張瓊 袁璨璨 冷美玲 席曉宇

中圖分類號 R951 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）05-0711-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.05.28

摘 要 目的：構建適用于我國醫(yī)療服務現狀的臨床藥師與醫(yī)師協作關系模型，為我國相關領域研究提供指導與借鑒。方法：以協作關系相關理論為指導，結合現有藥師與醫(yī)師協作相關理論與實踐，通過文獻歸納形成原始模型，結合專家訪談法進行修正、完善，最終完成整個模型的理論構建。結果：構建出由五個協作水平和三大類協作影響因素構成的我國臨床藥師與醫(yī)師協作關系模型。其中五個協作水平為協作需求萌芽期、協作價值認同期、協作關系磨合期、協作模式強化期和協作關系形成期，三大類協作影響因素為臨床藥師與醫(yī)師的個人特征、從業(yè)環(huán)境特征和交互特征。結論：構建的我國臨床藥師與醫(yī)師協作關系模型可為促進二者協作關系、推動相關研究發(fā)展提供參考和依據。

關鍵詞 臨床藥師與醫(yī)師；協作關系；模型構建；協作水平；影響因素

Construction of Collaborative Relationship Model between Clinical Pharmacists and Physicians in China

ZHANG Qiong，YUAN Cancan，LENG Meiling，XI Xiaoyu（Research Center of National Drug Policy & Ecosystem， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To construct a collaborative relationship model between clinical pharmacists and physicians which is suitable for medical situations in China， and to provide guidance and reference for the relevant research. METHODS： Guided by theories relating to collaborative relationship， combined with the existing collaborative theories and practices of collaboration between pharmacists and physicians， the model was constructed through model synthesis， and was revised and improved on the basis of expert interview. Finally， the theory of the model was constructed. RESULTS： The collaborative relationship model of clinical pharmacists and physicians in China （CPPCR） was built， which was composed of five collaborative levels and three types of collaborative factors. Five collaborative levels included collaborative demand germination period， collaborative value identification period， collaborative relationship bonding period， collaborative mode strengthening period and collaborative relationship establishment period， while three types of collaborative factors included individual characteristics， work environment characteristics and interactive characteristics of clinical pharmacists and physicians. CONCLUSIONS： CPPCR is helpful to provide reference and basis for promoting their collaborative relationship and the development of related research.

KEYWORDS Clinical pharmacists and physicians； Collaborative relationship； Model construction； Collaboration levels； Collaborative factors

近年來，以促進合理用藥為主要目標的藥學服務因其顯著的臨床產出與經濟效益而日益受到重視[1-3]，我國陸續(xù)出臺了臨床藥師培訓試點、臨床藥師制試點以及加強藥事管理轉變藥學服務模式等相關政策以促進藥學服務體系發(fā)展?！夺t(yī)療機構藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）第十七條更明確指出“醫(yī)療機構應當建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作”。臨床藥師與醫(yī)師有著恢復和保持患者健康的共同目標[4]，二者利用專業(yè)知識和技能共同協作為患者、其他醫(yī)療服務人員和公眾提供全面的藥物管理及相關醫(yī)療衛(wèi)生服務，有助于改善治療效果[5]、提升患者依從性[6-7]、促進醫(yī)療費用控制[8]。

臨床藥師與醫(yī)師協作相關領域中，國外學者的研究已經較為成熟，已經形成各類模型描述藥師與醫(yī)師間協作關系的發(fā)展過程及影響因素[9-15]，國內的研究則多是在“協作”概念下研究藥師與醫(yī)師協作帶來的益處或是籠統介紹協作的切入點[1，4，16-17]，并未對“協作”概念本身進行深入的理論剖析，缺乏協作模型等延伸領域的研究。因此，本文在國外諸多協作理論基礎上結合國內實際情況，構建我國臨床藥師與醫(yī)師協作關系模型，探清二者協作關系的建立與發(fā)展歷程，并厘清其中的重要影響因素，旨在為國內相關研究乃至法律法規(guī)和政策制度的出臺提供理論基礎，以促進二者協作關系的建立與發(fā)展。

1 資料與方法

為構建我國臨床藥師與醫(yī)師協作關系模型，本文依據現有國內外藥師與醫(yī)師協作相關理論和模型、相關實證與實踐證據等多種資料，通過文獻歸納形成原始模型，結合專家訪談法進行修正、完善，最終完成了整個模型的理論構建。具體過程如下。

