韓軍平 王麗曾 羅文瀟 曾俊文 馬文霞 劉慧

(白銀市第一人民醫(yī)院病理科，甘肅 白銀 730900)

正常生理狀態(tài)下，人體胸膜腔內(nèi)有20 ml左右的液體，起潤滑作用。在腫瘤或炎癥狀態(tài)下，液體量增多而形成胸腔積液〔1〕。惡性胸腔積液是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜所致。在病理檢查中，胸腔積液的良、惡性判斷是難點。本文總結(jié)良、惡性胸腔積液細胞病理學特征及免疫表型特點。

1 材料與方法

1.1材料 白銀市第一人民醫(yī)院2015～2018年臨床送檢胸腔積液標本1 081例，所有標本利用細胞團塊收集器制作細胞塊。

1.2方法 將抽取的胸腔積液標本除做其他檢查外，其余全部立即送檢，以200～800 ml適宜。測量胸腔積液標本體積，按照1∶10的比例加入10%甲醛溶液使標本固定，自然沉降30～60 min，棄上清，留沉淀物30～50 ml于50 ml離心管，以2 000 r/min 離心10 min。棄上清，在剩余沉淀物中加入1 ml 95%的乙醇，混勻沉淀物，加入1滴蛋白螯合劑，混勻，倒入細胞團塊收集器中，以2 000 r/min 離心10 min，取出濾紙及細胞團塊，包裹，常規(guī)脫水、 透明、 浸蠟、包埋，制成4 μm 的切片，進行蘇木素-伊紅(HE)染色，常規(guī)免疫組化(IHC)檢測。

1.3試劑 細胞團塊收集器及收集體液中細胞的方法(國家發(fā)明專利：ZL2014 1 0661633.7 實用新型專利2014 2 0695555.8)、蛋白螯合劑(為本實驗室自己制作、研發(fā))。免疫組化染色過程所需單克隆抗體： 間皮細胞(MC)、鈣結(jié)盒蛋白(Calretinin)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF)-1、冬氨酸蛋白酶(Napsin)A、癌胚抗原(CEA)、細胞增殖指數(shù)Ki-67、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、卵巢癌抗原(CA)-125 、鋅指轉(zhuǎn)錄因子(GATA)-3、細胞角蛋白(CK)7、CK20、微管素(Villin)、突觸素(Syn)、 嗜鉻素(Cg)A、即用型免疫線化超敏試劑盒UltraSensitiveTMSP均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，按試劑盒說明書進行操作，磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗作陰性對照。

1.4結(jié)果判斷 細胞學診斷標準按照《細胞病理學診斷圖譜及實驗病理技術(shù)》〔2〕。由2位經(jīng)驗豐富的病理副主任醫(yī)師閱片，胸腔積液癌細胞陽性者要得到病理活檢資料證實或臨床綜合資料的驗證；免疫組化染色中，Calretinin、NapsinA、CK7、CK20、CEA、Villin、Syn、CgA蛋白表達于細胞質(zhì)，MC蛋白表達于細胞膜，CA-125蛋白表達于細胞質(zhì)/細胞膜，Ki-67、TTF-1、ER、PR蛋白表達于細胞核，均呈棕黃色顆粒；陽性細胞>10%為陽性。本實驗結(jié)合胸腔積液細胞病理學特征將標本分為良性組、間皮細胞增生組、惡性組。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料及病理學特征 良性組表現(xiàn)為間皮細胞單個散在或松散平鋪多細胞表現(xiàn)為 “開窗”或 “裂隙”，核圓，居中或偏位，胞質(zhì)豐富，并見空泡(圖1)。間皮細胞通常單個散在或松散平鋪；多細胞表現(xiàn)為 “開窗”或 “裂隙”，核圓，居中或偏位，胞質(zhì)豐富，并見空泡，具有正常間皮細胞特征外，常呈成團、扇形或乳頭狀排列，需免疫組化鑒別(圖2)。惡性組癌細胞聚集形成實性團，細胞胞質(zhì)豐富，核仁明顯，假腺樣，桑葚樣排列(圖3)，需免疫組化結(jié)果支持該診斷。良性組與惡性組的細胞排列方式存在統(tǒng)計學差異(P<0.001)。年齡>60歲者惡性胸腔積液較多見，年齡≤60歲者良性胸腔積液較多見，良性組與惡性組存在統(tǒng)計學差異(P<0.01)。胸腔積液以男性多見，女性少見，二者存在統(tǒng)計學差異(P<0.001)。見表1。

