王鵬　郝敬春　厲志洪　魏梅梅　王東瑋　韓森　劉茹

摘要：目的? 采用超微血流成像（SMI）技術(shù)評(píng)估類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者掌指關(guān)節(jié)（MCP）及近端指間關(guān)節(jié)（PIP）亞臨床活動(dòng)性炎的分布特點(diǎn)。方法? 對(duì)2015年11月～2018年9月在我院接受治療的臨床緩解的23例RA患者M(jìn)CP及PIP各230個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查，利用灰階超聲觀察滑膜增厚程度，并利用SMI技術(shù)觀察血流分布，比較不同關(guān)節(jié)及同一關(guān)節(jié)掌側(cè)及背側(cè)關(guān)節(jié)面受累程度差異。結(jié)果? 臨床緩解的23例患者超聲完全緩解率僅21.74%;230個(gè)受檢關(guān)節(jié)中SMI對(duì)MCP和PIP滑膜區(qū)血流信號(hào)的顯示率分別為17.83%、16.96%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;MCP主要以背側(cè)滑膜血流信號(hào)顯示為主，顯示率63.41%較PIP背側(cè)顯示率33.33%高，PIP主要以掌側(cè)滑膜血流信號(hào)顯示為主，顯示率53.85%較MCP掌側(cè)顯示率21.95%高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;MCP和PIP受累程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? SMI技術(shù)能夠客觀地評(píng)估RA患者M(jìn)CP及PIP亞臨床活動(dòng)性炎，其中MCP亞臨床活動(dòng)性炎主要分布于背側(cè)滑膜，PIP則主要分布于掌側(cè)滑膜。

關(guān)鍵詞：超微血流成像;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;指間關(guān)節(jié);掌指關(guān)節(jié)

中圖分類號(hào)：R593.22;R445.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.030

文章編號(hào)：1006-1959（2019）14-0098-03

Abstract：Objective? To evaluate the distribution of subclinical active inflammation of the metacarpophalangeal joint （MCP） and proximal interphalangeal joint （PIP） in patients with rheumatoid arthritis （RA） using ultrasonographic imaging （SMI）.Methods? From November 2015 to September 2018， 23 patients with RA who underwent clinical remission in our hospital underwent ultrasonography of MCP and PIP 230 joints. Gray scale ultrasound was used to observe the degree of synovial thickening and SMI technique was used. Observe the blood flow distribution and compare the differences in the degree of involvement of different joints and the volar and dorsal articular surfaces of the same joint.Results? The complete response rate of ultrasound in 23 patients with clinical remission was only 21.74%; the display rate of SMI to the blood flow signals of MCP and PIP synovial membrane in 230 joints was 17.83%， 16.96% respectively， the difference was not statistically significant （P>0.05）; MCP was mainly expressed by the dorsal synovial blood flow signal， and the display rate was 63.41%， which was 33.33% higher than that of PIP high， PIP mainly showed the sacral synovial blood flow signal， the display rate was 53.85%， and the MCP volar display rate was 21.95%，the difference was statistically significant（P<0.05）; there was no significant difference in the degree of involvement between MCP and PIP （P>0.05）.Conclusion? SMI technology can objectively evaluate MCP and PIP subclinical active inflammation in RA patients. MCP subclinical active inflammation is mainly distributed in the dorsal synovium， and PIP is mainly distributed in the palmar synovium.

Key words：Ultrastructural blood flow imaging;Rheumatoid arthritis;Interphalangeal joint; Metacarpophalangeal joint

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種系統(tǒng)性炎性病變，主要累及外周小關(guān)節(jié)，其中以掌指關(guān)節(jié)（metacarpophalangeal joint，MCP）和近端指間關(guān)節(jié)（proximal interphalangeal joint，PIP）最常受累，其早期及活動(dòng)期病理改變主要是滑膜的炎癥及滑膜微血管的形成。研究顯示，超微血流成像（superb microvasclar imaging，SMI）技術(shù)基于彩色多普勒原理，可高幀頻、高分辨率地檢測(cè)低速血流，敏感地反映滑膜內(nèi)微血管的分布情況[1]。為驗(yàn)證其價(jià)值，本研究采用SMI技術(shù)觀察亞臨床型RA患者的指間關(guān)節(jié)滑膜血流分布情況，評(píng)估SMI技術(shù)對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)亞臨床活動(dòng)性炎的診斷價(jià)值并探討其血流信號(hào)分布特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集徐州市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2015年11月～2018年9月收治的23例RA患者，其中男8例，女15例，年齡33～67歲，平均年齡（52.36±11.73）歲，均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者規(guī)范化治療6個(gè)月后，根據(jù)28個(gè)關(guān)節(jié)疾病的活動(dòng)性評(píng)分均處于臨床緩解期，即分別檢查患者的雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)、肩、肘、腕及膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和（或）壓痛為1分，上述28個(gè)關(guān)節(jié)的評(píng)分相加≤2.6分（至少3個(gè)月）?；颊呤种戈P(guān)節(jié)均無(wú)明顯的腫痛，均于1～2周內(nèi)接受臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲檢查。