首先，構建原始模型。原始模型共包括協作水平與影響因素兩部分內容。對協作水平部分，以遞進等級進行定性描述，通過對比協作工作關系模型[11]、全科醫(yī)師與社區(qū)藥師協作概念模型[13]和藥師協作實踐理論[9]等，提煉其共性內容，甄別各模型特有元素，形成等級劃分的基礎；并結合我國臨床藥師與醫(yī)師協作的實際情況對各模型的特性部分進行取舍和調整，將其與共性部分融合，確定各協作水平等級內容。對影響因素部分，通過梳理現有理論、模型及實證研究中的影響因素，將之分為個人特征、從業(yè)環(huán)境特征以及交互特征，在此基礎上結合我國醫(yī)療衛(wèi)生體系實際情況選擇每一類別下所應納入的影響因素。

其次，實施專家訪談。建立訪談專家組（訪談專家組成員構成及各類專家遴選標準見表1），向其提供與本項調研相關的詳細資料，采用面對面交流的形式對專家進行半結構化訪談，請他們對原始模型進行評價，并提出修改意見。訪談提綱為：（1）模型結構方面。協作水平等級劃分是否恰當？影響因素的分類是否規(guī)范？（2）模型內容方面?，F實情況下各協作等級如何確定？每一影響因素分類下應涵蓋哪些因素？最后根據訪談結果對原始模型進行修正和完善。

2 結果

在本文構建的我國臨床藥師與醫(yī)師協作關系模型中，協作水平的每一等級代表一種協作狀態(tài)，等級的變化體現了協作水平的變化，其能夠為協作水平的提升提供階段性目標。影響因素指會對協作水平產生影響的具體因素，通常在臨床藥師與醫(yī)師協作關系的建立和發(fā)展過程中發(fā)揮作用。故對影響因素進行分析，可為臨床藥師、醫(yī)師、醫(yī)院各級管理層和政府內的政策制定者等相關主體制定協作水平提升策略提供依據。

2.1 協作水平等級

通過對現有理論和模型中協作水平各階段的合成以及專家意見的修正，本文將我國臨床藥師與醫(yī)師協作水平的變化過程劃分為五個等級，各等級內容定義如下。

2.1.1 協作等級1——協作需求萌芽期 在該等級中，臨床藥師與醫(yī)師間的交流相對較少，除基本工作接觸外幾乎沒有額外的互動；雙方互不了解或了解很少，對進行協作的需求考慮較少；臨床藥師提供的服務主要為審核處方、配藥等基本藥學服務工作，與醫(yī)師的工作相對獨立。

2.1.2 協作等級2——協作價值認同期 在該等級中，臨床藥師開始產生協作意愿，主動付出、努力表現，以便讓醫(yī)師意識到其工作的價值和重要性，爭取獲得醫(yī)師的認可；臨床藥師所做的努力包括定期為醫(yī)師提供有價值的信息（如患者用藥史、用藥依從性）、培養(yǎng)專業(yè)技能以滿足患者和醫(yī)師新的需求以及向醫(yī)師說明臨床藥師所提供服務的益處等；臨床藥師積極性提升并主動增加與醫(yī)師的溝通，但醫(yī)師通常只在對臨床藥師的專業(yè)知識和技能產生需求時才會與之交流；醫(yī)師開始對臨床藥師建立信任，并視之與他人不同；在協作關系中，醫(yī)師仍處于主導地位，因此臨床藥師需要主動配合醫(yī)師完成診療，以在協作中獲得醫(yī)師的認可。

2.1.3 協作等級3——協作關系磨合期 在該等級中，臨床藥師與醫(yī)師進行交流和互動是為了判斷他們之間關系是否和睦、雙方協作期望是否得以滿足、是否可以相互信賴并順利展開協作，因此交互具有一定的風險；醫(yī)師對臨床藥師的能力給予一定的信任，對臨床藥師的預期隨對方表現是否使其滿意而不斷發(fā)生調整；互動仍主要由臨床藥師發(fā)起，同時醫(yī)師開始考慮其應承擔的義務和協作的利益與風險；在與醫(yī)師磨合的過程中，臨床藥師主動拓展協作內容、提高專業(yè)水平并增加與醫(yī)師的聯系。醫(yī)師采納或認同臨床藥師意見的頻次可在一定程度上反映二者的協作程度。

