糖皮質(zhì)激素在變應(yīng)性鼻炎疾病治療中的應(yīng)用

屈文彬 田斐

【摘 要】：在AR的藥物治療上，糖皮質(zhì)激素因療效肯定，是治療AR的最主要藥物，本文就糖皮質(zhì)激素在治療AR過(guò)程中的認(rèn)識(shí)和體會(huì)做了綜述。

【關(guān)鍵詞】：變應(yīng)性鼻炎;糖皮質(zhì)激素;治療

【中圖分類號(hào)】R276.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-03--02

變應(yīng)性鼻炎（AR），是指特異性個(gè)體接觸變應(yīng)原后，主要由IgE介導(dǎo)的介（主要是組胺）釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。其發(fā)病機(jī)制與TH1∕TH2免疫失衡機(jī)制有關(guān)（1）。近年研究還發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞17及其相關(guān)細(xì)胞因子IL—17與AR的發(fā)生密切相關(guān)（2）。AR病情多年不愈或誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致許多疾病和勞動(dòng)能力喪失。

AR癥狀主要是陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢，部分伴有嗅覺(jué)減退。傳統(tǒng)分類依患者發(fā)病有無(wú)季節(jié)性分為季節(jié)性AR和常年AR。而常年性鼻炎是指在1年內(nèi)半數(shù)以上的日子里有AR的癥狀。變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，主要以室內(nèi)變應(yīng)原（螨、室內(nèi)塵土等）為主。其它的變應(yīng)原有塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物皮屑、蟹等等。

在AR的治療中，我們二級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院條件，多用非特異性治療，再根據(jù)患者的病情進(jìn)行個(gè)體治療，以糖皮質(zhì)激素為主，如果療效不佳時(shí)，再選擇其它的藥物配伍應(yīng)用，如：抗過(guò)敏藥、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑等。

臨床資料：中衛(wèi)地區(qū)（沙坡頭區(qū)、海源縣、中寧縣）是變應(yīng)性鼻炎的高發(fā)地區(qū)，也產(chǎn)導(dǎo)致AR病因之一的蒿草花粉，AR常在開(kāi)春到秋季這一階段發(fā)生。我們?cè)?016年1月—2017年1月在門(mén)診診療過(guò)程中，對(duì)97例AR進(jìn)行了治療。其中，最小年齡在12歲，最大到75歲，女44例，男53例，病程1---5年。

在治療中，對(duì)18歲以下的患者，給予短效的潑尼松，大體上每日，1—2毫克∕kg，分3—4次口服。成年人根據(jù)病情的輕重，決定使用的劑量和短中長(zhǎng)效藥物。

年齡在18歲以上，如果病情不太重，也給以潑尼松。病情重，癥狀較多者給地塞米松片，效果仍然不理想時(shí)，加用倍氯米松氣霧劑，等癥狀緩解后，在逐步減少倍氯米松氣霧劑的使用量。有時(shí)，考慮到患者病程較長(zhǎng)，還考慮聯(lián)用白三烯受體拮抗劑或其它類藥物。一般聯(lián)用1--3d后癥狀成度不同的減輕，說(shuō)明糖皮質(zhì)激素在AR的治療過(guò)程中有著很重要的作用。也有患者選擇長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素曲安奈德注射液，一次20—100毫克，一周一次，省區(qū)許多用藥上的麻煩，且控制癥狀較為理想。

在抗過(guò)敏時(shí)，在免疫過(guò)程中，抗原---抗體反應(yīng)能導(dǎo)致肥大細(xì)胞顆粒脫落而釋放組胺，5—羥色胺、過(guò)敏慢性反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽等，從而產(chǎn)生一系列的過(guò)敏反應(yīng)癥狀。糖皮質(zhì)激素可減少這些過(guò)敏介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制過(guò)敏反應(yīng)所發(fā)生的病理變化，因而可解除或減輕過(guò)敏反應(yīng)癥狀。