1.2儀器與方法? 采用Toshiba Aplio 500超聲診斷儀，線陣探頭，頻率18 MHz。患者取坐位，雙手平放于檢查床上，于患者雙側(cè)第1～5 MCP及PIP共20個(gè)關(guān)節(jié)的背側(cè)及掌側(cè)面分別進(jìn)行縱切和橫切掃查;采用SMI模式將彩色增益調(diào)至最大但不顯示偽彩為宜，于滑膜處將血流取樣框調(diào)整至合適大小，觀察滑膜區(qū)血流信號(hào)情況，并記錄血流的分布情況。

1.3圖像分析? 受檢者的手指關(guān)節(jié)均未探及血流信號(hào)時(shí)，提示處于超聲緩解期，探及到異常血流信號(hào)時(shí)，提示存在活動(dòng)性滑膜炎?；ぱ鞯姆植疾捎冒攵吭u(píng)分系統(tǒng)[3]，分為0～3級(jí)：0級(jí)，滑膜內(nèi)未探及血流信號(hào);1級(jí)，探及1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào);2級(jí)，探及3～4處短線狀血流信號(hào)且分布面積<1/2滑膜區(qū)域;3級(jí)，血流信號(hào)的面積>1/2滑膜區(qū)域。所有超聲檢查及指標(biāo)評(píng)價(jià)由2名具有5年資以上超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;等級(jí)資料比較采用Kuskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況? 臨床緩解的23例RA患者中，SMI顯示有18例檢測(cè)到滑膜異常血流信號(hào)，說(shuō)明處于超聲活動(dòng)期;僅5例處于超聲緩解期，緩解率21.74%。

2.2滑膜關(guān)節(jié)受累情況? 患者230個(gè)MCP中，SMI檢出41個(gè)滑膜關(guān)節(jié)受累（17.83%），230個(gè)PIP中，SMI檢出39個(gè)滑膜關(guān)節(jié)受累（16.96%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;其中41個(gè)MCP受累滑膜中背側(cè)關(guān)節(jié)受累26個(gè)（63.41%），掌側(cè)受累9個(gè)（21.95%），雙側(cè)受累6個(gè)（14.63%）;39個(gè)PIP受累滑膜中背側(cè)關(guān)節(jié)受累13個(gè)（33.33%），掌側(cè)受累21個(gè)（53.85%），雙側(cè)受累5個(gè)（12.82%）。MCP與PIP掌側(cè)及背側(cè)不同側(cè)別的關(guān)節(jié)受累比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;MCP與PIP雙側(cè)同時(shí)受累關(guān)節(jié)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3血流信號(hào)分級(jí)情況? 患者230個(gè)MCP中，SMI檢出不同程度血流信號(hào)41個(gè)（17.83%），其中評(píng)分1級(jí)21個(gè)（51.22%），2級(jí) 13個(gè)（31.71%），3級(jí)7個(gè)（17.07%）;患者230個(gè)PIP中，SMI檢出不同程度血流信號(hào)39個(gè)（16.96%），評(píng)分1級(jí)19個(gè)（48.72%），2級(jí)14個(gè)（35.90%），3級(jí)6個(gè)（15.38%），MCP和PIP之間血流信號(hào)分級(jí)程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），典型血流信號(hào)見圖1。

3討論

RA的病理變化主要是滑膜病變，在手關(guān)節(jié)病變中主要以滑膜增厚的發(fā)生率最高[4]。超聲能敏感地發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥，在滑膜病變的應(yīng)用中已得到廣泛認(rèn)可，對(duì)監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)性有重要價(jià)值。目前國(guó)內(nèi)對(duì)RA治療的主要目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解，即患者自覺(jué)癥狀的改善和急性期血清反應(yīng)物水平的下降。但多項(xiàng)研究表明[5-7]臨床緩解的患者仍有持續(xù)存在的活動(dòng)性滑膜炎和骨質(zhì)破壞，可能是因?yàn)檫@類患者存在亞臨床炎癥病灶。2010年ACR/EULAR提出了新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，特別強(qiáng)調(diào)超聲和MRI等影像學(xué)檢查對(duì)RA的分類診斷、疾病的活動(dòng)期和緩解期關(guān)節(jié)炎癥、預(yù)期疾病的進(jìn)展以及判斷預(yù)后等方面的價(jià)值。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）提出的緩解標(biāo)準(zhǔn)中也明確指出在達(dá)到ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，必須影像學(xué)提示疾病停止進(jìn)展至少持續(xù)6個(gè)月[8]。臨床治療緩解的患者其活動(dòng)性炎癥仍可能持續(xù)進(jìn)展，即使處于臨床緩解期的患者，超聲檢查也可以提示關(guān)節(jié)的影像學(xué)改變，有利于評(píng)估和判斷炎癥活動(dòng)性及預(yù)后。

