清肝寧胃湯聯(lián)合熊去氧膽酸對(duì)原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者療效分析

雷云霞 張慧田 劉新

摘要?目的：探討給予原發(fā)性膽汁反流性胃炎（PBRG）患者熊去氧膽酸、清肝寧胃湯聯(lián)合治療的臨床價(jià)值。方法：選取2017年4月至2018年4月新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的PBRG患者86例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組采用清肝寧胃湯+熊去氧膽酸治療，觀察患者中醫(yī)證候積分、血清膽囊收縮素（Gastrin）及胃泌素（CCK）水平等改善情況。結(jié)果：經(jīng)治療，觀察組患者胃脘痞滿、噯氣、惡心嘔吐、胃痛或痛竄兩脅等癥狀中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組治療后血清Gastrin為（50.18±10.46）ng/L，顯著低于對(duì)照組的（76.36±10.36）ng/L，CCK為（139.64±8.39）ng/L，顯著高于對(duì)照組的（120.24±8.35）ng/L（t=11.660、10.747，P<0.05）;觀察組治療后IgA、IgM、IgG及補(bǔ)體C3改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;2組腹痛、腹瀉、心悸等不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.30%，相比對(duì)照組的32.56%顯著更低（P<0.05），2組均為患者出現(xiàn)血尿常規(guī)異常。結(jié)論：給予PBRG患者清肝寧胃湯聯(lián)合熊去氧膽酸治療，可促進(jìn)患者臨床癥狀及血清Gastrin、CCK水平獲得更大程度改善，可使患者機(jī)體免疫功能獲得有效調(diào)節(jié)。

關(guān)鍵詞?原發(fā)性膽汁反流性胃炎;熊去氧膽酸;清肝寧胃湯;胃泌素

Therapeutic Effects of Qinggan Ningwei Decoction Combined with Ursodeoxycholic Acid on Patients with Primary Bile Reflux Gastritis

Lei Yunxia1，Zhang Huitian1，Liu Xin2

（1 Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine，Urumqi 830000，China; 2 College of Traditional Chinese Medicine，Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China）

Abstract?Objective：To evaluate the clinical value of ursodeoxycholic acid and Qinggan Ningwei Decoction in the treatment of primary bile reflux gastritis（PBRG）.Methods：A total of 86 PBRG patients who received treatment in Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2017 to April 2018 were divided into a control group（n=43，conventional western medicine treatment）and an observation group（n=43，Qinggan Ningwei Decoction+Ursodeoxycholic acid treatment）.The improvement of TCM syndrome score，serum cholecystokinin（Gastrin）and gastrin（CCK）level were observed.Results：After treatment，the scores of TCM syndromes such as fullness of stomach，belching，nausea and vomiting，stomachache or pain in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）; The serum Gastrin was（50.18±10.46）ng/L after treatment in the observation group，which was significantly lower than that of the control group（76.36±10.36）ng/L.CCK（139.64±8.39）ng/L was significantly higher than that of the control group（120.24±8.35）ng/L（t=11.660，10.747，P<0.05）; After treatment，the improvement of IgA，IgM，IgG and complement C3 in the observation group was significantly better than those in the control group（P<0.05）; The total incidence of adverse reactions such as abdominal pain，diarrhea and palpitation in the 2 groups was 9.30%，significantly lower than 32.56% in the control group（P<0.05）.The 2 groups showed abnormal hematuria.Conclusion：PBRG patients were treated with Qinggan Ningwei Decoction combined with ursodeoxycholic acid，which can improve the clinical symptoms and the levels of Gastrin and CCK，and regulate the immune function of patients.