在使用糖皮質(zhì)激素和組胺受體阻斷藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，多選用第二代組胺受體阻斷藥，因?yàn)榈诙菇M胺藥物無(wú)明顯的中樞抑制作用及抗膽堿的不良反應(yīng)。如地氯雷他定和阿斯咪唑不易透過(guò)血腦屏障，無(wú)中樞抑制作用，且阿斯咪唑?qū)R中的鼻塞嚴(yán)重癥狀療效更好，糖皮質(zhì)激素常和阿斯咪唑聯(lián)用，但是使用量要控制嚴(yán)格，因?yàn)榘⑺惯溥蚴褂脛┝窟^(guò)大時(shí)，可阻滯心肌細(xì)胞鉀通道，使心臟復(fù)極化過(guò)程延長(zhǎng)，引起致死性的尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速。對(duì)于心臟功能不好的AR患者可選用沒(méi)有延遲心臟復(fù)極化的氯雷他定、西替利嗪、非索非那定、苯磺貝他斯汀等。而氯雷他定對(duì)心臟功能沒(méi)有干擾，每日只口服1次，也為臨床治療AR的常用藥物。且苯磺貝他斯汀更適于AR的治療，其原因?yàn)樵撍幠芤种七^(guò)敏性鼻炎模型的鼻腔抵抗上升和抗誘發(fā)的鼻黏膜血管滲透性亢進(jìn)，抑制血小板激活因子及抗原引起的嗜酸性粒細(xì)胞的增多，將糖皮質(zhì)激素和苯磺貝他斯汀聯(lián)用后，有71例患者地癥狀在3天內(nèi)減輕或消失。

糖皮質(zhì)激素和LTS（白三烯）受體阻斷藥合用，LTS受體阻斷藥能與位于支氣管平滑肌等部位的受體選擇性結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷LTS受體地作用，進(jìn)而阻斷器官對(duì)LTS地反應(yīng)，這類藥物有扎魯斯特、普魯斯特、孟魯斯特等藥物，我們常將糖皮質(zhì)激素和孟魯斯特聯(lián)用，是因?yàn)槊萧斔固啬褪苄粤己?，不良反?yīng)輕，通常不需要停藥治療。

糖皮質(zhì)激素和肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑聯(lián)用：肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑有色苷酸鈉、富馬酸酮替芬、曲尼司特等。色苷酸鈉我們主要使用該藥的氣霧劑。又因酮替芬有較強(qiáng)地抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放和阻斷組胺H1受體，也能拮抗5—羥色胺（5—HT）和白三烯（LTS）地作用，血藥半衰期t1∕2為10—22小時(shí)，作用持續(xù)為12—13小時(shí)，療效強(qiáng)于色苷酸鈉，但考慮到同類藥物曲尼司特對(duì)中樞地抑制作用更弱于酮替芬，且曲尼斯特的作用更廣泛，如穩(wěn)定肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜，阻止細(xì)胞裂解脫顆粒，抑制組胺、白三烯、5—HT等介質(zhì)釋放，臨床上更愿將糖皮質(zhì)激素和且曲尼斯特聯(lián)用。

