù)＞10 s，俯臥挺腿持續(xù)5 s，能自行穩(wěn)定蹲位起立，上肢能抬高至頭部；良，仰臥直腿抬高持續(xù)時間5 s，俯臥挺腿離床，扶物能蹲，但不能起立，上肢持續(xù)抬高＞5 s；一般，仰臥上下肢僅能抬離床面，俯臥挺腿僅能屈膝，可勉強(qiáng)站立；無效，上述要求均無法達(dá)到。采用改良Barthel指數(shù)[5]評估兩組患者日常生活能力，包括如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、穿衣、上下樓梯等，總分0～100分，評分越高，患者的生活能力越好。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）比較兩組患者的生活質(zhì)量[6]，包括角色功能、軀體功能、心理功能和社會功能，每個維度滿分為100，總分取4個維度評分的平均值，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患肢運(yùn)動功能、四肢肌力障礙程度比較

干預(yù)前，兩組患者Fugl-Meyer和MMT量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者Fugl-Meyer和MMT評分均明顯高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；且觀察組患者Fugl-Meyer和MMT評分均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 患肢功能康復(fù)情況比較

干預(yù)前，兩組患者患肢功能康復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的患肢功能康復(fù)情況均優(yōu)于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=8.070、5.656，P＜0.01）；且觀察組患者患肢功能康復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.188，P＜0.01）。（表2）

表1 兩組患者Fugl-Meyer和MMT評分比較

表2 兩組患者患肢功能康復(fù)情況[n（%）]*

2.3 日常生活能力比較

干預(yù)前，觀察組患者改良Barthel指數(shù)為（43.19±8.52）分，與對照組患者的（43.12±8.91）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的改良Barthel指數(shù)均明顯高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=24.135、36.641，P＜0.01）；且觀察組患者的改良Barthel指數(shù)為（82.01±19.31）分，明顯高于對照組患者的（69.12±13.67）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.655，P＜0.01）。

2.4 GQOLI-74量表評分比較

干預(yù)前，兩組患者角色功能、軀體功能、心理功能、社會功能和總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者角色功能、軀體功能、心理功能、社會功能和總分均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；且觀察組患者角色功能、軀體功能、心理功能、社會功能和總分均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者GQOLI-74量表評分比較

3 討論

手術(shù)治療腦部惡性腫瘤的風(fēng)險較大，手術(shù)操作可能對腦葉造成牽拉，引起下丘腦損傷，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生運(yùn)動功能障礙等并發(fā)癥，部分患者術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)了明顯運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重影響了患者日常生活能力和生活質(zhì)量[7]。腦部惡性腫瘤患者術(shù)后接受積極的康復(fù)治療可有助于恢復(fù)患者的運(yùn)動肌力，形成正常運(yùn)動模式，改善患者的運(yùn)動功能，提高生活能力，早日順利地回歸社會[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練后，兩組患者Fugl-Meyer和MMT評分均升高，且觀察組患者患肢功能康復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組患者，表明早期康復(fù)功能訓(xùn)練有助于改善腦部惡性腫瘤術(shù)后患者的運(yùn)動功能，增加肌力，恢復(fù)肢體運(yùn)動功能。四肢關(guān)節(jié)的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括站立、平衡、負(fù)重、行走等，均可有效調(diào)動全身多個肌肉群、關(guān)節(jié)參與，可較好地刺激肢體運(yùn)動神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，刺激腦組織的恢復(fù)和重建，有助于運(yùn)動功能的恢復(fù)[10-11]。腦部惡性腫瘤手術(shù)會不可避免地?fù)p傷腦部組織，大腦皮層神經(jīng)突觸發(fā)生自身形態(tài)和功能變化，啟動潛伏通路，刺激病灶周圍代償性功能重建，重新對效應(yīng)器-肢體進(jìn)行支配[12-13]，重建正常的運(yùn)動模式。但腦部惡性腫瘤術(shù)后，由大腦皮質(zhì)層傳導(dǎo)的神經(jīng)沖動可導(dǎo)致效應(yīng)器產(chǎn)生肌肉收縮，但不能正確產(chǎn)生正常的運(yùn)動模式，而此時給予康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，通過訓(xùn)練患者的肢體功能，可有效抑制患肢的異常運(yùn)動，促進(jìn)患肢建立正常的運(yùn)動模式。同時，康復(fù)訓(xùn)練還可促進(jìn)大腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，康復(fù)訓(xùn)練的一系列體位練習(xí)可有效將外周刺激傳入大腦皮質(zhì)層，促進(jìn)突觸連接，重建皮質(zhì)層功能區(qū)，還可幫助患者重建運(yùn)動模式，恢復(fù)患側(cè)肢體運(yùn)動功能[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，綜合康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組患者患肢功能康復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組患者，表明綜合康復(fù)訓(xùn)練更有助于腦部惡性腫瘤患者的術(shù)后康復(fù)。針灸、推拿是中國傳統(tǒng)中醫(yī)療法，針灸可通過施針刺激局部穴位感受器和外周神經(jīng)感受器，提高患者的感覺運(yùn)動功能；針灸還可將刺激通過感覺神經(jīng)系統(tǒng)傳輸至大腦，興奮相應(yīng)部位腦區(qū)，促進(jìn)腦部神經(jīng)功能的恢復(fù)和重建，進(jìn)而促進(jìn)中樞運(yùn)動功能的恢復(fù)。推拿具有舒筋活絡(luò)、整復(fù)錯位、理氣止痛功效[17-18]，可通過在頭、頸、肩等穴位實(shí)施一定的力學(xué)刺激，刺激肌梭感受器，調(diào)節(jié)刺激部位肌肉和血管生理活動，改善局部血液循環(huán)；推拿還可以明顯緩解組織粘連和肌肉痙攣，促進(jìn)肌力恢復(fù)[19-20]。表明康復(fù)訓(xùn)練配合針灸推拿，可互相協(xié)調(diào)，優(yōu)勢互補(bǔ)，提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練后，兩組患者的日常生活能力和生活質(zhì)量均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組患者的日常生活能力和生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對照組患者，這可能是因?yàn)樵缙诳祻?fù)可以刺激大腦從休眠狀態(tài)轉(zhuǎn)化為興奮狀態(tài)，促進(jìn)腦部功能重組，促進(jìn)患者肢體肌力的恢復(fù)，有效改善生活質(zhì)量。

綜上所述，綜合康復(fù)治療有助于改善腦部惡性腫瘤患者術(shù)后的肢體功能，增加肌力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，改善日常生活能力和生活質(zhì)量。