2.1.4 協作等級4——協作模式強化期 在該等級中，臨床藥師與醫(yī)師之間的溝通趨于雙向，溝通頻率和質量較高；醫(yī)師評估臨床藥師提供的服務質量，并據此決定未來是否開展范圍更大、數量更多、附加值更高的工作交互；醫(yī)師對臨床藥師專業(yè)能力的信任增加，雙方逐漸建立相互信任；臨床藥師仍為積極構建協作關系的一方，與醫(yī)師之間形成不同范圍和深度的相互依賴；彼此間發(fā)生的沖突通過恰當的方式能夠得以解決。

2.1.5 協作等級5——協作關系形成期 該等級最大的特點為一致性較高，這包括臨床藥師與醫(yī)師的相互依賴、患者利益為上的共同目標、雙方為交流所做努力和相關權力的平等性、對協作關系的共同維護以及醫(yī)師群體與臨床藥師群體在組織上的整合。

2.2 協作影響因素

整理專家訪談錄音及筆記得出調研專家對每個因素的認可程度見圖1。

圖1在一定程度上反映了各個影響因素在臨床藥師與醫(yī)師協作關系中的重要性。協作的影響因素包括三大類：臨床藥師與醫(yī)師的個人特征、從業(yè)環(huán)境特征和交互特征。各類影響因素構成如下。

2.2.1 個人特征 個人特征刻畫的是協作主體的個人基本情況和專業(yè)背景，影響著協作者是否愿意接受由協作帶來的改變和風險，包括年齡、教育、性格、以往跨職業(yè)經驗和從事專業(yè)。

①年齡方面，通常年齡較大的臨床藥師或醫(yī)師不太愿意與其他醫(yī)療專業(yè)人員協作，而年輕者更容易接受“協作”這一新的工作模式[11]。

②教育因素包括協作者的學歷層次和跨職業(yè)教育背景：高層次的學歷通常表明該個體在專業(yè)知識和能力掌握方面較優(yōu)秀，有利于與其他醫(yī)療專業(yè)人員展開較高水平的協作[18]；而擁有跨專業(yè)教育背景的從業(yè)者與其他醫(yī)療專業(yè)人員協作的可能性更大[11]。

③性格主要指協作者的外向性程度，外向性越高，與醫(yī)師展開協作的幾率就越大，性格除了影響協作關系建立外，在協作過程中還將通過影響溝通成效和沖突的解決程度再次對協作產生影響[19]。

④以往跨職業(yè)經驗是指臨床藥師（或醫(yī)師）是否曾參與跨學科團隊，或者與醫(yī)師（或臨床藥師）有過共事經歷或其他的工作接觸。該因素通常與雙方的熟悉程度相聯系，跨職業(yè)經驗有利于增加臨床藥師與醫(yī)師對彼此職業(yè)的了解，促使雙方對未來的協作持更開放的態(tài)度[11，14-15]。

⑤從事專業(yè)指協作者所屬臨床專業(yè)，專業(yè)不同，意味著所對應的藥物治療領域復雜性不一。一般專業(yè)領域越復雜，對臨床藥師與醫(yī)師協作開展藥物治療的需求就越大，協作關系也更容易建立。

2.2.2 從業(yè)環(huán)境特征 從業(yè)環(huán)境特征主要指臨床藥師與醫(yī)師的執(zhí)業(yè)場所特點及其工作性質，包括機構管理、臨近性、資源條件、文化氛圍、工作滿意度和工資報酬。

①機構管理涵蓋了協作者所在醫(yī)療機構的組織結構設立、制度制訂和管理支持。組織結構設立是指協作雙方的管理部門之間的聯系；在不同的組織結構下，協作關系產生的機會可能有所不同，臨床藥師與醫(yī)師雙方管理部門的協調程度會影響協作關系的建立與發(fā)展。制度制訂是指醫(yī)院規(guī)章條例中關于醫(yī)師、臨床藥師工作職責的規(guī)定，尤其是對醫(yī)療責任承擔等問題的說明；清晰界定治療團隊中各成員的工作內容和范圍，可避免發(fā)生沖突并明確關系邊界，有利于協作的順利進行。管理支持是指管理者在結構化團隊、成員功能評估和各職業(yè)領域保護等方面的設計和考慮，這些方面在一定程度上可影響協作活動的開展。

②臨近性指臨床藥師與醫(yī)師在地理位置、組織機構和職務社交方面的靠近程度，如在同一幢建筑內工作、同屬一個管理團體、參加同一商業(yè)或社交聚會，主要通過可及性來影響他們之間的接觸機會和相互了解程度，進而影響協作水平。