Key Words?Primary bile reflux gastritis; Ursodeoxycholic acid treatment; Qinggan Ningwei Decoction; Gastrin

中圖分類號(hào)：R573.3;R2-031文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.036

原發(fā)性膽汁反流性胃炎（Primary Bile Reflux gastritis，PBRG）屬于臨床治療中常見慢性消化系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率高、治愈難度大的特點(diǎn)。患病后，患者會(huì)出現(xiàn)胃脹、惡心嘔吐、胃痛、胃食管反流、胃出血等癥狀，日常生活、工作均會(huì)受到嚴(yán)重影響，生命質(zhì)量大大降低[1]?，F(xiàn)階段，臨床上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)診斷及治療方式，主要給予西藥治療，促進(jìn)患者胃腸動(dòng)力提高，加快腸道蠕動(dòng)，減輕胃黏膜刺激，控制炎性反應(yīng)等，改善患者臨床癥狀[2]。但既往研究顯示，僅給予患者常規(guī)西藥治療，總體療效存在明顯局限性，復(fù)發(fā)率較高[3]。因此，越來越多研究加強(qiáng)從中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合角度探討PBRG更有效治療方式進(jìn)行深入研究。本研究主要探討熊去氧膽酸聯(lián)合清肝寧胃湯方案用于PBRG患者治療的臨床效果，現(xiàn)做入選報(bào)告。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2017年4月至2018年4月期間新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治療的PBRG患者86例作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組中男28例，女15例，年齡19～64歲，平均年齡（47.8±2.7）歲;膽汁反流程度：Ⅱ度18例，Ⅲ度25例;病程2個(gè)月至4年，平均病程（2.6±0.6）年。觀察組中男29例，女14例;年齡21～65歲，平均年齡（47.3±2.9）歲;膽汁反流程度：Ⅱ度16例，Ⅲ度27例;病程3個(gè)月至5年，平均病程（2.7±0.2）年。納入病例基線資料（病程、年齡等）比較，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)?臨床癥狀表現(xiàn)為上腹部存在明顯隱痛，且會(huì)反復(fù)發(fā)作，或者接受胃部手術(shù)治療后出現(xiàn)胸骨后或上腹部疼痛，同時(shí)伴有嘔吐黃綠色膽汁，癥狀往往在飯后出現(xiàn)，或者出現(xiàn)食欲明顯減退，體質(zhì)量明顯下降等;查體表現(xiàn)為劍突下或上腹部有明顯壓痛，但痛疼感較輕，未存在反跳痛;胃鏡檢查顯示胃黏膜有明顯水腫、充血、脆性增加表現(xiàn)，易發(fā)生糜爛、出血，幽門口顯示有黃綠色、黃色反流物，內(nèi)鏡下可見黏膜糜爛、黏液湖膽汁樣染色、充血中度3者并存時(shí)，可明確診斷為膽汁反流性胃炎，相關(guān)癥狀為非手術(shù)引起時(shí)，診斷為原發(fā)性膽汁反流性胃炎。

1.2.2?中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)?符合中醫(yī)辨證肝胃郁熱證型診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即主要證候表現(xiàn)為胃脘痞滿、胃痛或痛竄兩脅、情志不暢;次要證候表現(xiàn)為口苦、口臭;反酸、燒心;惡心、嘔吐;噯氣、大便干結(jié)。主證2項(xiàng)，次證1項(xiàng)者即可確診為肝胃郁熱證型PBRG。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合PBRG西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。2）無全身其他系統(tǒng)疾病史;3）無胃腸膽囊手術(shù)史;4）無研究所用藥物過敏史;5）入組前未使用過質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、H2受體阻滯、抗菌藥物或鉍劑治療;6）自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)

1）伴有意識(shí)障礙、精神疾病;2）伴有重要臟器（腦、心、腎、肝）嚴(yán)重疾病及神經(jīng)、造血系統(tǒng)疾病等;3）近期4周內(nèi)使用過鉍劑、PPI、抗生素，或者其他對(duì)治療效果產(chǎn)生影響的藥物治療;4）處于妊娠期或哺乳期女性;5）依從性差，無法堅(jiān)持整個(gè)治療療程。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