治療AR的外用制劑，這類藥物主要有鹽酸左卡巴斯汀、鹽酸氮草斯汀、富馬酸酮替芬、丙酸倍氯米松、糠酸酸莫米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。鹽酸左卡巴斯汀鼻噴劑，為高度選擇性的H1受體拮抗藥，用于鼻部立即起效，作用強(qiáng)大，可持續(xù)藥效數(shù)小時(shí)，每天噴2次，連續(xù)應(yīng)用到癥狀消失為止，我們作為急性AR發(fā)作處理的常用藥物;丙酸倍氯米松為強(qiáng)效局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素氣霧劑，在鼻腔內(nèi)呈現(xiàn)強(qiáng)有力的抗炎作用，在治療劑量下不會(huì)產(chǎn)生全身性副作用，丙酸倍氯米松氣霧劑一般不和全身性的糖皮質(zhì)激素合用，以防劑量應(yīng)用過(guò)大，產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng);糠酸酸莫米松也是一種糖皮質(zhì)激素，發(fā)揮局部抗炎作用不引起全身作用，使用12個(gè)月后未見(jiàn)有鼻黏膜萎縮，還可是受損的鼻黏膜恢復(fù)至正常組織學(xué)表現(xiàn)。該藥也是預(yù)防性治療藥物，主張對(duì)于中至重度季節(jié)性AR的患者，在花粉季節(jié)前開(kāi)始2—4周使用，可預(yù)防性治療，對(duì)于老病號(hào)AR病人的預(yù)防確實(shí)很有效，有些AR老病號(hào)在發(fā)病前自發(fā)的使用該藥，在AR的預(yù)防治療上常獲滿意效果，該藥制劑使用安全，為臨床首選的預(yù)防和治療性藥物我們是深有體會(huì)的;布地奈德有乳膏、凝膠劑、洗劑，該藥常作為鼻息肉手術(shù)切除后，預(yù)防息肉再生，對(duì)癥治療鼻息肉;丙酸氟替卡松噴霧劑主要是用于預(yù)防和治療季節(jié)性AR（包括花粉癥）及常年過(guò)敏性鼻炎。

鑒于糖皮質(zhì)激素在治療AR中顯著的療效，可聯(lián)用抗過(guò)敏藥、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑等，在較短時(shí)間內(nèi)大多癥狀明顯減輕或癥狀消失。縮短了糖皮質(zhì)激素用藥的療程，降低了糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，相關(guān)藥物聯(lián)用療效大于單用糖皮質(zhì)激素。

在糖皮質(zhì)激素治療AR的過(guò)程中，糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)也不能忽視。有些患者使用糖皮質(zhì)激素后，會(huì)出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇引起的脂肪代謝障礙如向心性肥胖、滿月臉、水牛背、低血糖、高血壓、糖尿病等，停藥后這些癥狀可能會(huì)消失，必要時(shí)，給予相關(guān)治療，對(duì)于嚴(yán)重的高血壓和糖尿病患者如有其它措施治療AR，盡可能避免使用糖皮質(zhì)激素;糖皮質(zhì)激素還可引起股骨頭缺血性壞死，為了預(yù)防初期癥狀的發(fā)生，MRI檢查可早期作出診斷，并應(yīng)給予及時(shí)的措施處理;接受糖皮質(zhì)激素治療的患者可能容易遭受真菌、肺孢子蟲(chóng)病以及病毒感染，因此一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)立即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的抗生素治療，盡快控制疾病的進(jìn)展，調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素的用量;當(dāng)然了，對(duì)于糖皮質(zhì)激素使用中潛在在的眼科疾病的，如長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能誘發(fā)或?qū)е掳變?nèi)障產(chǎn)生，糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的白內(nèi)障原因不明確，對(duì)兒童和老年患者我們也很關(guān)注，盡可能地將糖皮質(zhì)激素和其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。也能引發(fā)精神疾病、骨代謝異常等不良反應(yīng)要有所提防。對(duì)消化道誘發(fā)的胃潰瘍病和十二至腸潰瘍及出血情況，在口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，注意給予解痙劑、抗酸劑或胃黏膜保護(hù)劑等治療（3））。

糖皮質(zhì)激素確實(shí)是AR患者治療必選的一類藥物，使用時(shí)，必須要有適應(yīng)癥，嚴(yán)準(zhǔn)確的使用劑量、必須掌握該類藥物的禁忌證和注意事項(xiàng)。盡可能地局部用藥，個(gè)體化地治療，聯(lián)用其它相關(guān)藥物，增加治療的效果，減少糖皮質(zhì)激素的用量。尤其是全身的用量，權(quán)衡糖皮質(zhì)激素全身使用的風(fēng)險(xiǎn)和益處，做到安全合理的使用這類藥物。

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