③資源條件指人員、經費、設施等支持協作開展所需的資源配置情況。人員配備充足是協作開展的基礎，而血藥濃度監(jiān)測儀、質譜儀、酶標儀等硬件設施，合理用藥監(jiān)測系統、藥物信息咨詢系統等軟件設施以及充足的經費投入是臨床藥學發(fā)展的重要條件[20]，也是臨床藥師與醫(yī)師協作的有利條件?？偠灾?，資源的具備或充足與否影響協作的便利程度和效率，更高的便利性能夠提高臨床藥師與醫(yī)師協作的傾向。

④文化氛圍指在同一工作場所內人們共有的規(guī)范、價值觀、信念和期望，可分為團隊滿意度導向、人員安全導向和任務安全導向等不同類型[21]，影響臨床藥師與醫(yī)師協作主觀意愿的產生。

⑤工作滿意度的形成與協作雙方的工作環(huán)境有很大關系，由工作時間、任務量、工作形式等所致的過大的工作壓力會對協作活動的開展形成阻礙[22]。較低的工作滿意度將導致協作意愿弱、協作忠誠度低，使得協作水平也不高。

⑥工資報酬是指由于參與協作所獲得的額外報酬或更高的工資水平，可視為一項對協作的激勵措施[14-15，23]。

2.2.3 交互特征 交互特征指協作雙方發(fā)生交集所具有的特點或傾向，包括對方的態(tài)度、認知、看法以及社會互動，這其中涉及到信息交流、相互認可和責任劃分。該類因素包括協作的興趣、信任、職業(yè)尊重、角色和職能定位、影響對方的能力、公平性和協作產出預期。

①協作的興趣決定協作關系建立的可能性，受個人協作意愿、潛在協作對象對自己的吸引力和對潛在協作對象的熟悉程度以及雙方是否有共同的目標、可及性等因素的影響。

②信任是指一方對另一方（尤指醫(yī)師對臨床藥師）的工作勝任力、道德和責任心的信任，當醫(yī)師認為臨床藥師的專業(yè)能力足以為其提供藥學領域的幫助時，協作關系可進一步發(fā)展；臨床藥師是否為患者利益著想也成為醫(yī)師考慮是否信任臨床藥師的依據之一。

③職業(yè)尊重指對協作對象專業(yè)能力的信心及其職業(yè)地位的認知，部分與臨床藥師協作水平較低的醫(yī)師表現出對臨床藥師的專業(yè)水平或經驗的擔憂，對他們的職業(yè)素養(yǎng)持懷疑態(tài)度[13]。若醫(yī)師將臨床藥師視為一般的藥品保障供應者，這將對他們的協作產生消極影響。

④角色和職能定位指臨床藥師與醫(yī)師對各自職能分工的觀念，既包括醫(yī)師對臨床藥師在診療過程中所扮演角色和臨床藥師職能邊界的態(tài)度，也包括臨床藥師對自身職能范圍的自我定位和責任承擔意識[13]。在角色和職能定位中，醫(yī)師可能會表現出“領域性”，在協作中具體表現為二者的工作隔閡，這不利于臨床藥師職能的發(fā)揮，進而影響協作水平；當臨床藥師對自身能力信心不足、自我功能定位較低且不愿過多承擔患者診療責任時，其與醫(yī)師的協作活動范圍受限，協作水平難以提升。

⑤影響對方的能力指協作者給予配合、令對方采納建議的能力[11]。醫(yī)師由于被法律賦予了絕對的處方權，且我國長期以來形成了以醫(yī)師為主導的診療模式，使得醫(yī)師的影響力更大；但臨床藥師也可通過發(fā)揮專業(yè)才能來獲得與醫(yī)師專業(yè)互補乃至平衡的影響力?？傮w而言，醫(yī)師過于“專制”而臨床藥師影響力較小的局面不利于二者協作水平的提高。

⑥公平性指臨床藥師與醫(yī)師在交互中所付出代價和獲得收益的相對公平。臨床藥師為促進溝通、增進協作關系和獲得醫(yī)師認可通常需要付出額外努力[11]，這是協作關系建立之前公平性缺乏的體現，若臨床藥師單方面的主動和付出得不到醫(yī)師的同等反饋將導致協作關系難以維系。相反，公平性良好的互動更益于協作關系建立、發(fā)展。

