中醫(yī)心理低阻抗意念導(dǎo)入療法(TIP技術(shù))治療抑郁癥的臨床療效研究:一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

呂學(xué)玉 馮帆 豐云舒 李艷 楊冬蓉 都弘 陳建榮 王國(guó)強(qiáng) 陳新宇 王健 洪蘭 張錦花 李桂俠 杜輝 王處淵 汪衛(wèi)東

摘要?目的：比較中醫(yī)心理TIP技術(shù)與西方CBT技術(shù)干預(yù)抑郁癥療效，觀察長(zhǎng)期療效;方法：采用多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，選取2015年1月至2017年9月的抑郁癥患者225例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A、B、C 3組，分別接受TIP、CBT、電針+中藥+TIP治療，干預(yù)12周，隨訪1年。評(píng)估工具為漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、貝克抑郁量表（BDI），在治療前、治療4、8、12周及隨訪1年時(shí)測(cè)評(píng)，每組脫落10例，共有195例患者完成試驗(yàn)。結(jié)果：隨著治療周期的增長(zhǎng)，3組治療有效率均在穩(wěn)步提升。并且在第12周達(dá)到最高有效率。相對(duì)來(lái)看，綜合療法的治療有效率最高為80.8%，而TIP療法，CBT療法在第12周的治療有效率分別是72.9%和72.3%，但三者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.941，P=0.051）;隨訪1年時(shí)，C組復(fù)發(fā)率最高，32.5%，顯著高于A組（15%），B組（10.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.774，P=0.034）;結(jié)論：該部分研究顯示A組與C組療效相當(dāng)，長(zhǎng)期療效優(yōu)于C組。

關(guān)鍵詞?低阻抗意念導(dǎo)入療法;認(rèn)知行為療法;抑郁癥;多中心;隨機(jī)對(duì)照

Low Resistance State Thought Induction Psychotherapy（TIP）for Depression：a Multicenter Randomized Controlled Study

Lyu Xueyu1， Feng Fan1， Feng Yunshu1， Li Yan2，Yang Dongrong2， Du Hong3， Chen Jianrong3， Wang Guoqiang4， Chen Xinyu4， Wang Jian1， Hong Lan1， Zhang Jinhua1， Li Guixia1， Du Hui1， Wang Chuyuan1，Wang Weidong1

（1 Guang′an Men Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 2 TCM Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510000，China; 3 Shenyang Mental Health Center， Shenyang 110168，China; 4 Wuxi Mental Health Center，Wuxi 214000，China）

Abstract?Objective：To compare the clinical efficacy of the TIP and CBT， and to observe the long-term effect.Methods：Multicenter randomized controlled trial was designed.225 patients with depression from January 2015 to September 2017 were enrolled and randomized into 3 groups， who received TIP， CBT and electroacupuncture+Chinese herbal medicine+TIP treatment respectively.The intervention period was 12 weeks and follow-up in 1 year.The assessment tools were the Hamilton Depression Scale（HAMD）， the Hamilton Anxiety Scale（HAMA）， and the Baker Depression Scale（BDI）.They were measured before treatment， at 4， 8， 12 weeks of treatment， and at 1 year of follow-up.10 cases dropped in each group.A total of 195 patients completed the trial.Results：With the increase of the treatment cycle， the treatment efficiency of the 3 groups was steadily improved， and reached the highest in the 12th week.In contrast， the maximum effective rate of comprehensive therapy was 80.8%， while the effective rates of TIP therapy and CBT therapy at week 12 were 72.9% and 72.3%， respectively， but the difference between the 3 groups was not statistically significant（χ2=4.941， P=0.051）; at 1 year of follow-up， the recurrence rate was 32.5%， the highest in the CBT group， which was significantly higher than that in the TIP group（15%）and the comprehensive group（10.3%）， and the difference was statistically significant（χ2=6.774， P=0.034）.Conclusion：This part of the study shows that the TIP group is equivalent to the CBT group， and the long-term effect is better than the CBT group.

Key Words?TIP; CBT; Depression; Multicenter; Randomized control

中圖分類號(hào)：R277.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.069

抑郁癥是一種高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高自殺率的嚴(yán)重精神疾患，以情緒低落、興趣減退、睡眠、食欲等多系統(tǒng)功能紊亂為特征，嚴(yán)重危害人們生活與工作能力。據(jù)預(yù)測(cè)，抑郁相關(guān)障礙將位居全球疾病負(fù)擔(dān)第2位[1]。目前，抗抑郁劑仍是抑郁癥治療的主流[2]，在關(guān)注疾病療效的同時(shí)，我們也不可避免關(guān)于西藥治療的弊端：1）不良反應(yīng)明顯[3-4];2）服藥患者的依從性差;3）約1/3患者對(duì)抑郁劑反應(yīng)差;4）復(fù)發(fā)率較高，首發(fā)抑郁癥治愈后復(fù)燃率、復(fù)發(fā)率高于30%。盡管西藥治療是目前抑郁癥的一線治療方式，仍然遇到了臨床治療上的瓶頸問(wèn)題，亟待解決。

