縮窄性心包炎外科治療42例臨床分析

黎增亮

[摘要] 目的 回顧性分析42例縮窄性心包炎患者外科治療的近期療效，總結(jié)縮窄性心包炎的外科治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 總結(jié)2011年6月～2018年12月外科治療的42例縮窄性心包炎患者的臨床資料，其中男31例、女11例。心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)26例、Ⅳ級(jí)11例。對(duì)比患者手術(shù)前后收縮壓、舒張壓、脈壓差、中心靜脈壓和射血分?jǐn)?shù)，術(shù)后6個(gè)月心功能并與術(shù)前比較。 結(jié)果 42例患者成功剝離心包，圍手術(shù)期死亡1例，死亡率為2.38%，其余41例臨床痊愈出院。統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn)術(shù)后舒張壓較術(shù)前下降（P<0.05），術(shù)后脈壓差較術(shù)前升高（P<0.05），術(shù)后中心靜脈壓較術(shù)前下降（P<0.05），術(shù)后LVEF較術(shù)前改善明顯（P<0.05），術(shù)后收縮壓較術(shù)前變化不明顯（P>0.05）。 結(jié)論 外科手術(shù)是治療縮窄性心包炎的有效方法，可根據(jù)中心靜脈壓、左心室射血分?jǐn)?shù)、脈壓差及心功能來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)療效及預(yù)后效果。

[關(guān)鍵詞] 縮窄性心包炎;外科治療;中心靜脈壓

[中圖分類號(hào)] R654.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）18-0059-03

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the short-term efficacy of surgical treatment of 42 patients with constrictive pericarditis and to summarize the surgical treatment experience of constrictive pericarditis. Methods The clinical data of 42 patients with constrictive pericarditis who underwent surgical treatment from June 2011 to December 2018 were summarized， including 31 males and 11 females. Cardiac function classification： 5 cases of grade Ⅱ， 26 cases of grade Ⅲ， and 11 cases of grade Ⅳ. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure， pulse pressure difference， central venous pressure and ejection fraction were compared before and after surgery. The cardiac function at 6 months after operation was compared with that before operation. Results The pericardium of 42 patients was successfully separated. One patient died during perioperative period， with the mortality rate of 2.38%， and the remaining 41 patients were cured and discharged. Statistical analysis showed that postoperative diastolic blood pressure decreased compared with that before operation（P<0.05）， and postoperative pulse pressure difference was higher than that before operation（P<0.05）. It also showed that postoperative central venous pressure decreased compared with that before operation （P<0.05）， and the LVEF was significantly improved compared with that before operation（P<0.05）. There was no significant difference in systolic pressure before and after surgery（P>0.05）. Conclusion Surgery is an effective method for the treatment of constrictive pericarditis. The curative effect and prognosis can be evaluated according to central venous pressure， left ventricular ejection fraction， pulse pressure difference and cardiac function.

[Key words] Constrictive pericarditis; Surgical treatment; Central venous pressure

縮窄性心包炎是由多種病因引起的心包增厚、纖維化甚至鈣化，是慢性炎癥過(guò)程的最后階段。患者心包纖維增厚和鈣化能夠降低舒張壓，舒張期心室充盈受限，心室輸出減少，心功能減退，最終會(huì)導(dǎo)致心力衰竭，并且大多數(shù)患者起病隱匿且緩慢。南京市胸科醫(yī)院胸心外科2011年6月～2018年12月收治42例此類患者，均經(jīng)心包剝脫術(shù)治療，效果良好，回顧分析此類病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組42例，男31例，女11例，年齡25～83歲，平均68.3歲。心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)11例。胸悶心悸37例，腹脹或者下肢水腫34例，頸靜脈充盈或怒張23例，脈壓差<30 mmHg 16例;肝功能異常18例;心電圖提示均有不同程度低電壓，其中房顫13例，室性早搏16例;超聲心動(dòng)圖測(cè)量心包均有不同程度增厚，其中30例伴有不同程度的心包積液，左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection faction，LVEF）42.1%～64.3%，平均約為50.3%。

1.2 手術(shù)方法

本組病例手術(shù)均采用胸部正中切口，暴露心臟。按先左心后右心的順序剝離增厚心包。切開左心前增厚的心包，切開臟層心包即可暴露心肌，順序游離心尖、左室前壁和側(cè)壁心包并予以切除。待左心心包充分游離后再游離右心心包并予以切除。臨床上，對(duì)于右心心包多采用先右心室流出道，其次右心室前壁及上下腔靜脈，最后右心房及腔靜脈出口的順序充分游離。目前普遍認(rèn)為心包切除的范圍應(yīng)上至主動(dòng)脈根部，下至心包膈面，兩側(cè)至膈神經(jīng)前緣。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)心包與心肌粘連較緊密，甚至鈣化斑嵌入心肌，難以徹底剝離時(shí)，可在局部多處切開，盡量將心包松解，亦可留下少許鈣化斑，無(wú)需過(guò)度剝離增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);如發(fā)現(xiàn)上、下腔靜脈入口處并存在較嚴(yán)重的瘢痕組織，并且已經(jīng)壓迫腔靜脈，亦應(yīng)手術(shù)切除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用秩和檢驗(yàn)比較手術(shù)前后心功能分級(jí)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