治療過程中因發(fā)生嚴(yán)重不良事件需退出研究者;失去聯(lián)系者;臨床資料不全者;未能嚴(yán)格遵照治療方案進(jìn)行治療或擅自加入其他臨床研究者等。

1.6?治療方法

給予對(duì)照組患者常規(guī)西藥治療。給予患者甲氧氯普胺片（仁和堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020792）、鋁碳酸鎂片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013410）治療。甲氧氯普胺使用方法：患者于餐前0.5 h口服藥物2片/次，3次/d。鋁碳酸鎂片使用方法：患者于餐后1～2 h口服藥物2片/次，3次/d。同時(shí)給予患者質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療，按照特定藥物說明書用藥?；颊叻幹委煏r(shí)間為2個(gè)月。

給予觀察組患者熊去氧膽酸（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021875）聯(lián)合自擬清肝寧胃湯治療?；颊哂谒翱诜苋パ跄懰?次/d，0.25 g/次。自擬清肝寧胃湯組方：梔子、郁金、浙貝母、厚樸、醋柴胡、黃芩、炒白術(shù)、木香各10 g，枳實(shí)15 g，黃連、炙甘草各3 g，炒九香蟲6 g。將藥物放入術(shù)中煎煮至400 mL后取藥汁服用?？诜幬?，每日1劑，于早飯前、晚飯前0.5 h服藥?；颊哂盟幹委煏r(shí)間均為2個(gè)月。

服用治療過程中，所有患者均禁止使用刺激性食物，囑咐患者多食用易消化、清淡使用，忌飲酒、吸煙、喝濃茶、喝咖啡，同時(shí)禁止同時(shí)使用其他胃腸系統(tǒng)藥物進(jìn)行治療。

1.7?觀察指標(biāo)

1）癥狀改善效果評(píng)估：于治療前、治療后評(píng)估患者胃脘痞滿、胃痛或痛竄兩脅、反酸或燒心、情志不暢、口苦或口臭、惡心嘔吐、噯氣等中醫(yī)證候積分，無癥狀計(jì)0分，有輕度癥狀記2分，有中度癥狀記4分，有重度癥狀記6分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。2）血清胃泌素、膽囊收縮素改善評(píng)估：治療前、后于患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集其4 mL靜脈血分裝2個(gè)試管中作為樣本，實(shí)施血清胃泌素（Gastrin）、膽囊收縮素（CCK）水平檢測(cè)。Gastrin通過酶聯(lián)免疫法（ELASA）進(jìn)行測(cè)定。CCK、Gastrin水平檢測(cè)相關(guān)操作均嚴(yán)格按照試劑說明書規(guī)范進(jìn)行。3）免疫功能改善評(píng)估：觀察患者治療前、后免疫相關(guān)指標(biāo)水平變化情況，具體觀察補(bǔ)體C3、免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA）變化情況。選用免疫熒光檢測(cè)試劑盒實(shí)施相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，測(cè)定操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明規(guī)范實(shí)施。4）安全性評(píng)估：觀察患者治療期間相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。同時(shí)給予患者血、尿常規(guī)檢測(cè)。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)2組臨床療效進(jìn)行評(píng)估：臨床癥狀及體征基本消失，胃鏡檢查結(jié)果中胃黏膜糜爛、充血、水腫均消失為顯效;臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，胃鏡檢查結(jié)果中上述現(xiàn)象顯著改善為有效;臨床癥狀及體征無變化，胃鏡檢查結(jié)果中上述現(xiàn)象均無改善為無效?？傆行?顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)（不良反應(yīng)發(fā)生率、治療總有效率等）比較行χ2檢驗(yàn);計(jì)量數(shù)據(jù)（中醫(yī)證候積分、胃泌素水平等）使用（±s）表示，比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者癥狀改善效果比較?2組患者接受治療前胃脘痞滿、噯氣、反酸或燒心等主要癥狀中醫(yī)證候積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)相應(yīng)治療后，觀察組相關(guān)癥狀中醫(yī)證候積分均有明顯降低，且顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者血清胃泌素、膽囊收縮素水平比較?2組患者接受治療前Gastrin、CCK水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組患者Gastrin水平均明顯低于治療前，CCK水平均明顯高于治療前，且觀察組降低、提高程度均顯著大于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者免疫指標(biāo)改善效果比較?2組患者治療前相關(guān)免疫指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組患者相關(guān)指標(biāo)均獲得明顯改善，但對(duì)照組比較，觀察組患者改善程度顯著更大（P<0.05）。見表3。治療期間2組均未發(fā)生不良事件。