⑦協作產出預期指臨床藥師或醫(yī)師對協作關系所產生效益的信心和預估，認為協作將有利于患者治療的臨床藥師或醫(yī)師更愿意與對方協作[11]。此外在協作過程中，醫(yī)師或臨床藥師對另一方所提供服務質量的預期是否得到滿足會影響協作關系的發(fā)展。

綜上所得，我國臨床藥師與醫(yī)師協作關系模型如圖2所示。

3 討論

3.1 模型構建

本文在現有藥師與醫(yī)師協作相關研究基礎上，采用文獻歸納和專家訪談法得到我國臨床藥師與醫(yī)師協作關系模型。綜合各個協作模型，從模型的構建方式來看，主要分為理論推導、理論與實踐調查相結合兩類，通過前種方法構建的模型普適性和科學性較強，但往往需要實證檢驗后加以應用[11]；后者構建的模型雖然在特定情境下有效性、針對性強，但難以直接應用于其他情境[14-15]。在理論探討和在實踐應用層面，國外關于藥師與醫(yī)師協作的研究較為豐富和成熟，而國內研究多集中在藥師與醫(yī)師協作診療的個人或醫(yī)院內部經驗分享和案例研究，對二者協作關系的系統性理論分析與實證研究都較為缺乏。本文簡要梳理藥師與醫(yī)師協作內涵及相關理論模型的研究，擬合各模型共性特點，經過理論推導與合成并結合我國醫(yī)療環(huán)境初步形成我國臨床藥師與醫(yī)師協作關系模型的框架，對于我國相關領域的研究有一定意義。

3.2 模型內容

我國臨床藥師與醫(yī)師協作關系模型的內容特點之一在于貼合我國國情，是首個針對當下國內臨床藥師與醫(yī)師間關系的系統性研究。在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進程中，醫(yī)院藥學服務模式正從傳統“藥品保障型”轉向以患者為中心的“臨床藥學服務技術型”[24]，且國內已設置了臨床藥師培訓基地、建立了在職崗位培訓工作模式和試點臨床藥師人才培養(yǎng)等途徑以提升臨床藥師專業(yè)素養(yǎng)[25]。但在傳統觀念影響下，醫(yī)師在醫(yī)療體系中總是占據主導地位，在臨床治療團隊中具有更多話語權和決策權。因此，綜合考慮我國醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境和文化背景等國情，筆者將模型設計成“臨床藥師在協作關系建立過程中為主動積極的一方”，旨在發(fā)揮臨床藥師自身角色作用，使之獲取醫(yī)師認可，推動二者協作關系的建立與發(fā)展。

盡管國外相關研究是我國臨床藥師與醫(yī)師協作關系模型的重要理論依據，本文仍在協作關系發(fā)展和影響因素分類的研究上具有不同觀點。不同于Mcdonough RP等[11]構建的協作工作關系模型，Mcdonough RP等認為從階段1到階段4，協作等級之間存在一種雙向變動的關系，本文模型中的協作關系發(fā)展是單向逐級遞進的動態(tài)過程，重在研究臨床藥師與醫(yī)師協作關系從初步建立到磨合、強化直至穩(wěn)固的過程，以找尋其協作關系發(fā)展的上升路徑。我國臨床藥師與醫(yī)師協作關系模型根據作用機制對影響因素進行歸類劃分，比如雖然在協作態(tài)度模型中，Van C等[14-15]根據主成分分析（Principal component analysis）結果將藥師與醫(yī)師培訓期間的跨職業(yè)交流判定為環(huán)境類決定因素，但筆者認為跨職業(yè)經驗屬于協作主體個人經歷的一部分，會影響個人對協作的主觀接受度，因此將其歸納為個人特征。

筆者構建的我國臨床藥師與醫(yī)師協作關系模型描述了二者協作關系從無到有并逐步深化的發(fā)展過程，并給出在這一過程中可能會對協作關系發(fā)展產生影響的各類因素，為臨床藥師或其他主體試圖與其他醫(yī)療服務人員建立協作關系和提升協作水平提供一定參考，也為其他學者研究藥師與醫(yī)師協作奠定理論基礎。但由于缺乏實證研究，模型適用性和有效性仍有待驗證，因此未來還需開展更多、更進一步的研究，檢驗模型中協作等級劃分的正確性與合理性以及影響因素歸納的科學性，并對其進行改進和完善。

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（收稿日期：2018-11-17 修回日期：2019-01-02）

（編輯：劉明偉）