近年來(lái)隨著高頻超聲在風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用，已越來(lái)越受到臨床重視，是目前診斷RA的主要影像學(xué)檢查手段[9，10]。此外，多普勒超聲顯示的異常血流信號(hào)提示病變活動(dòng)性，在RA診斷和療效評(píng)估方面具有不可替代的應(yīng)用價(jià)值。以往應(yīng)用彩色多普勒（CDFI）或能量多普勒（PDUS）對(duì)關(guān)節(jié)滑膜炎進(jìn)行評(píng)估，雖然CDFI及PDUS有較高的血流敏感性，但在檢測(cè)極低速或微小血管的血流灌注方面仍存在一定的局限性[11，12]。張凌燕等[13]研究表明，超聲造影（CEUS）可敏感地檢測(cè)滑囊組織血管中微氣泡的存在，并可實(shí)時(shí)觀察滑膜新生血管的動(dòng)態(tài)分布，但由于費(fèi)用較高和操作者依賴性等因素，CEUS并未成為常規(guī)觀察方法。SMI是一種新型超聲血流探測(cè)技術(shù)，通過(guò)彩色多普勒原理，提取微血管與正常低速運(yùn)動(dòng)組織的差異，可安全、無(wú)創(chuàng)地實(shí)現(xiàn)低速血流和微小血管的檢測(cè)，操作簡(jiǎn)便。李麗等[14]研究結(jié)果顯示，SMI顯示RA患者手指關(guān)節(jié)滑膜血流與CEUS具有良好的一致性，且對(duì)微小血管的檢測(cè)優(yōu)于PDUS，說(shuō)明SMI觀察滑膜內(nèi)血流信號(hào)結(jié)果較為可靠。

本研究23例臨床緩解的RA患者中， 18例患者的手指關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)檢查出血流信號(hào)，存在不同程度的活動(dòng)性炎癥，說(shuō)明RA仍處于炎癥活動(dòng)期或亞臨床期，提示這些患者仍需要治療，才能夠保持遠(yuǎn)期療效，為臨床治療方案提供有力證據(jù)。本研究采用SMI技術(shù)觀察RA最常受累的MCP和PIP的滑膜血流分布情況，通過(guò)比較MCP及PIP掌側(cè)與背側(cè)關(guān)節(jié)面滑膜受累情況發(fā)現(xiàn)，MCP背側(cè)滑膜增生更常見，而PIP以掌側(cè)更常見，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與齊清華等[15]的研究結(jié)果不完全一致。MCP增生滑膜組織在背側(cè)關(guān)節(jié)面中更容易探及血流信號(hào)，可能是由于背側(cè)關(guān)節(jié)腔較為寬松，關(guān)節(jié)囊較為薄弱，背伸狀態(tài)下微小血流不易被壓縮而更顯示顯示;PIP增生滑膜組織在掌側(cè)關(guān)節(jié)面中更容易探及血流信號(hào)，可能是由于指間關(guān)節(jié)處伸肌腱更為薄弱且緊鄰皮膚，關(guān)節(jié)面存在厚而堅(jiān)韌的纖維軟骨板，容易受探頭的壓力而限制了微小血流的顯示;滑膜內(nèi)探及血流信號(hào)提示RA處于炎癥活動(dòng)期，更能反映炎性病變程度，因而對(duì)滑膜血流信號(hào)的探查更為重要。雖然本研究對(duì)增生滑膜的血流進(jìn)行了分級(jí)評(píng)價(jià)，但由于總體探及血流的關(guān)節(jié)較少，僅是初步觀察，且缺乏與CEUS的對(duì)比及病理學(xué)對(duì)照，還有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，SMI血流顯像可敏感地發(fā)現(xiàn)亞臨床RA的活動(dòng)性病變，在RA手關(guān)節(jié)滑膜活動(dòng)性炎癥和疾病緩解評(píng)估方面具有良好的應(yīng)用前景。

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收稿日期：2019-3-14;修回日期：2019-4-4

編輯/成森