本組42例患者均成功剝離心包，術(shù)后住院時(shí)間12～34 d，平均24.1 d。術(shù)后死亡1例，死亡率為2.38%，術(shù)前患者心功能Ⅳ級(jí)，LVEF：42.1%，死于術(shù)后低心排，心跳驟停。其余41例常規(guī)予強(qiáng)心利尿、控制肺動(dòng)脈壓、加強(qiáng)抗感染，加強(qiáng)抗結(jié)核，患者恢復(fù)良好，順利出院。

2.2 隨訪期間療效

出院41例全部通過(guò)門診隨訪。隨訪期間心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)8例、Ⅳ級(jí)1例。心功能分級(jí)較術(shù)前改善2～3級(jí)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，患者手術(shù)前后心功能分級(jí)存在顯著差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 41例患者心包剝脫術(shù)前后血壓、LVEF比較

術(shù)后舒張壓較術(shù)前下降（P<0.05），術(shù)后脈壓差較術(shù)前升高（P<0.05），術(shù)后中心靜脈壓較術(shù)前下降（P<0.05），術(shù)后LVEF較術(shù)前改善明顯（P<0.05），術(shù)后收縮壓較術(shù)前變化不明顯（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 病因

多數(shù)縮窄性心包炎患者病因不明。特發(fā)性或病毒性心包炎是西方世界的主要發(fā)病原因，其次是心臟手術(shù)后。目前結(jié)核性仍然是發(fā)展中國(guó)家及免疫抑制患者心包炎的主要病因[1-2]。曾經(jīng)我國(guó)的心包炎病因主要是結(jié)核性心包炎，但是近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平得到顯著提高，同時(shí)由于抗生素的普遍使用，目前非特異性心包炎已占多數(shù)[3]。本研究42例患者，經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)結(jié)核性15例（35.7%），慢性炎癥2例（4.8%），非特異性炎癥25例（59.5%）。

3.2 臨床癥狀及診斷

縮窄性心包炎臨床癥狀差異較大，重者臨床癥狀較典型，可表現(xiàn)為端坐呼吸、昏厥，甚至可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大;輕者臨床癥狀較隱匿，可為胸痛胸悶、心慌氣短、腹脹乏力，甚至毫無(wú)癥狀等。一部分患者可出現(xiàn)脾大、腹水、四肢水腫或者胸腔積液等;心臟檢查可見(jiàn)脈壓差縮小、心音低鈍或遙遠(yuǎn);影像學(xué)檢查可見(jiàn)心影增大、縮小或正常，亦可見(jiàn)鈣化，有時(shí)雙肺可表現(xiàn)為肺淤血，并且影像學(xué)檢查可明確心包增厚的程度。臨床診斷通常并不困難。

3.3 術(shù)前準(zhǔn)備

重癥患者，術(shù)前應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧，縮窄性心包炎患者大多數(shù)病程長(zhǎng)、體質(zhì)差、心功能減退明顯，低蛋白血癥是導(dǎo)致心衰和低心排的重要原因之一[4]。因此術(shù)前應(yīng)積極改善患者全身狀況及心肺功能，輸入白蛋白或新鮮血漿以提高膠體滲透壓，強(qiáng)心、利尿、控制心衰，積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。這些對(duì)于提高患者的手術(shù)耐受力相當(dāng)重要。雖然目前結(jié)核性心包炎已不占多數(shù)，但也不是少數(shù)，一旦發(fā)生術(shù)后結(jié)核播散，后果較嚴(yán)重。故而對(duì)于術(shù)前不能排除結(jié)核性者，應(yīng)預(yù)防性抗結(jié)核治療，同時(shí)定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能。術(shù)前心率過(guò)快者可應(yīng)用小劑量洋地黃制劑。

3.4 外科治療

早期的診斷與治療對(duì)于臨床治療至關(guān)重要[5]，外科治療主要采用心包剝脫術(shù)，可明顯降低患者死亡率和改善血流動(dòng)力學(xué)[6]，是治療慢性縮窄性心包炎的有效方法。雖然心包切除術(shù)后的早期死亡率仍然很高，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這一治療過(guò)程能顯著改善心功能[7]。而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇則直接影響手術(shù)的效果及預(yù)后，如患者伴有全身感染性疾病、全身或局部活動(dòng)性結(jié)核，應(yīng)充分進(jìn)行抗感染、抗結(jié)核治療，等患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)治療。變性的心包組織未完全纖維化時(shí)，不易剝離，增加手術(shù)難度;心包鈣化或者心肌變性較嚴(yán)重時(shí)，不易剝離，強(qiáng)行剝離容易損傷心肌，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。故而我們不主張過(guò)早或者過(guò)晚行手術(shù)治療。

一般而言，采用胸部正中切口能夠?qū)⑿陌玫奖容^徹底的切除[8]，視野比較清晰，心臟各部位以及各大血管能夠得到充分暴露，術(shù)中視情況建立體外循環(huán)。術(shù)中心包剝脫的范圍依據(jù)具體情況而定，心包剝離的順序一般采用從左心至右心，并且充分松解上下腔靜脈入口。手術(shù)中盡量先剝離左心室的增厚心包，在最大程度上恢復(fù)心臟的舒張功能，盡力切除上、下腔靜脈狹窄處，解除對(duì)心臟的壓迫作用。亦有人認(rèn)為手術(shù)切除的順序和范圍應(yīng)該根據(jù)術(shù)中個(gè)體情況而定[9]。

3.5 手術(shù)效果及預(yù)后