圖1 良性胸水間皮細胞形態(tài)(HE，×400)

圖2 間皮細胞增生形態(tài)(HE，×400)

圖3 轉(zhuǎn)移性乳腺癌細胞

表1 胸腔積液患者臨床資料及病理形態(tài)特征(n)

2.2惡性胸腔積液腫瘤分型及免疫表型 惡性組中，肺腺癌最多(62例)，其次為乳腺癌轉(zhuǎn)移(41例)，其他癌組織分別為鱗狀細胞癌16例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌9例，胃腸癌16例，卵巢癌7例，其他癌組織15例(包括生殖細胞源性腫瘤2例、尿路上皮癌10例、惡性黑色素瘤1例、惡性間皮瘤2例)。惡性組Ki-67、CEA陽性率顯著高于間皮細胞增生組(P<0.001)。惡性組MC、Calretinin陽性率顯著低于間皮細胞增生組(P<0.001)。肺腺癌TTF-1、NapsinA、CK7、Villin陽性率顯著高于間皮細胞增生組(P<0.001)。見表2。CK7、CK20、Villin 3種抗體聯(lián)合檢測主要用于原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶鑒別，而對其他癌(如鱗狀細胞癌、小細胞癌等)沒有價值。

表2 惡性胸腔積液腫瘤分型及免疫表型(%)

與間皮細胞增生組比較：1)P<0.05

3 討 論

胸腔積液脫落細胞是診斷惡性胸腔積液重要的標本來源，在病理診斷中時常碰到部分病例增生間皮細胞與腫瘤細胞在病理形態(tài)學相似，給診斷帶來困難〔3〕。近年來本科室自主研發(fā)細胞團塊收集器收集體液中脫落細胞，進行病理切片，細胞形態(tài)觀察及檢測免疫表型，再結(jié)合臨床病史，極大地提高了胸腔積液中癌細胞的檢出率，判斷腫瘤病理分型及可能來源的器官〔4〕。

在病理診斷中，良性胸腔積液表現(xiàn)為間皮細胞單個散在或松散平鋪。間皮細胞增生表現(xiàn)除具有正常間皮細胞特征外，細胞核較大，不規(guī)則，呈成團、扇形或乳頭狀排列，需免疫組化鑒別。惡性胸腔積液中，腺癌細胞通常具有核增大、核質(zhì)比增加、核形狀不規(guī)則，常成團、扇形或乳頭狀排列〔5〕。

Ki-67 是判斷細胞增殖活性的指標，其高、低與許多腫瘤的分化程度、浸潤轉(zhuǎn)移及預后密切相關。本研究中惡性胸腔積液腫瘤細胞Ki-67指數(shù)，與王翠峰等〔6〕研究一致。CEA是一種胎兒腸道產(chǎn)生的CEA，是診斷惡性胸腔積液的較好指標。Calretinin和MC主要表達在正常和腫瘤性間皮細胞中，是鑒別間皮細胞源性腫瘤細胞較好的抗體。TTF-1在排除甲狀腺癌之后，對肺腺癌的診斷具有很高的敏感度與特異度。NapsinA是一種肺腺癌免疫組化標記，也可在肺和腎臟以外的器官表達，但一般陽性率較低、強度較弱，特異度優(yōu)于TTF-1〔7～10〕。

柳瑋華等〔11〕研究，利用CK7、CK20、Villin 3種抗體在不同器官來源的腫瘤中表達可以組合成8種模式，其中CK7+、CK20-、Villin-組合中，乳腺浸潤型小葉癌陽性表達率為100%、肺腺癌陽性表達率為95.83%。本實驗室利用CK7、CK20、Villin 3種抗體聯(lián)合檢測，結(jié)合臨床病史，選擇器官特異性抗體，如胃腸道用 CDX2，肺癌和甲狀腺癌用TTF-1，前列腺癌用前列腺特異性抗原，乳腺癌、卵巢癌用CA-125、ER、PR，神經(jīng)內(nèi)分泌癌用Syn、 CgA，尿路上皮癌用GATA-3，最終確定腫瘤的器官來源。

本文通過良、惡性胸腔積液細胞病理學特點及免疫表型研究發(fā)現(xiàn)，細胞有異型性時，結(jié)合免疫組化結(jié)果及細胞學形態(tài)確定為惡性腫瘤細胞。然后再結(jié)合臨床病史、體檢結(jié)果及CK7、CK20、Villin表達情況，綜合判斷原發(fā)癌的可能部位，再選擇器官特異性抗體，判斷腫瘤來源。