低阻抗意念導(dǎo)入療法（Low Resistance State Thought Induction Psychotherapy，簡(jiǎn)稱TIP療法）[5]屬于中醫(yī)現(xiàn)代心理療法，它結(jié)合了中醫(yī)傳統(tǒng)氣功療法與西方多種心理治療技術(shù)，使被治療者處于低阻抗?fàn)顟B(tài)之后，將根據(jù)治療需要構(gòu)成的某種“理念、觀念”（包括古今中外各種心理治療方法和技術(shù)）導(dǎo)入給被治療者，從而影響被治療者的記憶和內(nèi)隱認(rèn)知，達(dá)到治療效果。既往，我們采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將抑郁癥隨機(jī)分為電針組、西藥組與TIP組，干預(yù)6個(gè)月，研究結(jié)果顯示，TIP治療抑郁癥療效與電針組、抗抑郁劑帕羅西汀近似[6]，對(duì)難治性抑郁癥也有明確療效[7]。此次研究采用西方經(jīng)典心理治療方法認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy）作為主要對(duì)照，從研究方法上保證了干預(yù)措施的同質(zhì)性。

1?資料與方法

1.1?一般資料?采用多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，選取2015年1月至2017年9月的廣安門醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院心理科、無(wú)錫精神衛(wèi)生中心和沈陽(yáng)精神衛(wèi)生中心的抑郁癥患者225例作為研究對(duì)象，其中女性病例占比較高為76.8%，男性病例比例是23.2%。病例基本上均為漢族，文化程度分布上看，四成病例為本科，以及兩成為大專。除此之外，已婚病例比例是54.2%，未婚病例比例為35.1%。病例職業(yè)較為分散，相對(duì)來(lái)看，職員的比例最高為37.5%。另外研究病例年齡19～68歲，平均年齡38.58歲。見表1。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?本研究采用DSM-Ⅳ抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）符合SCID抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，25

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）有精神分裂癥、雙相障礙、乙醇和藥物依賴病史;2）患器質(zhì)性腦病史;3）處于妊娠與哺乳期;4）患有嚴(yán)重軀體疾病者;5）存在自殺風(fēng)險(xiǎn)者。

1.5?研究方法

該研究采用多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，根據(jù)干預(yù)措施不同，分為A組、B組與C組，A組為TIP療法，B組為綜合療法，C組為CBT療法，符合條件的被試按照1∶1∶1的比例隨機(jī)分配至其中一組，隨機(jī)信封由廣安門醫(yī)院臨床藥理基地制作，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法，該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。具體干預(yù)方法如下。

1.5.1?中醫(yī)心理TIP技術(shù)治療設(shè)置?干預(yù)時(shí)間為12周，前8周，2次/周，之后視病情變化調(diào)整治療頻率，治療時(shí)間大約30 min/次。

1.5.2?CBT技術(shù)治療設(shè)置?干預(yù)時(shí)間為12周，前4周每周2次，之后視病情后調(diào)整治療頻率，治療時(shí)間大約30 min/次。

1.5.3?B組治療設(shè)置?B組采取TIP、中藥與針灸結(jié)合的方式，中藥采用喜樂(lè)寧顆粒，為廣安門醫(yī)院心理科院內(nèi)制劑，每次1袋，3次/d，服用12周;電針療法：根據(jù)肝郁脾虛型郁病確定主穴及配穴，針灸干預(yù)療程設(shè)置為治療前4周，2次/周。

1.5.4?隨訪方案?在治療結(jié)束后進(jìn)行1年的隨訪，隨訪測(cè)評(píng)工具為HAMD及BDI，隨訪時(shí)間點(diǎn)分別為治療結(jié)束后第6個(gè)月及第12個(gè)月。

1.6?觀察指標(biāo)?主要指標(biāo)：24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD），次要指標(biāo)：BDI。

1.7?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?臨床療效：臨床療效以HAMD總分的減分率作為評(píng)價(jià)。減分率=（治療前總分-治療后總分）÷治療前總分×100%。

1.8?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析系統(tǒng)進(jìn)行描述性與差異性分析，差異性檢驗(yàn)的方法選擇：1）計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn);2）計(jì)量資料用F檢驗(yàn)或t檢驗(yàn);3）等級(jí)資料用Ridit分析或秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?基線期3組患者情況比較?3組患者人口學(xué)資料基線齊。見表2。