2.4?2組患者安全性比較?治療期間，2組均有患者出現(xiàn)相關(guān)藥物不良反應(yīng)，患者癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、心悸、蕁麻疹、惡心嘔吐等，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.30%，顯著低于對(duì)照組的32.56%（P<0.05）。見表4。2組均為患者出現(xiàn)血尿常規(guī)異常。

3?討論

膽汁反流性胃炎為臨床治療中一種具有較高發(fā)病率的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在胃炎總數(shù)中所占比例高達(dá)12.3%，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的不斷變化，該病發(fā)生率表現(xiàn)出明顯遞增趨勢(shì)[6]。膽汁反流性胃炎指的是由于膽汁以及其他腸液混合液發(fā)生反流，經(jīng)幽門進(jìn)入胃部，然后在胃酸作用下刺激胃黏膜，使胃黏膜出現(xiàn)炎性病變，進(jìn)而導(dǎo)致消化道出現(xiàn)一系列不適癥狀。未接受過腹部手術(shù)治療，幽門解剖下生理結(jié)構(gòu)能夠保持良好完整性為原發(fā)性膽汁反流性胃炎（PBRG）[7]。胃動(dòng)力、十二指腸動(dòng)力發(fā)生異常以及幽門括約肌功能障礙、膽道系統(tǒng)疾病、胃腸激素水平異常等均與PBRG的發(fā)生存在密切聯(lián)系[8]。該類患者病情易反復(fù)，治愈難度大，對(duì)患者健康狀況及生命質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響。此外，長(zhǎng)時(shí)間膽汁反流還可大大增加胃食管反流病、胃潰瘍、Barrett食管、胃癌、食管腺癌等嚴(yán)重疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，及時(shí)給予PBRG患者有效質(zhì)量，控制病情進(jìn)一步加重對(duì)總體療效提高及預(yù)后改善均具有重要意義。

現(xiàn)階段，臨床上主要選用抑酸藥、胃黏膜保護(hù)藥、質(zhì)子泵抑制劑、胃動(dòng)力藥等給予PBRG患者治療。給予患者傳統(tǒng)藥物治療可發(fā)揮一定抑酸作用，同時(shí)可促進(jìn)幽門控制作用明顯增強(qiáng)，使胃黏膜獲得更好保護(hù)，進(jìn)而促進(jìn)胃腸動(dòng)力改善，調(diào)節(jié)胃及十二指腸運(yùn)動(dòng)，最終使膽汁以及其他腸液混合液等反流獲得明顯減少[9]。但臨床研究及實(shí)際應(yīng)用結(jié)果顯示，傳統(tǒng)藥物長(zhǎng)時(shí)間使用后較難獲得理想效果，復(fù)發(fā)率較高，且易引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)，不利于患者總體療效提高[10]。本研究從中西醫(yī)結(jié)合角度給予PBRG患者熊去氧膽酸聯(lián)合清肝寧胃湯治療后，在癥狀改善、血清膽囊收縮素及胃泌素改善、安全性等方面均表現(xiàn)出良好效果。