2.2?2組患者有效率比較?根據(jù)HAMD減分率的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分別針對(duì)3種療法的治療有效率情況進(jìn)行分析，在計(jì)算有效率時(shí)，首先計(jì)算出減分率。有效率=（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）病例÷總病例數(shù)。1）不同時(shí)間點(diǎn)的有效率：分別統(tǒng)計(jì)第4周，第8周和第12周，以及3種治療療法的有效率情況。分別針對(duì)3種療法即TIP，綜合和CBT而言，CBT起效較快;隨著治療周期的增長(zhǎng)，3組治療有效率均在穩(wěn)步提升。并且在第12周達(dá)到最高有效率。相對(duì)來(lái)看，綜合療法的治療有效率最高為80.8%，而TIP療法，CBT療法在第12周的治療有效率分別是72.9%和72.3%。見表3。2）治療結(jié)束時(shí)3組有效率比較：3種療法在治療結(jié)束時(shí)，HAMD評(píng)分療效的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.3?3種療法對(duì)BDI的作用分析?本部分使用單因素重復(fù)測(cè)量F檢驗(yàn)，判斷3個(gè)時(shí)期（第4周，第8周和第12周）的治療干預(yù)（分別為TIP，綜合和CBT療法），對(duì)于患者病情（BDI）帶來(lái)的影響情況。隨著治療周期的變化，TIP，綜合和CBT療法，BDI的平均值得分明顯下降，也即說(shuō)明3種療法對(duì)于病例BDI有著明顯的幫助。見表5，圖1。

除此之外，針對(duì)3種治療療法，此3種治療療法之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.529，P=0.22），說(shuō)明此3種療法的對(duì)于BDI作用效果無(wú)差別。

2.4?隨訪研究?因隨訪研究的滯后性，部分病例尚未完成隨訪，截止統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，A組完成40例，B組完成38例，C組完成43例，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)A組復(fù)發(fā)6例（15%），B組復(fù)發(fā)4例（10.5%），C組復(fù)發(fā)13例（32.5%）。隨訪1年時(shí)3組復(fù)發(fā)率比較C組高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)比較患者隨訪1年點(diǎn)數(shù)據(jù)，多數(shù)情況下患者的病情均在隨訪1年后得到好轉(zhuǎn)，A、B組比C組復(fù)發(fā)率低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

3?討論

3.1?較之前研究，A組療效得到提高?研究顯示，3組療效在治療4、8與12周時(shí)相當(dāng)，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B組療效達(dá)到80.8%，A組72.9%，C組75.5%，說(shuō)明TIP技術(shù)治療抑郁癥具有媲美CBT的療效。在我們之前的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，90例抑郁癥被試隨機(jī)分配至中醫(yī)心理TIP技術(shù)組、電針組與西藥帕羅西汀組，接受為期6個(gè)月的治療，A組療效為西藥組有效率71.2%，針灸組有效率為67%，中醫(yī)心理TIP組有效率為69%。而此次的研究中，療效提高至72%，B組提高至80.8%，究其原因，此次研究中使用的TIP技術(shù)，采用了再成長(zhǎng)治療技術(shù)[8]。具體操作是根據(jù)患者提供的提綱式作業(yè)[9]，理清其成長(zhǎng)過(guò)程，制定再成長(zhǎng)信息模塊，患者處于低阻抗?fàn)顟B(tài)時(shí)，治療者用語(yǔ)言將信息模塊導(dǎo)入，引發(fā)患者自我暗示，修復(fù)人格發(fā)展。通過(guò)使用再成長(zhǎng)治療技術(shù)可以達(dá)到調(diào)整情緒（內(nèi)隱情緒）、改變認(rèn)知（內(nèi)隱認(rèn)知）、彌補(bǔ)缺失的作用。

3.2?中醫(yī)心理TIP技術(shù)的使用對(duì)長(zhǎng)期療效的維持具有促進(jìn)作用?誘發(fā)抑郁癥的刺激強(qiáng)度并非都處于高水平，抑郁癥患者由于人格易感性的存在較常人更容易陷入否定自我能力、心境低落、自怨自艾等處境。有許多的研究表明神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)傾性等與抑郁癥有密切的聯(lián)系[10]。還有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者存在高人際依賴性、缺乏獨(dú)立性[11]、更高的完美主義[12]等，而抑郁癥也會(huì)增加個(gè)體的人際依賴。在一項(xiàng)對(duì)10～12歲兒童的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)低自尊、高內(nèi)傾性、情緒不穩(wěn)定的被試易產(chǎn)生抑郁情緒[13]。另有研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)立性低、高神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)的個(gè)體易產(chǎn)生抑郁[14]。

抑郁癥發(fā)病是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，如果僅僅關(guān)注解決當(dāng)前癥狀，不改變由于異常發(fā)展造成的人格易感性，則很難取得長(zhǎng)期療效，這可能是抗抑郁劑療效維持較差的原因，解決這種易感性，使得正氣足則可抵抗七情變化，心神得安，而TIP技術(shù)正是借助于再成長(zhǎng)治療技術(shù)來(lái)糾正抑郁癥的人格易感性，使之獲得康復(fù)。據(jù)研究報(bào)道，CBT能夠有效地改善抑郁癥的臨床癥狀，療效與藥物治療相當(dāng)[15]。然而CBT治療后有20%～50%的患者在1～2年內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥復(fù)發(fā)[16]。

我們的研究顯示，隨訪1年時(shí)，C組復(fù)發(fā)率最高，為32.5%，而A組與B組均低于20%。較關(guān)注當(dāng)前癥狀的CBT技術(shù)比較，TIP中再成長(zhǎng)治療技術(shù)的使用，抑郁人格易感性得到糾正，從而促進(jìn)了長(zhǎng)期療效的鞏固，從這個(gè)角度來(lái)講，TIP技術(shù)優(yōu)于CBT。

綜上所述，再成長(zhǎng)治療技術(shù)的使用提高了TIP技術(shù)治療抑郁癥的療效，而且通過(guò)完善人格，降低患者人格易感性，從而促進(jìn)了長(zhǎng)期療效的維持，體現(xiàn)出了優(yōu)于西方經(jīng)典心理治療方法CBT的方面。

參考文獻(xiàn)

[1]Linnea Sjberg，Bjrn Karlsson，Anna-Rita Atti，et al.Prevalence of Depression：Comparisons of Different Depression Definitions in Population-Based Samples of Older Adults[J].J Affect Disord，2017，221：123-131.

[2]Paul W Andrews，Aadil Bharwani，Kyuwon R Lee，et al.Is Serotonin an Upper or a Downer？The Evolution of the Serotonergic System and Its Role in Depression and the Antidepressant Response[J].Neurosci Biobehav Rev，2015，51：164-188.

[3]姜紅，韓迎.抗抑郁藥物新進(jìn)展[J].中國(guó)藥房，2004，15（5）：308-310.

[4]楊學(xué)志，朱潔瑾，潘建春.常用抗抑郁藥的療效與安全性[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（4）：20-25.

[5]汪衛(wèi)東.低阻抗意念導(dǎo)入療法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：56-58.

[6]林穎娜，汪衛(wèi)東.低阻抗意念導(dǎo)入療法治療抑郁癥的臨床療效觀察[J].國(guó)際中醫(yī)中藥，2011，33（2）：131-133.

[7]呂學(xué)玉，林穎娜，王芳，等.汪衛(wèi)東應(yīng)用TIP技術(shù)治療難治性抑郁癥經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2011，33（3）：277-278.

[8]汪衛(wèi)東.氣功入靜狀態(tài)下的情志干預(yù)技術(shù)[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2009，31（3）：254-255.

[9]洪蘭，呂學(xué)玉，汪衛(wèi)東，等.氣功入靜狀態(tài)下的病因追溯技術(shù)[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2010，32（7）：334-337.

[10]Hirschfeld RM，Klerman GL，Clayton PJ，et al.Assessing personality：effects of the depressive state on trait measurement[J].Am J Psychiatry，1983，140（6）：695-699.

[11]Weissman MM，Prusoff BA，Klerman GL.Personality and the prediction of long-term outcome of depression[J].Am J Psychiatry，1978，135（7）：797-800.

[12]M.W.Enns，B.J.Cox.Personality dimensions and depression[J].Canada Journal of Psychiatry，1997，42：274-282.

[13]杜保國(guó)，李玉楚，杜小對(duì).10-12歲兒童性格與抑郁狀況調(diào)查分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18（3）：241-242.

[14]陽(yáng)德華.大學(xué)生抑郁和人格關(guān)系初探[J].健康心理學(xué)雜志，2004，12（3）：143-146.

[15]Gould RL，Coulson MC，Howard RJ.Cognitive behavioral therapy for depression in older people：a meta-analysis and meta-regression of randomized controlled trials[J].J Am Geriatr Soc，2012，60（10）：1817-1830.

[16]Glasman D，F(xiàn)inlay WM，Brock D.Becoming a self-therapist：using cognitive-behavioural therapy for recurrent depression and/or dysthymia after completing therapy[J].Psychol Psychother，2004，77（3）：335-351.

（2019-02-17收稿?責(zé)任編輯：王明）