熊去氧膽酸屬于一種內(nèi)源性膽汁酸，應(yīng)用過程中可使膽汁成分發(fā)生改變，降低毒性膽酸（脫氧膽酸、石膽酸等）濃度，進(jìn)而減輕胃黏膜損傷[11]。肝胃郁熱證為PBRG患者中一種常見類型，患者癥狀主要表現(xiàn)為反酸嘈雜、兩脅脹悶、口干口苦、心煩易怒、大便秘結(jié)等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝胃郁熱證PBRG的發(fā)病機(jī)制表現(xiàn)為中焦氣機(jī)不利，導(dǎo)致臟腑升降失司，辨證主要表現(xiàn)為胃失和降、肝胃預(yù)熱。在人體中，脾胃為臟腑氣機(jī)升降的主要樞紐，憂思惱怒、飲食不節(jié)、外感邪氣等均可導(dǎo)致脾胃功能遭受損害，導(dǎo)致脾胃虛弱，健運(yùn)水谷無法正常進(jìn)行，使肝木疏泄本性逐漸喪失，引發(fā)胃氣郁滯，最終導(dǎo)致胃痞滿、兩肋脹滿、胃脘痛等癥狀出現(xiàn)。同時(shí)，胃氣上逆，濕熱郁蒸肝膽，導(dǎo)致膽氣上溢，引發(fā)反酸燒心、口臭、惡心嘔吐等癥狀，最終形成PBRG。因此，從中醫(yī)學(xué)角度給予肝胃郁熱證PBRG患者治療應(yīng)堅(jiān)持辨證施治、祛邪、調(diào)理臟腑升降等原則。本研究選用清肝寧胃湯中，醋柴胡具有和解退熱、疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣等功效;黃連有瀉火解毒、清熱燥濕等功效。二者共為該中醫(yī)湯劑的君藥，同時(shí)使用可促進(jìn)藥物清肝胃郁熱功效獲得顯著增強(qiáng)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃連在應(yīng)用過程中發(fā)揮良好抗病毒、抗菌、抗腹瀉、解熱、抗炎等多重作用，可促進(jìn)患者相關(guān)臨床癥狀獲得有效緩解。中藥湯劑中，厚樸、枳實(shí)、黃芩、白術(shù)、木香、郁金等同時(shí)使用，可發(fā)揮良好清熱降泄、除滿止痛、行氣消痞、行氣解郁、健脾益氣、利膽護(hù)膽、醒脾疏肝等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，枳實(shí)中所含D-檸檬烯可對(duì)局部黏膜產(chǎn)生刺激作用，促進(jìn)膽囊內(nèi)壓明顯增高，使膽汁分泌獲得有效調(diào)節(jié)，進(jìn)而使括約肌張力增加，同時(shí)還對(duì)可刺激胃腸道平滑肌興奮，進(jìn)而加快腸道蠕動(dòng)，減少胃液分泌，降低胃潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);黃芩對(duì)炎性反應(yīng)表現(xiàn)出良好抑制作用，可促進(jìn)機(jī)體免疫功能獲得有效提高，保護(hù)肝膽。本研究中，給予觀察組熊去氧膽酸+清肝寧胃湯治療后，該組患者血清胃泌素、膽囊收縮素及臨床癥狀均獲得顯著改善，且改善程度均顯著明顯大于對(duì)照組。同時(shí)，觀察組患者機(jī)體免疫指標(biāo)IgM、IgG、IgA等改善程度也顯著優(yōu)于參照組，患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。由此可知，應(yīng)用于觀察組的治療方案，可使患者胃泌素水平顯著下降、膽囊收縮素水平顯著升高，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫能力，更有助于患者臨床癥狀獲得更大程度改善，且可減少不良反應(yīng)。

綜上所述，給予PBRG患者熊去氧膽酸+清肝寧胃湯治療，可顯著降低其血清胃泌素水平，提高膽囊收縮素水平，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，有助于總體療效獲得顯著提高，且安全性良好。

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（2018-12-30收稿?責(zé)任編輯：蒼寧）